La gestion de casos y el medico internista referente: modelo de atencion compartida.

Descripción de la práctica:
Describir un modelo de atencion al paciente cronico complejo instaurado en bsa basado en la gestion de casos territorial, dependiente de atencion primaria, y coordinado con medico internista hospitalario referente.

Otra información de interés:
Se ha implementado un modelo de atencion a la cronicidad basado en la gestion de casos territorial realizada por enfermeria comunitaria, al que se ha adscrito un internista referente hospitalario de soporte, que actua en agudizaciones y en el control integral de los pacientes, hace 3 meses. Se han analizado los datos de actividad recogidos de octubre-diciembre 2013
El internista ha valorado 42 pacientes, de edad media 83.4 a, > 50% mujeres, con perfil de enfermedad avanzada (MACA) el 54%. La patologia mas prevalente es la insuficiencia cardiaca, seguido de la pluripatologia. Esta poco representado el EPOC pues disponemos de un programa de cronicos especializado. El 60% tiene Indice de Charlson con comorbilidad severa ( >= 5 ), siendo mas frecuente la HTA, ICC, FA, anemia e insuficiencia renal. El internista ha realizado visitas de valoracion integral (30/42), adecuacion farmacologica con farmaceutica hospitalaria ( 16/42 ), visitas de control y visitas de agudizacion (32 visitas), en hospital de dia y en domicilio ( 56 vs 15 ). De estas ultimas solo han requerido ingreso en hospital de agudos el 28%, resolviendose el resto mediante otros recursos ( H. domiciliaria (31% ), ajuste tratamiento, control en H dia...). Comparando con el ano previo de los mismos pacientes y extrapolando a un ano, se realizarian 41 % menos hospitalizaciones. Respecto a las visitas a urgencias, se evidencia un descenso, que extrapolando a un ano significaria un 23.5% visitas menos.

- El perfil de paciente adscrito al programa de cronicos es el de una persona de edad avanzada, pluripatologica con enfermedad cronica avanzada , mayoritariamente ICC, reingresadora y con una capacidad funcional y cognitiva aceptables.- En los primeros