El lenguaje de la polipatología

última modificación: 26/04/2013 11:50

Este es un documento vivo (más información) titulado "El lenguaje de la Polipatología" y desarrollado en el espacio del equipo Web de trabajo colaborativo en el lenguaje de la polipatología.

Se ha incluido como capítulo 2 en el libro sobre polipatología (índice y PDF del libro PDF del capítulo en inglés, PDF del capítulo en español).

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Viñeta: ¿Cómo podría ser?

Paula, una estudiante de medicina de 23 años, está entrevistando y examinando al Sr. Gupta, quien tiene una larga historia de diabetes, artritis y enfermedad de Parkinson. Como es normal ahora, se asegura de que las diez cámaras que hay en el consultorio graben cada una de sus acciones, así como la conversación con el Sr. Gupta. Aún le resulta difícil de creer que su abuelo tuviera que utilizar lápiz y papel para tomar nota de la historia médica de un paciente, o que su padre (médico también, parece que es cosa de familia) tuviese que escribir sus impresiones con la ayuda de un teclado y un ratón en lo que entonces se llamaba un ordenador.

Está muy agradecida al esfuerzo global sin precedentes que se llevó a cabo en la segunda década del siglo XXI para desarrollar una taxonomía que ahora permite que cualquier sistema de información sanitaria grabe, codifique y clasifique todas su actividades clínicas y de investigación, y haga un informe de sus resultados, automáticamente, sin tener que realizar ningún esfuerzo adicional por su parte. También está encantada de saber que ella no es parte de una minoría privilegiada: cualquier profesional de la salud, investigador, legislador, gestor, patrocinador y cualquier persona interesada en las enfermedades crónicas múltiples utiliza esa taxonomía, que se encuentra disponible en cualquier lugar del mundo, de forma gratuita, en más de cien idiomas y a través de múltiples formatos, plataformas tecnológicas y medios de comunicación. Igualmente, está orgullosa del hecho de que, de acuerdo con el carácter abierto que inspiró su creación, ella o cualquier otra persona puede modificar la taxonomía, desde cualquier lugar del planeta, en cualquier momento. Sabe que sus sugerencias serán estudiadas a fondo por las personas elegidas para garantizar que la taxonomía refleje las necesidades de sus usuarios y contribuya a un sistema sanitario sostenible y centrado en las personas.

 

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Resumen

  • No existe una terminología aceptada o aceptable para identificar, caracterizar describir, codificar y clasificar lo que les ocurre a las personas que viven con múltiples enfermedades crónicas.
  • Una terminología de ese tipo podría tener un papel decisivo en los esfuerzos que intentan transformar la gestión y en la investigación en esos casos complejos.
  • Los recursos existentes para codificar y clasificar se podrían complementar para captar la naturaleza llena de matices de las enfermedades crónicas múltiples.
  • Comorbilidad es un término que aparece en la mayoría de terminologías, pero aparece para referirse, principalmente, a múltiples enfermedades relacionadas con una enfermedad principal, o que son secundarias respecto a esa enfermedad.
  • Otros términos más nuevos, como pluripatologíapolipatología pueden resultar más adecuados, ya que tienden a centrarse más en casos en los que no existe una enfermedad primaria o dominante.  
  • Cualquier terminología o taxonomía debe tener en cuenta términos de gran relevancia para las enfermedades crónicas múltiples, como fragilidad, discapacidad y complejidad.
  • Internet y, especialmente, los potentes recursos que ofrece la web 2.0, como OPIMEC, podrían fomentar esfuerzos globales de cooperación que podrían acelerar el desarrollo de una taxonomía sólida y ampliamente aceptada para las enfermedades crónicas múltiples.
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¿Por qué es importante este tema?

Sin unas herramientas válidas, fáciles de usar y ampliamente aceptadas para captar y comunicar lo que les ocurre a las personas que viven con múltiples enfermedades crónicas, a los legisladores, médicos, investigadores, gestores, pacientes, cuidadores y otros grupos interesados les resultaría muy difícil continuar con los esfuerzos sin precedentes que se necesitan para permitir que el sistema sanitario satisfaga las necesidades de esta población tan desatendida.

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¿Qué sabemos?

La terminología que se ha utilizado tradicionalmente en relación con pacientes que sufren enfermedades crónicas suele ser un reflejo de los compartimentos estancos en que se estructura el sistema sanitario, que se centra en las necesidades de enfermedades u órganos individuales.

El escaso trabajo que se ha realizado en relación con las enfermedades crónicas múltiples se ha centrado principalmente en la comorbilidad, entendida, sobre todo, en términos de una enfermedad primaria y los trastornos asociados con ella (véase más abajo). También se usan con frecuencia otros términos, más relacionados con los servicios sanitarios o con el estado general de salud, como “viajeros habituales”s (del inglés, frequent Flyers, que se refiere a pacientes que visitan centros de atencion frecuentemente), hiperfrecuentadores, polimedicados, fragilidad y discapacidad. Sin embargo, hay una falta de estandarización en cuanto a la terminología empleada, tanto por médicos como por investigadores, en este campo. Falta un tesauro de enfermedades polipatológicas, una taxonomía no ambigua con definiciones de los términos válidas, fáciles de entender y ampliamente aceptadas, y un marco claro diseñado para fomentar el estudio de las relaciones existentes entre ellos.

