Comments of The language of polypathology

Polypathology

Polypathology (also described as pluripathology) is widely used in Spain as a concept that is complementary (not antagonistic) to comorbidity. This concept has emerged out of the need to address the population of people who live with two or more chronic symptomatic diseases more holistically. In these patients it is difficult to establish a predominant disease, as all those that co-exist are similar in terms of their potential to destabilize the person, while generating significant management challenges.

Consequently, it is a more transversal concept that focuses on the patient as a whole and not on a disease or the professional who cares for the patient.

In 2002 a set of criteria for polypathology was proposed in Andalusia, and this has since then been adopted by several regional health authorities (13) serving a population of over 8 million people. Its prognostic value has been validated through prospective cohorts (14) of people with polypathology in a hospital setting.

According to these criteria, patients are defined as pluripathological or polypathological when they have chronic diseases which belong to TWO or MORE of the 8 categories outlined in Table 1.

Table 1: Criteria which define the Polypathological Patient (the patient must present chronic diseases defined in TWO or MORE of the following categories)

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1 Slight limitation of physical activity. Usual physical activity produces breathlessness, angina, tiredness or palpitations.

2 Albumin/Creatinine Index > 300 mg/g,  microalbuminuria  > 3mg/dl in urine sample or Albumin > 300 mg/day in 24-hour urine sample or > 200 microg/min

3 Inability to keep pace with another person of the same age, walking on level ground, owing to breathing difficulties or the need to stop and rest when walking on the flat at one’s own pace.

4 Defined on the basis of clinical, analytical, echographical or endoscopic data.

 The concept of polypathology covers a broad clinical spectrum, ranging from patients who, as a result of their disease, are subject to a high risk of disability, to patients who suffer from various chronic diseases with continual symptoms and frequent exacerbations that create a demand for care which, in many cases, do not match traditional services within the healthcare system.

Consequently, the polypathological patient group is not defined solely by the presence of two or more diseases, but rather by a special clinical susceptibility and frailty which entails a frequent demand for care at different levels which is difficult to plan and coordinate, as a result of exacerbations and the appearance of subsequent conditions that set the patient along a path of progressive physical and emotional decline, with gradual loss of autonomy and functional capacity. They constitute a group which is particularly predisposed to suffer the deleterious effects of the fragmentation and super-specialization of traditional health systems. We can therefore regard them as sentinels or gauges of the general health of the health system, as well as of its level of internal inter-level coherence.

Polypathology then, as a new syndrome, may define a population of patients who are highly prevalent in society and demonstrate considerable clinical complexity, significant vulnerability, frailty and consumption of resources and high mortality at the level of both primary and hospital care, underscoring the need for integrated and coordinated interlevel care.

In accordance with its Quality and Efficiency Plan, the Andalusian Ministry of Health in Spain designed an organizational process to optimize the care of polypathologies following strategies of total quality management (Chapter 6). This process, which was developed by a team of internal medicine specialists, family physicians and nurses, focuses on roles, workflows and best clinical practices, all supported by an integrated information system, with the fundamental aim of achieving continuity of care (15, 16).

Recently the incidence of polypathologies in internal medicine wards of a tertiary-level hospital was estimated at 39% of admissions each month (17). Moreover, this study demonstrated prospectively that the criteria outlined above correctly identified patients with significant clinical complexity and frailty (35% met 3 or more criteria and had a greater need for urgent care and hospital admissions); high mortality (19% during the index admission) and progressive disability (significant impairment and functional deterioration during the care process).

The importance of standardized definitions and processes for the management of polypathological patients has begun to be reflected in publications about comorbidity at the national level, when referring to both hospitalized patients (17-21) and the general population (22-24).

Recently it has been demonstrated that mortality rates amongst hospitalized polypathological patients are  significantly higher during hospitalization than in patients who are not hospitalized, irrespective of the cause of hospitalization. The factors independently associated with a poorer vital prognosis were more advanced age and a poor functional situation.

Moreover, these patients usually deteriorate more while in hospital than non-polypathological patients. Figure 1 shows the results of a recent comparative study on functional deterioration in the presence of polypathology and general patients during conventional hospitalization (24).

