Estrategia de atención a pacientes crónicos en la Comunidad de Madrid

La Comunidad de Madrid inicia la transformación del sistema sanitario madrileño para mejorar la atención al paciente crónico con más calidad y eficiencia en función de la gravedad y sus necesidades.

La estrategia marca una visión común para todo el sistema sanitario y las prioridades en las actuaciones a llevar a cabo.

Supone una transformación del modelo de Atención Sanitaria, partiendo de las iniciativas ya existentes que han demostrado resultados positivos, y desarrollando las que según la evidencia científica existente pueden aportar beneficios para nuestros ciudadanos.

Ha contado en su elaboración con profesionales asistenciales, gestores sanitarios, sociedades científicas y pacientes.

La Comunidad de Madrid tiene la mayor esperanza de vida de España, situada actualmente en 83,7 años con un aumento paulatino de los mayores de 75 años. El porcentaje de personas en este rango de edad representaba en el año 2001 el 6,4% de la población, mientras que en el año 2011 era del 7,5%, habiendo crecido 1,1 puntos porcentuales en una década.

Las enfermedades crónicas destacan entre las 20 primeras causas de muerte.
Según la Encuesta Nacional de Salud 2011-2012, el porcentaje de población en la Comunidad de Madrid, de 15 y más años, con algún problema de salud crónico percibido se sitúa en el 40,46%, aumentando progresivamente el número de enfermedades crónicas según aumenta la edad.

Con el desarrollo de esta estrategia se persigue que las personas sanas no enfermen, disminuyendo la prevalencia de las condiciones de salud y limitaciones de carácter crónico, evitar que las que están enfermas empeoren, previniendo el deterioro de su capacidad funcional, sus complicaciones y su mortalidad prematura y, por último, mejorar la calidad de vida de las personas con enfermedades crónicas y de sus cuidadores.

También se persigue la evolución y adaptación según las evidencias actuales de la atención y cuidado que prestamos a nuestros pacientes, elemento motivador para cualquier profesional sanitario, más aún si está orientado desde el punto de vista de la efectividad y la eficiencia.

Para elaborar la estrategia de atención a los pacientes con enfermedades crónicas de la Comunidad de Madrid se han tomado como referencia los modelos de atención y las intervenciones que han demostrado en la evidencia científica disponible un mayor impacto, así como el marco y la referencia de la Estrategia Nacional del SNS para el abordaje de Pacientes Crónicos, aprobada en el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud en Julio de 2012, en cuyo diseño y desarrollo la Comunidad de Madrid ha tenido y está teniendo una participación muy activa.

Se han seleccionado como referencias en el modelo de atención el Modelo del Cuidado Crónico (Chronic Care Model,CCM) y el modelo del Kaiser Permanente y de King`s Fund.

El primero identifica los seis elementos clave que es necesario desarrollar para lograr una atención óptima a los pacientes con patologías crónicas (organización del sistema de atención sanitaria, estrechamiento de relaciones con la comunidad, apoyo y soporte al autocuidado, diseño del modelo asistencial, apoyo a la toma de decisiones y desarrollo de los sistemas de información clínica).
La conclusión esencial del impacto de este modelo es que la actuación simultánea sobre los seis elementos posibles tiene un claro efecto potenciador.

Los otros dos modelos inciden en las distintas necesidades, gravedad, complejidad y riesgo de las personas y pacientes. Debemos conocer su riesgo y aplicar las intervenciones necesarias en cada caso. Es por tanto necesario estratificar a la población y establecer las intervenciones efectivas y eficientes a aplicar para cada persona.

El plan se ha desarrollado en las siguientes etapas:

• Constitución del grupo director.
• Análisis de la situación en la Comunidad de Madrid.
• Definición del modelo de atención a los pacientes crónicos en la Comunidad de Madrid.
• Despliegue estratégico: establecimiento de  las líneas de ejecución.

En el diseño de la estrategia de la Comunidad de Madrid han participado 180 profesionales de todos los ámbitos y perfiles y se ha incluido la identificación de necesidades y la visión de los pacientes como elemento esencial.