La lista de encabezamientos de materias de medicina (MeSH, en siglas en inglés) de la Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos es la que ofrece la cobertura más amplia de conceptos relacionados con la salud; sin embargo, carece de muchos términos relacionados con los aspectos a los que se enfrentan los pacientes que viven con múltiples enfermedades crónicas. La Clasificación Internacional de Enfermedades (conocida como ICD, International Classification of Diseases) de la Organización Mundial de la Salud (OMS) goza de amplia aceptación en muchos sistemas sanitarios de todo el mundo, pero es poco más que una lista ordenada unidimensional de términos que describen conceptos médicos, con poca relevancia en cuanto a los pacientes con enfermedades crónicas complejas. Incluso SNOMED CT (siglas en inglés para Nomenclatura Sistematizada de Términos en Medicina Clínica), el vocabulario clínico más exhaustivo disponible en cualquier idioma, carece de términos específicos que permitan hacer una descripción clara y reproducible de los trastornos, las intervenciones y los resultados obtenidos en cualquier caso en el que coexistan dos o más enfermedades crónicas  (1). El único intento significativo que se ha hecho para clasificar las intervenciones de gestión de la enfermedad a través de una taxonomía exhaustiva se propuso en 2006, en relación con las enfermedades cardiovasculares (véase el apartado “La importancia de una taxonomía común para intervenciones relacionadas con las enfermedades crónicas”) (2).

A continuación exponemos una breve descripción de los términos de uso más habitual:

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Comorbilidad

En 1990, la Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos introdujo el término MeSH comorbilidad, y lo definió como la presencia de enfermedades coexistentes, o enfermedades que tienen un efecto acumulativo, a partir de un diagnóstico inicial o en referencia a una enfermedad primaria que es el objeto de estudio. Este enfoque, que pone énfasis en la existencia de una enfermedad primaria o principal y una constelación de enfermedades asociadas (que solo en ocasiones son secundarias respecto a la primaria) convierte la comorbilidad en un concepto vertical. Debido a su verticalidad, los pacientes pueden etiquetarse de forma diferente dependiendo del punto de vista del médico. Por ejemplo, a una paciente con diabetes avanzada que presenta insuficiencia cardiaca congestiva, neuropatía periférica y nefropatía incipiente se le podrían asignar diferentes enfermedades primarias dependiendo de si su caso lo lleva un endocrino, un cardiólogo, un neurólogo o un nefrólogo.

Médicos con una larga experiencia, que dedican la mayor parte de su tiempo a la gestión de pacientes con enfermedades múltiples indican que la comorbilidad se debe clasificar en tres grupos, en función de la relación existente entre la enfermedad índice y el resto de enfermedades que la acompañan (Bob Bernstein, comunicación personal):

  • Aleatoria: Se trata en enfermedades que se manifiestan conjuntamente con una frecuencia que no es diferente de la que se da en esas enfermedades por separado en la población. Un ejemplo de este tipo es la coexistencia de verrugas en las manos y artrosis.
  • Consecuencial: Este es el tipo habitual de comorbilidad que se incluye en la mayoría de sistemas de clasificación, y se refiere a enfermedades que son fisiopatológicamente parte de un mismo proceso, como la diabetes y la hipertensión, que se manifiestan conjuntamente con una frecuencia mucho mayor que la que podría deberse simplemente al azar. Estas comorbilidades, aunque resultan interesantes, son predecibles. 
  • Comorbilidad por agrupación: Esto es lo que ocurre cuando se da una agrupación no aleatoria de problemas de salud sin una causa patofisiológica subyacente clara, como sucede en el caso de la obesidad y el cáncer, por ejemplo. Este tipo de comorbilidad ofrece la posibilidad de descubrir cosas nuevas, ya sea nuevas maneras de entender ciertos aspectos de la fisiopatología, o bien una nueva apreciación de la naturaleza de la complejidad. Este término podría considerarse equivalente a polipatología, tal como se describe más abajo. 

Los términos que se traducirían como multimorbilidad, polipatología o pluripatología se consideran a menudo intercambiables con comorbilidad en alemán, francés y español (3-12). Sin embargo, polipatología puede ofrecer algunas ventajas por derecho propio, como un término diferenciado de los anteriores.

 

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Polipatología (o poli-patología)

Polipatología (también descrito como pluripatología) se utiliza habitualmente en España como un concepto complementario (no antagónico) del de comorbilidad. Este concepto ha aparecido a raíz de la necesidad de referirse de forma más holística al grupo de personas que viven con dos o más enfermedades crónicas sintomáticas. En este tipo de pacientes resulta difícil establecer una enfermedad predominante, ya que todas las que coexisten son similares en cuanto a su potencial para desestabilizar a la persona, a la vez que generan importantes retos en cuanto a su gestión. En consecuencia, es un concepto más transversal que se centra en el paciente en conjunto, y no en una enfermedad o en el profesional que atiende al paciente.

En 2002 se propuso en Andalucía una serie de criterios para la polipatología y, desde entonces, esos han sido los criterios que han adoptado varias autoridades sanitarias regionales (13),  abarcando una población de más de ocho millones de personas. Su valor pronóstico se ha validado por medio de cohortes prospectivas (14) de personas con polipatología en entornos hospitalarios.

De acuerdo con estos criterios, los pacientes se definen como pluripatológicos o polipatológicos cuando tienen enfermedades crónicas que pertenecen a DOS o MÁS de las ocho categorías recogidas en la Tabla 1.

 Tabla 1: Criterios definitorios de paciente pluripatológico (el paciente debe presentar enfermedades crónicas definidas en DOS ó MÁS de las siguientes categorías

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1
Ligera limitación de la actividad física. La actividad física habitual le produce disnea, angina, cansancio o palpitaciones.

