Coordinacion y seguimiento de cuidados en pacientes con enfermedad cronica avanzada.

Descripción de la práctica:
Garantizar el seguimiento de los cuidados de los pacientes en la ultima etapa de la enfermedad cronica, mediante una comunicacion directa entre distintos niveles asistenciales, basado en una responsabilidad compartida ap / ae. integrar al paciente v/o cuidador en su autocuidado. garantizar un uso mas eficiente de los recursos asistenciales.

Otra información de interés:
-Creacion de un programa para pacientes cronicos en etapas avanzadas de la enfermedad (PECA).-Hospital de dia medico donde se atienden problemas que requieren atencion especializada sin ingreso.-Seguimiento de pacientes pertenecientes al programa,
Ingresos de pacientes pertenecientes al programa en 2013 :143 Pacientes vistos en el Hospital de dia 2013 : 333 64% visitas de seguimiento durante la hospitalizacion. 42% llamadas de control postalta a domicilio, residencias y/o centros de AP. 4 visitas de equipo multidisciplinar a Residencias de la zona.Los aspectos mas relevantes que durante la hospitalizacion y llamadas de control postalta se resuelven, son: Tratamiento y continuidad en curas de UPP. Refuerzo / adiestramiento en mantenimiento de cateteres Nutriciones enterales. Dudas sobre tratamientos farmacologicos. Apoyo emocional al cuidador principal. Derivacion al Equipo de soporte domiciliario. Refuerzo sobre programa PECA. Aporte de material sanitario si precisa Necesidad de concertar visita domiciliaria al alta Comunicacion de resultados de pruebas diagnosticas / pruebas pendientes. Seguimiento paciente Peca en domicilio.

Un mejor y mas integrado seguimiento de estos pacientes influye en la satisfaccion del paciente y familia y permitira un mejor control de la enfermedad. La educacion en cuidados es un elemento estrategico del programa asistencial que implica: Una intervencion dirigida al conocimiento de la enfermedad, la adherencia al tratamiento, al autocuidado y vigilancia de signos de descompensacion.