Intervencion de un grupo de mejora multidisciplinar: insuficiencia cardiaca y enfermedad pulmonar obstructiva cronica

nuriall Nuria Lladro Navarro — 24/07/2014

Instituto Catalán de la Salud

1)mejorar la implantacion del programa de seguimiento estructurado a pacientes con insuficiencia cardiaca y epoc en un centro de atencion primaria urbano.2)asegurar un optimo registro en la historia clinica del paciente.3)resolver dudas sobre la monitorizacion, seguimiento y abordaje de este tipo de pacientes cronicos desde atencion primaria.4)aumentar en numero los planes de cuidados dirigidos a estos pacientes.

Se ha establecido en nuestro territorio la instauracion de un programa de seguimiento estructurado dirigido a pacientes con Insuficiencia Cardiaca y EPOC debido al impacto que tienen estas dos patologias en terminos de dependencia, discapacidad, calidad de vida y gasto.Nuestro grupo de mejora sobre la complejidad se forma a principios del 2013, formado por un equipo multidisciplinar: dos medicos, dos enfermeras, una enfermera gestora de casos y dos administrativos. En materia de cronicidad, realizamos reuniones periodicas y damos formacion al resto del equipo sobre monitorizacion, atencion y registro (codificacion) de estas dos patologias. Medicina identifica los casos diagnosticos, determina los estudios complementarios y plan terapeutico con una adecuacion del tratamiento farmacologico.Una vez detectada la poblacion, enfermeria establece el plan de curas a seguir, que sera de 4 contactos en pacientes estables y 8 contactos si es un paciente con riesgo de ingreso y /o complejo. Dicho subgrupo sera incluido en el programa del paciente cronico complejo.Nuestro grupo como referente del paciente cronico facilita documentacion resumida, ayuda en la deteccion de dichos pacientes e implantacion del programa.
Los resultados de la experiencia en nuestro centro de salud los hemos recogido a traves del porcentaje de EPOC /IC con planes de curas asignados (enero 2013: 15,12% versus diciembre 2013: 56,24%) y del porcentaje de cobertura del programa de seguimiento estructurado (enero 2013 :10,39% versus diciembre 2013: 74,14%).

Los equipos de mejora multidisciplinar formados en atencion primaria favorecen positivamente a la ejecucion efectiva de los programas establecidos de salud para mejorar la asistencia sanitaria de nuestros pacientes en calidad y seguridad.

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