 2 Índice albumina/Creatinina > 300 mg/g,  microalbuminuria  > 3mg/dl en muestra de orina o  Albumina > 300 mg/dia en orina de 24 horas o > 200 microg/min

  3 Incapacidad de mantener el paso de otra persona de la misma edad, caminando en llano, debido a la dificultad respiratoria o tener que para a descansar al andar en llano al propio paso.

 4 Definida por la presencia de datos clínicos, analíticos, ecográficos o endoscópico.

4 Definida a partir de datos clínicos, analíticos, ecográficos y endoscópicos.

 

El concepto de polipatología engloba un amplio espectro clínico que abarca desde pacientes que, a consecuencia de su enfermedad, están sujetos a un alto riesgo de discapacidad, hasta pacientes que padecen varias enfermedades crónicas con síntomas continuados y frecuentes exacerbaciones que generan una demanda de atención que, en muchos casos, no encaja en los servicios tradicionales dentro del sistema sanitario.

En consecuencia, el grupo de pacientes polipatológicos no se define únicamente por la presencia de dos o más enfermedades, sino  más bien por una susceptibilidad y una discapacidad clínicas especiales que conllevan una demanda frecuente de atención médica a diferentes niveles que es difícil de planificar y coordinar, debido a las exacerbaciones y la aparición de enfermedades posteriores que sitúan al paciente en una trayectoria de deterioro físico y emocional progresivo, con la pérdida gradual de autonomía y de capacidad funcional. Estos pacientes forman un grupo que tiene una especial predisposición a sufrir los efectos perjudiciales de la fragmentación y la superespecialización de los sistemas sanitarios tradicionales. Por lo tanto, podemos considerarlos centinelas o indicadores del estado de salud general del sistema sanitario, así como de su coherencia interna entre los distintos niveles.

Entonces, la polipatología, como un nuevo síndrome, puede definir a una población de pacientes con alta prevalencia en la sociedad y que presenta una complejidad clínica considerable, una vulnerabilidad, discapacidad y consumo de recursos significativos, así como una alta tasa de mortalidad a nivel tanto de atención primaria como hospitalaria, lo que pone de manifiesto la necesidad de integrar y coordinar la atención sanitaria a diferentes niveles.

De acuerdo con su Programa de Calidad y Eficacia, la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía, en España, diseñó un proceso organizativo para optimizar la atención a las polipatologías siguiendo estrategias de gestión total de la calidad (capítulo 6). Este proceso, que desarrolló un equipo de especialistas en medicina interna, médicos de familia y enfermeras, se centra en los roles, los flujos y las mejores prácticas clínicas, todos ellos factores apoyados por un sistema de información integrado, con el objetivo fundamental de conseguir una atención médica continuada (15-16 ).

Recientemente, se estimó que la incidencia de polipatologías en las salas de medicina interna de un hospital de nivel terciario correspondía al 39% de ingresos cada mes (17). Además, este estudio mostró prospectivamente que los criterios mencionados anteriormente servían para identificar correctamente a los pacientes con discapacidad y una complejidad clínica significativa (el 35% cumplía tres o más criterios y tenía una necesidad mayor de atención médica urgente y de ingresos en el hospital), alta mortalidad (19% durante el ingreso índice) y discapacidad progresiva (deficiencia significativa y deterioro funcional durante el proceso de asistencia).

La importancia de contar con definiciones y  procesos estandarizados para la gestión de los pacientes polipatológicos empieza a reflejarse en publicaciones acerca de la comorbilidad a nivel nacional, cuando se hace referencia tanto a pacientes de hospital (17-21) como a la población general (22-24).

Recientemente se ha demostrado que las tasas de mortalidad entre pacientes polipatológicos hospitalizados son significativamente superiores durante la hospitalización que en pacientes que no están hospitalizados, independientemente de la causa de la hospitalización. Los factores relacionados independientemente con un pronóstico de vida más corto eran edad más avanzada y un peor estado funcional.

Además, en este tipo de pacientes, el deterioro suele ser mayor mientras permanecen en el hospital que en el caso de pacientes no polipatológicos. La figura 1 muestra los resultados de un estudio comparativo reciente acerca del deterioro funcional cuando existe polipatología y en pacientes generales durante una hospitalización convencional (24).

Figura 1. Deterioro funcional basal (medido de acuerdo con la escala de Barthel) en el ingreso y el alta de cohortes de pacientes generales y pluripatológicos

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 Enfermedad crónica compleja

Empleado en instituciones especializadas en enfermedades crónicas múltiples, como Bridgepoint Health, en Canadá, este es otro de los términos que ha aparecido en relación con las personas que viven con dos o más enfermedades crónicas [http://www.lifechanges.ca/complex_chroni...]. Sin embargo, la principal limitación de este término es que la pluripatología es solo un aspecto de la complejidad en estos casos. Las personas que viven con polipatologías pueden ser complejas o no, dependiendo de otros muchos factores relacionados. De hecho, la polipatología puede no ser una condición necesaria ni suficiente. Algunos pacientes pueden ser complejos con una sola enfermedad “clásica”, mientras que gestionar a otros que padezcan varias enfermedades puede ser fácil con unos cuantos recursos. Por ejemplo, una persona que viva en la calle y que solo tenga esquizofrenia es compleja, mientras que una persona estable y bien controlada con diabetes que esté además en tratamiento por hipertensión e hiperlipidemia no lo es.

En consecuencia, en pacientes complejos la carga de la enfermedad no solo depende de los problemas de salud, sino también de circunstancias sociales, culturales y medioambientales y de su estilo de vida. No se puede negar que estas circunstancias exacerbarán o aliviarán con frecuencia la carga de la enfermedad, y pueden explicar las consecuencias diferentes que situaciones clínicas idénticas tienen para distintas personas (25).

