Valoración pronóstica y comunicación de ingresos de paciente pluripatológicos a Atención Primaria desde una unidad de Medicina Interna

Desde 2018 se ha implementado la identificación de pacientes pluripatológicos desde el propio ingreso hospitalario, la asignación pronóstica, y la comunicación a atención primaria. Asimismo se evaluó la valoración pronóstica con el índice PROFUND en nuestros pacientes.

Durante los meses previos al inicio de la práctica, se estableció un equpo de trabajo entre el Servicio de Medicina Interna del Hospital Costa del Sol, y el Distrito Sanitario Costa del Sol. Participaron en el equipo directivos de ambos centros, jefes de servicio, enfermeras, y facultativos involucrados en la atención a crónicos .

Se establecieron los siguientes hitos durante 2017, previo al inicio al 100% del programa:

1. Difusión entre Facultativos y Enfermería de Atención primaria y en AtenciónEspecializada de la necesidad de una continuidad asistencial con Atención Primaria para dar soluciones e infraestructura a estos pacientes. Creación de un Grupo de Trabajo entre Atención Primaria y Especializada.
2. Difusión en Atención Primaria y en Atención Especializada de la definición de paciente pluripatológico del proceso.
3. Registro en el Informe de Alta de Medicina Interna del Hospital Costa del Sol de todos los pacientes con criterios de paciente pluripatológico, incluyendo las categorías y el índice pronóstico PROFUND.
4. Envío de listado de pacientes pluripatológicos dados de alta del Servicio de Medicina Interna a cada centro de Salud y a la Unidad de Residencias, con una periodicidad semanal.
5. Elaboración conjunta de la implantación del Proceso con arquitectura nivel IV en ambos niveles.
6. Establecimiento de calendario de consultorías de Medicina Interna, asignando 2 internistas de referencia en cada uno de 8 centros de Salud. En 2019 se inician también con la Unidad de Residencias
7. Pilotaje de comunicación vía correo electrónico con dos centros de Salud y Unidad de Residencias en abril de 2018, añadiéndose dos centros más en octubre de 2018.
8. Análisis pronóstico (mediante índice PROFUND) de los pacientes identificados como pluripatológicos, siendo los principales hallazgos: 57.5% hombres, con una edad media de 78.3 años, tienen 2.35 categorías de media, con una estancia media de 9.95 días (en el año analizado la estancia media en Medicina Interna fue de 7,45). La mortalidad en el año de seguimiento es del 41%, de los que el 27.6% fallecen en los primeros 30 días tras el alta. Los que fallecen tienen un índice de PROFUND y una edad significativamente mayor. El índice PROFUND predice la mortalidad al mes, a los tres meses y al año. Además, el 18.7% va a tener otro ingreso en el año siguiente, de los que el 31,9% será < 30 días.

En 2017 fueron identificados en Medicina Interna como PP 690 pacientes, cifra que se incrementó en 2018 a 898