Modelo integrado de atencion a pacientes cronicos(pc) en castilla y leon: respuesta sanitaria y social al reto de la cronicidad

Descripción:
Conseguir un servicio de salud que proporcione atencion integrada y continuidad de cuidados con capacidad de innovacion y adaptacion a las necesidades del entorno, garantizando la calidad y la eficiencia lineas estrategicas: 1integracion asistencial 2continuidad con la atencion sociosanitaria 3adaptar la organizacion a las necesidades del pc 4autocuidado, corresponsabilidad y participacion 5promocion de la salud y prevencion de la enfermedad 6tecnologias facilitadoras del cambio 7formacion e investigacion

Caracteristicas Estrategia poblacional Estratificacion de la poblacion en 4 Grupos(Sistema CRG adaptado) Define los cuidados y servicios por niveles de riesgo Pone el foco y prioridad en los PC pluripatologicos complejos Modelo de desarrollo: Atencion: Mediante procesos clinicos integrados,con participacion de Atencion Primaria(AP),Atencion Especializada(AE) y los Servicios Sociales(SS)El eje de la Atencion a los PC es AP,mas resolutiva.Metodologia de trabajo:Gestion de procesos, vertebrada mediante un ProcesoMarco de Atencion al PC que define objetivos,interrelaciones,responsabilidades y flujos entre niveles y los SS.Puesta en marcha de unidades Unidades de Continuidad Asistencial, de apoyo a la AP que facilitaran el acceso y la gestion entre niveles y de Unidades de Convalecencia Sociosanitaria(UCSS)para pacientes con necesidades conjuntas de atencion sanitaria y social. Los pacientes y la familia tienen un papel clave en todo el procesoEl personal de enfermeria desempena un papel fundamental en la gestion de casos y en su seguimiento proactivo.La monitorizacion y la evaluacion continua son imprescindibles para validar el modelo y establecer propuestas de mejora.
En 2013 se realizaron dos experiencias piloto y se iniciaron diferentes proyectos que componen la estrategia:Estratificacion, diseno del proceso integrado para PCPP, creacion de red de asociaciones de pacientes, creacion de la UCSS, etc En 2014 se va iniciar la puesta en marcha del proceso en las 11 areas de salud de forma escalonada y adaptada a las realidades de cada area ellas.

Creemos que la integracion asistencial es la respuesta al reto de la cronicidad, donde AP, AE y los SS, compartan objetivos, metodos y gestion conjunta de recursos en condiciones de simetria.Pensamos que es el camino mas seguro hacia la eficiacia y la eficiencia en atencion a la cronicidad