Morbilidad confluente

Se pueden asignar etiquetas diagnósticas a múltiples enfermedades coexistentes que se contabilizan y se agrupan fácilmente, a efectos epidemiológicos o para la creación de unas directrices para el ejercicio de la medicina. Sin embargo, a medida que aumenta el número de enfermedades en una persona, disminuye el valor clínico de este enfoque. Un número creciente de enfermedades va a menudo acompañado por un número creciente de medicamentos. En algún momento la confluencia de los efectos de las enfermedades y de los medicamentos prescritos es tan compleja que impide cualquier esfuerzo claro de atribuir signos o síntomas a una causa específica (26). En estos casos, el término morbilidad confluente podría permitir a los médicos y pacientes centrarse en aliviar los síntomas, en lugar de perder el tiempo en inútiles ejercicios de diagnóstico.

  

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Herramientas de valoración

Un estudio sistemático de los métodos para medir la comorbilidad indicó que uno de ellos era simplemente un recuento de enfermedades y que otros doce eran índices  (27). A continuación, veremos los que se consideraron válidos y fiables:

El índice de Charlson

Este es el instrumento más empleado para la valoración pronóstica en pacientes con comorbilidad. Inicialmente, se publicó en 1987 y se modificó posteriormente en 1994. La creación del índice de Charlson (28) se basó en un principio en un estudio prospectivo de 559 pacientes que correlacionaba mortalidad a un año con comorbilidad  (Tabla 2). Dependiendo de la causa de mortalidad, se daba una puntuación a cada enfermedad crónica presente y, al sumar las puntuaciones, el resultado era un índice que tenía una correlación con la mortalidad.

El éxito del índice de Charlson se debe en gran medida a la modificación introducida por  Deyo (29), quien lo adaptó a los códigos de diagnóstico almacenados en bases de datos administrativas con información acerca de más de 27.000 pacientes que se habían sometido a intervenciones de columna lumbar en 1985. La adaptación de Deyo del índice de Charlson se ha convertido en el índice de comorbilidad más utilizado. Es importante destacar que el estudio se basaba en una cohorte de hospital y en la mortalidad a un año. La mortalidad para cada cuartil de pacientes del estudio fue la siguiente: puntuación 0: 12%, puntuación 1-2: 26%, puntuación 3-4: 52% y puntuación 5: 85%.

Posteriormente el índice se ha validado en diferentes zonas geográficas y en diferentes grupos de pacientes con patologías concretas, y también se ha correlacionado con muchas variables como la calidad de vida relacionada con la salud, los reingresos y los costes sanitarios, entre otros.

Tabla 2. Índice de Charlson modificado

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La escala CIRS (Cumulative Illness Rating Scale, Escala de valoración acumulativa de enfermedades)

Esta herramienta ha sido validada en diferentes regiones del mundo y en poblaciones de pacientes muy diversas (30). La ventaja principal que ofrece es que su escala de puntuación define en qué medida están afectados órganos y sistemas, sin referirse a enfermedades concretas (Tabla 3). Sin embargo, a pesar de su validez y fiabilidad, hay pocas referencias de su utilización en los estudios de investigación.

Tabla 3: Escala de valoración acumulativa de enfermedades (CIRS)

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El ICED (Index of Coexisting Disease, Índice de enfermedades coexistentes)

Este índice se desarrolló (31) como una herramienta para valorar el pronóstico de los supervivientes de cáncer. Posteriormente, se ha validado para otras poblaciones de pacientes con diferentes comorbilidades. La principal ventaja de esta herramienta de pronóstico es que combina dos dimensiones: la gravedad de la enfermedad y el nivel de discapacidad o compromiso funcional tal como lo haya experimentado el paciente.

La primera dimensión (GEI o gravedad de la enfermedad individual) engloba un total de 19 posibles comorbilidades, cada una de las cuales se puntúa sobre una escala que va de 0 (ausencia de la enfermedad en cuestión) a 3 (enfermedad grave).

La segunda dimensión valora el impacto de comorbilidades en estado físico del paciente (DFI o deterioro físico individual). Evalúa once funciones físicas, dándoles una puntuación de 0 (función normal) a 2 (discapacidad grave, dependencia para realizar una función física concreta).  

Esta herramienta se utiliza poco, probablemente porque es complicado aplicarla en entornos clínicos con mucho trabajo.

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El índice de Kaplan ó de Kaplan-Feinstein

Este índice se desarrolló para facilitar la valoración del pronóstico de pacientes con diabetes en relación con su comorbilidad (32). Posteriormente, se ha intentado exportar este instrumento a otras poblaciones de pacientes, pero los resultados han mostrado muchas divergencias y, por lo tanto, ahora se recomienda utilizarlo solo para la investigación relacionada con la población diabética (Tabla 4).

Tabla 4: Índice de comorbilidad de Kaplan-Feinstein

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Otros instrumentos pronósticos 

Se ha producido una oleada de actividad desde el inicio de este nuevo siglo, con el desarrollo y la validación de nuevas herramientas a fin de  predecir la mortalidad entre los pacientes pluripatológicos mayores de setenta años, principalmente después de recibir el alta hospitalaria (33-36). La Sociedad Española de Medicina Interna apoya también un proyecto multicentro, conocido como PROFUND, que tiene el objetivo de desarrollar una nueva herramienta para la valoración del pronóstico de los pacientes polipatológicos (37).