  

Figure 1. Baseline Functional Impairment (measured on the Barthel scale) at Admission and Discharge of General and Pluripathological Patient Cohorts

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 Complex chronic disease

Used at institutions that specialize in multiple chronic diseases, such as Bridgepoint Health in Canada, this is another emerging term used in relation to people living with two or more chronic diseases [http://www.lifechanges.ca/complex_chroni...]. The main limitation of this term, however, is that pluripathology is only one aspect of the complexity in these cases. People living with polypathology may be complex or not, depending on many other related factors. In fact, polypathology may be neither a necessary nor sufficient condition. Some patients might be complex with a single «classical» disease, while others with multiple conditions might be easy to manage with few resources. For instance, a person living on the street with just schizophrenia is complex, while a stable well-controlled person with diabetes with managed hypertension and hyperlipidemia is not.

Therefore, in complex patients the disease burden is not only dependent on the health problems, but also on social, cultural, environmental circumstances and lifestyle. It cannot be denied that these circumstances will frequently exacerbate or alleviate the disease burden, and they may explain the different consequences of identical clinical situations for different people (25).

   Confluent morbidity

Multiple coexistent diseases can be given diagnostic labels that are easily counted and aggregated, for epidemiologic purposes or for the creation of clinical practice guidelines. However, as the number of diseases increases in a person, the clinical value of this approach decreases. An increasing number of diseases is often accompanied by an increasing number of medications. At some point the confluence of the effects of the conditions and the prescribed medications is so complex that it prevents any clearcut effort to attribute signs or symptoms to a specific cause (26). In these cases, the term confluent morbidity could enable clinicians and patients to focus on the relief of symptoms and not on futile diagnostic exercises.

Existing comments

16/12/2014 María Silvina Sosa
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Considero que teniendo en cuenta el concepto no hay que tomarlo solamente como una sumatoria sino además como el resultado de la unión e interrelación de estas patología asociado a la discapacidad y el padecimiento que éstas generan. 

Es fundamental como menciona el texto analizar la polipatología a partir de evaluaciones integrales.

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Me parece que podríamos seguir usando el concepto de comorbilidad en los casos en que existe una enfermedad preponderante y otra relacionada. Un paciente con diabetes tipo 2 que sea obeso me parece que no es un pluripatológico, y el seguimiento y tratamiento de su diabetes incluye el control dietético y la prescripción de actividad física. Si me parece interesante el término pluripatológico en los casos en los que el paciente tiene varias enfermedades crónicas que no deben ser abordadas cada una por su lado sino de una manera integral.

Interesante el término de morbilidad confluente. Cambiar el enfoque ante esos pacientes en los que continuar afinando el diagnóstico y aumentando la medicación hasta el infinito no hacen mas que empeorar su calidad de vida

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Es importantísimo establecer una terminología común y definiciones prácticas, que no se queden solo en el papel y que se puedan aplicar fácilmente en la clínica habitual. 

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¿Por qué ha tenido tan poca implantación el PAI  de atención al paciente pluripatológico? Supongo que porque requería de coordinación AP-AH

En AP hablamos ahora de abordaje al paciente crónico, en el hospital también. Tal vez se está olvidando hablar de atención conjunta

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Habitualmente utilizo el termino de pluripatologico.

Es fundamental unificar criterios para entendernos y desarrollar estudios.

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La fragilidad de los pacientes pluripatológicos se ha puesto de manifiesto en los estudios

realizados, constatándose que en Atención Primaria hasta el 40 % de los pacientes pluripatológicos

presentan tres o más enfermedades crónicas, el 94% están polimedicados1, el 34% presentan un Barthel menor de 60, el 37% tiene deterioro cognitivo2, más del 60% precisan

cuidador y el 40% de éstos tienen signos de sobrecarga3, relacionándose la mayoría de estas

variables con la insuficiencia sociofamiliar8, por lo que en esta revisión se sigue propugnando

una valoración integral que incluya las áreas clínica, funcional, psicoafectiva y sociofamiliar.

