Plan de atencion al paciente cronico: identificacion pacientes nivel iii

encarnacionco Encarnacion Costa Perez — 24/07/2014

CS PLA VINALOPO - HOSPITAL VINALOPO

Reorientar los servicios sanitarios para dar una atencion a la cronicidad en todos los niveles de atencion, etapas de la vida y niveles de enfermedad. coordinar desde atencion primaria todos sus procesos asistenciales asi como ser pilar basico en la atencion de estos pacientes. apoderar de los profesionales de enfermeria, trabajadora social e internista de enlace en la atencion a la cronicidad. garantizar la valoracion integral del paciente (clinica, funcional, psicoafectiva y social). facilitar la formacion en autocuidado y participacion del paciente y familia en el cuidado.

Estudio descriptivo retrospectivo de identificacion de pacientes nivel III (Plan de Cronico) del Centro de Salud Pla-Vinalopo, departamento 24 Comunidad Valenciana. Tamano de la muestra: 17.550. Revision de historias electronicas de AP y hospitalaria. Reuniones semanales con internista asignado a CS, trabajadora social, enfermeria comunitaria, enfermera gestora de casos y medicos de familia. Variables: no pacientes incluidos en nivel III y no consultas en domicilio.
Tras la implantacion del Plan de cronicos en el departamento, se han identificado a los pacientes de nivel III, de los 17.550 habitantes asignados, 180 cumplen criterios de inclusion en dicho nivel. La visibilidad de dichos pacientes, conlleva una mejor calidad asistencial en el paciente y sus cuidadores, asi como reduccion del gasto sanitario. Como indicador de calidad, cabe destacar el aumento de visitas en domicilio de manera programada.

La estratificacion de los pacientes en niveles segun la piramide de Kaiser, permite la organizacion de los servicios sanitarios, orientandolos a la cronicidad, y teniendo como pilar basico de atencion a la Atencion Primaria. El seguimiento proactivo por parte de todo el equipo multidisciplinar, abordando al paciente como un todo (enfermera comunitaria, medico familia, trabajadora social, internista de enlace y enfermera gestora de casos), reorienta las consultas pasando de la atencion aguada a atencion planificada y anticipada en cuidados. Dicho seguimiento puede ser llevado a cabo mediante el modulo de cronicos y la Lista de Trabajo en el sistema informatico Florence compartido con primaria-hospital dando visibilidad en todo momento al paciente.

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