También se han diseñado otras herramientas para permitir a los pacientes elaborar ellos mismos informes sobre las enfermedades crónicas múltiples (38-40). La utilidad clínica de estos instrumentos aún no está clara.    

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¿Qué hay que saber?

Las siguientes preguntas tienen el fin de englobar algunas de las lagunas de conocimiento más importantes en relación con el lenguaje de la polipatología:

  • ¿Es posible desarrollar una herramienta válida, fácil de usar, que goce de amplia aceptación y centrada en los pacientes que pueda ofrecer una valoración holística de la experiencia de las personas que viven con múltiples enfermedades crónicas? Sería ideal que una herramienta de este tipo (o kit de herramientas) integrara aspectos relacionados con la carga sintomática, el estatus funcional, las necesidades de apoyo psicosocial y la autoevaluación de la salud. También debería adaptarse a los cambios a lo largo del tiempo y resultar útil tanto para médicos (especialmente en entornos clínicos de mucho trabajo), como para investigadores, legisladores, gestores y pacientes.
  • ¿Es factible crear un lenguaje común para la polipatología que tenga una aceptación global, una taxonomía? Una iniciativa de este tipo tendría un valor incalculable a la hora de facilitar la codificación y la evaluación de las actividades clínicas, y en la valoración de intervenciones y políticas más allá de las fronteras institucionales y geográficas.
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¿Qué estrategias innovadoras podrían acortar las distancias?

El desarrollo y la validación de herramientas útiles y ampliamente aceptadas para identificar, valorar y dirigir la gestión y el estudio de las polipatologías sólo será posible gracias a la colaboración global significativa entre las instituciones académicas, políticas, corporativas y comunitarias más importantes. La plataforma OPIMEC se ha dotado de potentes recursos para que esto sea posible. Incluye un espacio de trabajo dedicado exclusivamente a la creación conjunta de términos relacionados con la polipatología, que se ha rellenado con el contenido extraído de lo que puede que sea aún la única taxonomía diseñada teniendo en mente temas de gestión (41). El espacio también incluye recursos relacionados con los medios sociales que permiten que cualquier persona, desde cualquier lugar del mundo, pueda colaborar y aunar esfuerzos con otras personas con ideas afines, de forma gratuita (42). Ahora, el desafío es utilizar estos recursos con el entusiasmo y el compromiso necesarios para hacer frente al reto.

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Contribuyentes

Manuel Ollero, Máximo Bernabeu y Manuel Rincón escribieron el primer borrador de este capítulo en español.

Alejandro Jadad aprobó el primer borrador antes de hacerlo público online a través de la plataforma OPIMEC. Este borrador recibió importantes colaboraciones de Ross Upshur y Bob Berstein (en inglés). Francisco Martos incorporó estas aportaciones a la versión revisada del capítulo, que fue editado en profundidad y aprobado por Alejandro Jadad.

Los principales colaboradores son los responsables del contenido, que no representa necesariamente el punto de vista de la Junta de Andalucía o de cualquier otra institución que haya participado en este esfuerzo conjunto.

Reconocimientos

Antonia Herraiz Mallebrera, José Murcia Zaragoza, Isabel Fernández y Barbara Paterson hicieron comentarios al capítulo (en español) acerca del capítulo que no supusieron cambios en cuanto al contenido.

Cómo citar este capítulo:

Ollero, M.*, Bernabeu, M.*, Rincón, M.*, Upshur, R., Berstein, B. [*Colaboradores principales] EThe language of polypathology. En: Jadad AR, Cabrera A, Martos F, Smith R, Lyons RF. When people live with multiple chronic diseases: a collaborative approach to an emerging global challenge. Granada: Escuela Andaluza de Salud Pública; 2010 Disponible en: http://www.opimec.org/equipos/when-people-live-with-multiple-chronic-diseases

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Comentarios al documento completo Feed de comentarios

Anthony Papagiannis · 06/06/2010 06:32

In my specialist-centred opinion, the term “comorbidity” came into use because the patient would be seen by a specialist with a narrow focus on one primary problem related to this specialist’s field, to which everything else would be peripheral, or even an annoyance. In a patient-cented model of course we would care for a patient with problems A, B, C etc., which would have to be listed as active or inactive and given the relevant priority. So the choice of terms may reflect the healthcare environment and/or the specific doctor. Thus general (family) practice may consider "polypathology" more appropriate, and specialist medicine may find "comorbidity" more convenient. However, we all should agree that patients are not single-disease entities, and recognize the limits of our professional capacity. I am qualified in both general and respiratory medicine but practice almost exclusively the latter, so I am quite happy to refer patients for control of their blood pressures or sugars.

conchi
Conchi Candela
19/03/2012 09:25

Es obvio que necesitamos hablar en los mismos términos para entender que estamos diciendo. La polipatología actual debe estar por encima de las especialidades médicas como cajones sin comunicación.

Es necesario que se trate a la persona de manera holística, no sólo como alguien con problemas cardiacos, renales o hepáticos. La existencia en la misma persona con varias enfemedades obliga a valorar algo mas que lo específico de la enfermedad, tal como la discapacidad, la vulnerabilidad, la dependencia, la necesidad de otras personas para la adhesión terapeutica...

Herramientas que prevean o ayuden a preveer la evolución de estas personas en su discapacidad o afectación a órganos para evitar interacciones farmacológicas,... mejoran a corto y a largo plazo la vivencia de quienes padecen esta pluripatología

anpeutra
Antonio Miguel Perez Utrabo
04/04/2012 19:24

Estoy totalmente de acuerdo con los planteamientos descritos en este capítulo, es necesario unificar o clarificar el lenguaje, yo personalmente estoy más familiarizado con el de pluripatológico, creo que hace más referencia a la persona, que el de multicronicidad o comorbilidad, resultan más de tipo estadístico y centrado principalmente en la patología en sí más que en la persona.