 

1 Ramírez Duque N, García Morillo S, Nieto Guindo M y cols. Mapa de interacciones medicamentosas con relevancia clínica

tras entrevista domiciliaria, en una cohorte de pluripatológicos y polimedicados del área de Sevilla. XXVII Congreso Nacional

de la Sociedad Española de Medicina Interna. Rev. Clin. Esp. 2006.

 

2 Ortiz Camúñez MA, Bohórquez Colombo P, Garrido Porras E, Codina Lanaspa A, Yerro Páez V, Bernabéu Wittel M. Deterioro

funcional, cognitivo y vulnerabilidad clínica en pacientes pluripatológicos. XXVI Congreso de la Sociedad Española de

Medicina Familiar y Comunitaria; Aten Primaria 2006; 38. ext Nov

 

3  Moreno-Gaviño L, Bernabéu Wittel M, Álvarez Tello M, Rincón Gómez M, García-Morillo S, Cassani Garza M, Ollero Baturone

M. Sobrecarga sentida por la figura del cuidador principal en una cohorte de pacientes pluripatológicos. (pendiente

publicación).

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Es un termino que tiene el problema de una utilización en el ambito sanitario quizas "ligero", utilizandose para mucho y en ocasiones sin una definición estricta que nos permita hablar de lo mismo.

un problema a la hora de utilizar el termino y definir la complejidad que tiene el mismo es cuando entre las patologías que tiene el apciente tenemos una enfermedad mental, aunque el termino si nos permite un abordaje integral del apciente.

19/03/2012 Isabel Sampedro
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Tal como comenta Carmen crónico complejo puede ser un paciente con una sola enfermedad pero realmente complejo, el término pluripatológico nos ha servido al menos para empezar a entendernos y estratificar a los pacientes de nuestra comunidad. Siguiendo las indicaciones de los profesores me animo a subir los resultados de un estudio local que hicimos para cuantificar el problema y conocer mejor la población que atendiamos en HAD en base a los criterios de Andalucia-2002

19/03/2012 Conchi Candela
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El abordaje de la enfermedad crónica, cuando se convierte en polipatología, requiere un esfuerzo por ver más allá del diagnóstico o de la suma de diagnósticos, requiere ver a la persona en su totalidad, para ello es imprescindible cambiar la óptica, huir de la especialización médica, y aunar los esfuerzos en una práctica clínica que trate a la persona de manera holística.

Este tratamiento debe incorporarse en la formación de las nuevas profesiones.

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Desde mi punto de vista como enfermera, cuando hablamos de "pacientes crónicos complejos", también nos referimos a pacientes con patologías crónicas que requieren múltiples y complejos cuidados y que no puede realizar por sí mismos dado su alto nivel de dependencia. 

07/02/2012 Lola Nieto
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Desde mi punto de vista el termino enfermedad crónica compleja y pluripatología no son tan distintos. Los pacientes pluripatológicos padecen dos o mas enfermedades crónicas en situación de deterioro funcional o afectación de órganos vitales, que en la mayoría de los casos les llevan a padecer síntomas en situación basal. En este sentido son enfermos complejos, por necesitar un visión integral y una atención en los cuidados continuada. 

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En la lectura del término "enfermedad crónica compleja" se esboza otro problema en la gestión del paciente polipatológico y en relación a los compartimentos estanco dentro del sistema de atención sanitaria. Para el paciente que solo tiene una enfermedad crónica  como la esquizofrenia, la complejidad es alta, y mucho para su entorno familiar, por la dificultad de procesos a seguir. Pero también existe el problema en varias enfermedades crónicas controladas, en las que el especialista que ve un problema concreto, no puede solucionar otro que le plantee el enfermo o su familia, porque el sistema de atención no lo contempla en sus "funciones" u "objetivos", no por la disposición del profesional, p.e. una simple receta.

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Uno de los términos que mas me ha llamado la atención ha sido el termino de morbilidad confluente, creo que aunque se habla de el un poco mas de pasada que sobre pluri o poli patología, nos encontramos muy frecuentemente con la morbilidad confluente dentro de la pluripatologia.

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