Analisis del plan de atencion integral de pacientes pluripatologicos en la osi debabarrena

JTaboada Jorge Taboada Gómez — 24/07/2014

El objetivo global es modificar el curso natural de la enfermedad, retrasando su progresion y mejorando la calidad de vida en los pacientes con pluripatologia de la osi debabarrena.describir el programa, las actividades realizadas y los resultados iniciales.

En el Plan de Atencion Integral (PAI) del paciente pluripatologico se establece relacion entre diferentes niveles asistenciales (Atencion Primaria y Atencion Hospitalaria), asi como entre distintos estamentos profesionales (Medicina y Enfermeria). El eje del proceso se situa en el circuito de comunicacion y la relacion establecida entre los diferentes niveles y la buena coordinacion.Las caracteristicas principales son: Identificacion y estratificacion del paciente pluripatologico; Criterios claros de pluripatologia; Evaluacion integral y elaboracion de programa de atencion individualizada; Seleccion de internista de referencia en el hospital; Capacidad de alta resolucion del paciente ambulatorio.El PAI comenzo en marzo de 2011 con una Unidad de Atencion Primaria y progresivamente se incorporaron las cuatro restantes. Durante los primeros ocho meses los pacientes exclusivamnete fueron reclutados, si cumplian criterios de pluripatologia, al ingreso hospitalario. Posteriormente, se incluyeron tambien desde Atencion Primaria. Las principales variables estudiadas son mortalidad, estancia hospitalaria, indice de Barthel y variables analiticas y antropometricas.
Desde el inicio del programa se han incluido 586 pacientes, que han generado 1920 ingresos, lo que supone 3,28 ingresos por paciente. La edad media es de 79 anos y el 63% son varones. La media de criterios de pluripatologia por paciente es de 2,4. Se han producido 20 fallecimientos (3,5%). El 32% de los pacientes presentaban 3 o mas patologias cronicas. En la tabla 1 se presentan los 5 criterios principales de pluripatologia.Se han registrado 250 llamadas espontaneas y al alta, existe siempre comunicacion telefonica tanto por parte de medicina y enfermeria hospitalaria con sus homologos de Atencion Primaria. Se han realizado 154 consultas de alta resolucion.

Los resultados preliminares son positivos. No obstante es necesario mas tiempo de desarrollo del programa. Los resultados nos ayudaran en la evaluacion integral e individualizada del programa asistencial, para poder establecer objetivos globales en la asistencia del paciente pluripatologico.

Progreso

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