El otro día trasladabamos a un señor del domicilio al hospital y nos pedian el CIE motivo del traslado, ¿cual le damos, diabetes descompensada, retencion urinaria por ca. de prostata, o sufrimiento espiritual?. es complicado habilitar una taxonomia, pero realizar un enfoque más centrado en la persona que en la enfermedad sí es posible, valorando más el entorno, la realidad social del paciente y sus hábitos de vida.

 

Raimundo
Raimundo Tirado Miranda
07/04/2012 02:43

Yo estoy más identificado con pluripatología y pluripatológico. Me parece que polipatología ha podido confundir algo el significado. Lo más importante sería establecer una terminología que nos permitiera visualizar "la carga de pluripatología" que tiene el paciente.

antoniopinto
Antonio Gonzalez Pinto
20/05/2012 18:49

estoy de acuerdo con la idea de que todos utilicemos las mismas palabras para definir los mismos terminos, y que esas mismas palabras sirvan para todo el mundo.

es frecuente enfocar el tratamiento y cuidados de los pacientes ""pluripatologicos" dependiendo de cuales son sus "polipatologias", sin embargo, creo que este enfoque deberia ser, como dice el articulo, "holistico". creo que lo que nos interesa es centrarnos en el bienestar del paciente y de ahi que todos nuestras acciones deban ser dirigidas a que el paciente este en las mejores condiciones posibles que posibiliten realizar la mayor parte de las actividades de la vida diaria.

mfernandez

Es sumamente interesante ponernos de acuerdo en la terminología y algo que lo demuestra es un pequeño ejercicio que he hecho tras esta lectura.

Una herramienta que usamos habitualmente para buscar la mejor evidencia es el Tripdatabase si introducimos el termino polipatología encontramos 3 estudios realizados en AP, si introducimos el termino pluripatologia encontramos 64 evidencias entre ellas 3 revisiones sistemáticas y si introducimos el término comorbilidad encontramos 13115 evidencias con 638 revisiones sistemáticas, una unificación de los terminos facilitaría el acceso de los profesionales a la mejor evidencia existente para un adecuado abordaje de nuestro pacientes con polipatología.

RICARDO
María Lopez Cano
25/05/2012 01:05

Si el término Polipatologia ha surgido para dar un enfoque holistico a aquellas personas que viven con dos o mas enfermedades cronicas, se exige ante las necesidades existentes una formacion transdisciplinar, una visión común hacia el manejo de conceptos que permitan un abordaje efectivo.

blopez
Begoña Lopez Hernandez
26/05/2012 20:19

Me ha resultado interesante y esclarecedor.

Entiendo que existe falta de consenso en los conceptos enfermo pluripatologico o polipatologico. Gracias a lo que he leído sobre el tema me gustaría expresar la conclusiones que saco sobre el tema:

El problema de salud se define como el motivo que mueve al usuario a realizar una consulta o demandar una atención de índole medico-sanitaria. Este problema no siempre exige el diagnóstico de una enfermedad. Una alteración familiar, o una situación de índole social pueden provocar un  problema de salud que se deriva de una enfermedad.

La enfermedad es una alteración del estado fisiológico del organismo que se manifiesta a través de síntomas y signos. Los síntomas son procesos subjetivos y los signos son procesos objetivables.  Cuando se posean síntomas pero se desconozca a qué afección responde, no se puede hablar de enfermedad.

Según estos conceptos, el enfermo pluripatologico o polipatologico se puede definir cuando concurran dos procesos crónicos o más en el mismo sujeto, no pudiendo definirse en el caso de que no existan estos diagnósticos nosológicos. Así, el concepto de hiperfrecuentador, o polimedicado, no podrían ser utilizados como equivalentes del paciente pluripatológico.

El concepto de comorbilidad creo que está bien definido, dos enfermedades pueden ser dependientes una de otra, o ambas pueden estar derivadas de una etiopatogenia común.

Para que el concepto de pluripatología responda a la necesidad específica de atención que tienen estos pacientes, estas enfermedades deben tener gravedad, además del componente de cronicidad. Es cierto que personas con una mayor capacidad para afrontar su polipatología, pero creo que este aspecto no debe incluirse en el concepto de enfermo pluripatologico ya que este equilibrio es frágil e inestable y llevaría a errores de clasificación cuando queramos medir aspectos concretos: necesidad de recursos, nivel de cuidados, pronóstico, etc.

Ya que el paciente pluripatologico es un paciente principalmente ambulatorio, verá adecuado utilizar la taxonomía de la Clasificación Internacional de Atención Primaria (CIAP-2),  para seleccionar las enfermedades crónicas que lo definirían, que además proporciona la equivalencia con la clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10).

Como sugerencia, creo que la clasificación de criterios definitorios del paciente pluripatologico que se incluye en el artículo podría traducirse al español.

mari5
Carmen Ratia Anguita
01/06/2012 19:28

Es evidente que debemos unificar terminos para una mejor comunicacion entre los profesionales medicos, enfermeros , gestores , legisladores . etc.

En Andalucia se implanto el Proceso Asistencial de Atencion al Enfermo Pluripatologico, que procura el abordaje de estos pacientes desde una vision centrada en el paciente, en los profesionales que prestan los servicios y en el proceso asistencial en si mismo.

baldomero
Baldomero Gonzalez Sabin
11/06/2012 11:23

Creo que es evidente que  la base para una investigación y asistencia  adecuadas,  esta en que todos hablemos de lo mismo y en los mismos términos, la disparidad en el uso de términos lleva  a la confusión y a la dispersión de los esfuerzos. Cuando tratamos  a estos pacientes se debe realizar una visión global de sus problemas, pero para ello necesitamos no solo de una taxonomía valida, si no, de una serie de herramientas consensuadas y validadas a nivel general para su aplicación . A mi criterio el termino “polipatologia” sería el mas a adecuado para todos los estamentos implicados, en relación al comentario anterior, y que el esfuerzo debería estar orientado en estos pacientes, a que no cada especialidad los trate por separado, si no que con el empleo de una historia clínica universal, se pudiese integrar toda la actuación en un paciente en concreto en un acto “único “, creando una herramienta colaborativa, estilo “ sesiones clínicas”, con periodicidad, donde intervengan distintas especialidades que discutan y aporten su visión sobre cada paciente.   

soniasc
Sonia Sancho Cabrera
22/06/2012 15:22

Un tema que resulta realmente interesante, es evidente que al tratar cualquier tema cotidiano, debamos utilizar siempre los mismos términos y además que sean conocidos por todos, cuanto más si se trata de un tema médico. Es totalmente necesaria la estandarización y en cuanto a la terminología utilizada, y una taxonomía que no sea ambigua.

En mi opinión es más acertado utilizar el término "pluripatología" que el de  "comorbilidad", aún teniendo en cuenta la distinción que existe entre los tres grupos, ya que engloba un amplio espectro clínico que abarca a pacientes con dos o mas enfermedades crónicas, con una enfermedad compleja y personas con una gran discapacidad, y que todas ellas necesitan y frecuentemente una atención médica compleja, independientemente si una enfermedad es consecuencia de la otra o no. Y sobre todo porque al paciente se debe tratar de una forma "holística".

Me ha llamado mucho la atención el término morbilidad confluente, en el que nos dice que podría permitir a los médicos centrarse en aliviar los síntomas o signos que aparecen sin una causa específica concreta, cuando confluyen los efectos de las enfermedades y de los medicamentos prescritos, "en lugar de perder el tiempo en inútiles ejercicios de diagnóstico". En mi opinión no creo que se esté perdiendo el tiempo, al contrario, muchos de esos signos o síntomas se producen por la utilización de esos medicamentos, por lo cual, la suspensión del medicamento es suficiente para que desaparezcan los síntomas, y no sería necesario por tanto la utilización de otro medicamento para esos síntomas nuevos que aparecen.

evalvarezp
Eva Alvarez Perez
29/04/2014 17:55

Para una comunicación eficaz es fundamental el acuerdo semántico. Me parece más adecuado en nuestro idioma el término pluripatológico y veo que es con el que estamos más familiarizados.

roampa_jerez
Amparo Fernandez Rodriguez
01/05/2014 23:50

En nuestro ambiente sanitario lo habitual es la denominacion de pluripatologia, para determinar a pacientes complejos, la carga de la enfermedad no solo depende de los problemas de salud, sino también de circunstancias sociales, culturales y medioambientales y de su estilo de vida por tanto el abordaje debe ser multidisciplinar.

mmc3866
Carmen Morcillo Molina
02/05/2014 17:11

Creo que el término pluripatológico , al que estamos familiarizados, define bien la situación de confluencia de varias enfermedades crónicas o invalidantes.

Lo importante es que nuestros cuidados estén dirigidos a solventar situaciones que afecten negativamente en el día a día del paciente y familia, con profesionalidad  y procedimientos  consensuados por los profesionales, de forma holística.

dmateoluque

Naturalmente que es necesario una buena comunicación y que para ello es necesario ponernos de acuerdo en la terminología. Pero semántica a parte el enfermo esta ahí con su pluripatologia y es mas que un corazón, un cerebro, unos riñones.....nos hemos subespecializado tanto que hemos olvidado a la persona que se encuentra detras

buendia

Es fundamental manejar los mismos términos, en el  campo de la atención y de la investigación.

esterita_07
Esther Martin Aurioles
25/05/2014 20:00

Me ha parecido fantástico este documento¡¡¡¡. me ha aclarado mucho, es fundamental conocer toda la terminología

No sé porque en el curso no forma parte del contenido obligatorio. Creo que al menos debería estar reseñado de alguna manera para que los compañeros que vayan cortos de tiempo se animen a echarle un vistazo


esterita_07
Esther Martin Aurioles
15/09/2014 13:25

Os animo a echar un vistazo a un articulo publicado  en Atención Primaria en junio de este año. Es muy clarificador de todo lo tratado en este tema

Desarrollo de guías de práctica clínica en pacientes

con comorbilidad y pluripatología

M. Bernabeu-Wittela,, P. Alonso-Coellob, M. Rico-Blázquezc,d,

R. Rotaeche del Campoe, S. Sánchez Gómezf y E. Casariego Valesg

http://dx.doi.org/10.1016/j.aprim.2013.11.013

cargoblaz
Carlos Gomez Blazquez
16/09/2014 10:40

Una terminologia comun me parece imprescindible, pero debe ser asequible al paciente para que sea participe en su salud y sus enfermedades.

Por otro lado Creo que existe una sobremedicacion, la cual termina por ser otra enfermedad, tambien una sobrediagnostizacion, en la cual una tristeza se convierte en depresion y la vejez en una enfermedad.

Espanyer
Andrés España Rebollo
03/12/2014 19:00

EL LENGUAJE DE LA POLIPATOLOGÍA

     Debido al aumento del envejecimiento de la población y  la esperanza de vida cada vez es más frecuente en nuestra sociedad  la pluripatología.  Esta tiene importantes repercusiones en la salud de una población, ya que supone una atención sanitaria más frecuente, aumenta la probabilidad de requerir ingreso hospitalario y de consumir fármacos, altera la calidad de vida, genera discapacidad y aumenta el riesgo de muerte.

     Aunque no hay una definición universalmente aceptada para definir al PACIENTE PLURIPATOLÓGICO, el término que manejamos nos facilita un perfil de paciente dada la prevalencia creciente de enfermedades crónicas en la población y el aumento de la esperanza de vida.

     El concepto de pluripatología, no sólo incluyen la suma de problemas crónicos  en dos o más sistemas (cardíaco, respiratorio, etc) sino también la gravedad de las patologías.

     Para la planificación sanitaria disponemos de las encuestas de salud que permiten una aproximación a la frecuencia y características de la población con pluripatología.

     La polipatología viene acompañada de  determinadas características, como:

     . Paciente con más de una enfermedad crónica.

     . Tratamientos complejos.

     . Síntomas contínuos /o frecuentes agudizaciones y hospitalizaciones.

     . Disminución de autonomía y deterioro funcional.

     . Frecuente fragilidad psico-social.

     La enfermedad se suele presentar de forma única o aislada en los adultos y en los ancianos, sin embargo, en estos últimos lo mas habitual es encontrar varias enfermedades que se presenten conjuntamente y que afecten a varios órganos y sistemas, interrelacionados o no. En general, se puede decir que en el anciano la existencia de un proceso patológico facilita la aparición de otro. Los factores que predisponen la pluripatologia en las personas mayores son:

    - La alteración de la homeostasia.

    - La interacción de los sistemas orgánicos.

    - Los largos periodos de latencia de muchas enfermedades que afectan al anciano que hacen que se pueda.

      superponer cualquier otro proceso agudo.

 

olgagavin
Olga Gavín Blanco
09/12/2014 16:48

En los países desarrollados, las mejoras sanitarias y la modificación de estilos de vida han propiciado que actualmente exista un aumento de la esperanza de vida y una predominancia de enfermedades crónicas.

Como consecuencia de estos cambios los sanitarios debemos dar respuesta a otro tipo de necesidades de la población; sin embargo, el modelo de salud existente hasta el momento está más centrado en la curación que en el cuidado de los pacientes. Poco a poco estamos cambiando a un enfoque centrado en las personas y sus necesidades, teniendo para ello en consideración todas sus condiciones sanitarias, sus limitaciones y el contexto social. Por ello, en los últimos años, están entrando en boga una serie de conceptos y términos que todo profesional de la salud debe conocer. En algunas ocasiones utilizamos dichos términos de forma errónea.  

Llamamos enfermedades crónicas a los procesos patológicos de larga duración. Suelen presentar una progresión lenta, aunque a su vez pueden darse agudizaciones a lo largo de la enfermedad. 

La Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos en 1990 añadió el término MeSH comorbilidad, y lo definió como todas aquellas enfermedades que acompañan a una entidad nosológica central tanto aguda como crónica. La comorbilidad, por tanto es un concepto vertical. Cada una de las comorbilidades ejercerá diverso peso clínico evolutivo y el conjunto de ellas modificará el pronóstico, evolución, tipo de tratamiento necesario y respuesta al mismo.

Polipatología (también descrito como pluripatología) se utiliza habitualmente en España como un concepto complementario del de comorbilidad.Este concepto se aplica cuando el enfermo padece dos o más enfermedades crónicas, en las que todas “están al mismo nivel”.

El término multimorbilidad se reserva para denominar a aquellos pacientes que presentan dos o más patologías crónicas que potencialmente, en el momento actual, no tienen un riesgo incrementado de deterioro clínico; por ejemplo hipertensión arterial y asma controlado.

peperuin
José Luis Rodríguez Cubas
13/12/2014 22:57

Si existe un territorio donde los distintos actores estamos obligados a entendernos , más en términos de semántica y taxonomía, es en el de los pacientes crónicos, por lo que me parece más que pertinente este documento. En el marco de la Atención Primaria donde me desenvuelvo es más habitual el concepto de pluripatología como sumación de enfermedades no necesariamente interdependientes o derivadas, y que pueden mermar el grado de independencia de la persona. Creo que este es el subgrupo de pacientes crónicos donde debemos concentrar todos nuestros esfuerzos en los próximos años y decenios.

EliaP

La visión holística del paciente implica:

  • Factores físicos como la pluripatología, cronicidad, dependencia, envejecimiento.
  • Factores psicológicos (estados depresivos, ansiedad...)
  • Determinantes sociales como la soledad, aislamiento social, disponibilidad de recursos económicos,nivel educativo.

Tenemos que consensuar la terminología, para poder tener una integración de la información asistencial independientemente del punto donde se ha registrado.  

EliaP

Comorbilidad: asociación de cualquier patología con una entidad nosológica principal, tanto aguda como crónica, que modula el diagnóstico y tratamiento.

Pluripatología: coexistencia de dos o más enfermedades crónicas.

Enfermedad crónica, OMS: enfermedad que se prolonga en el tiempo (más de seis meses), cuya curación no puede preveerse o no ocurrirá nunca.

Quizás sería más completo tener unos sistemas de codificación comunes con unos mismos criterios, que aúnen todos éstos conceptos con los aspectos bio-psico-sociales del paciente estandarizados.