Atencion al paciente cronico complejo desde la unidad de gestion de casos

RVALADES Rosa María Valadés — 24/07/2014

Los pacientes con comorbilidad, polifarmacia y fragilidad son grandes frecuentadores de los diferentes niveles del sistema sanitario. las transiciones son situaciones de vulnerabilidad donde las enfermeras gestoras de casos, conocedoras de los recursos del territorio y de las necesidades de estos pacientes dan continuidad y gestionan de forma eficiente los recursos existentes, individualizando en cada situacion.se presentan resultados de la unidad gestion de casos (ugc) en las transiciones de 28 meses de intervencion en un programa de atencion al paciente cronico complejo

Se analizan los datos procedentes de los sistemas de historia clinica de los tres niveles asistenciales implicados: atencion primaria (AP), hospitalaria (AH) y socio sanitaria (ASS) y de los registros propios de la unidad.El analisis se realiza sobre 290 pacientes con un periodo de permanecia en el programa superior a 90 dias
De los 290 pacientes el 98'97% han sido visitados por la UGC como minimo en una ocasion. El 86'5% han sido en domicilio. La media de visita es de 11'6%.Del total de pacientes 111 (38%) han realizado 203 ingresos con activacion de PREALT (163 de AH y 40 de SS). En el 98% el contacto en AP se realizo antes de las 48 horas.Se han realizaron 320 coordinaciones con la unidad de Paciente Cronico Agudizado (UPCA). En 310 ocasiones retornan a domicilio requiriendo seguimiento al alta con el equipo de AP.Se coordinan 29 ingresos en sociosanitario en pacientes con perfil mas social y dificultades de cuidado en su entorno.En las coordinaciones al alta se valora: situacion clinica del paciente, conciliacion de la medicacion y programacion de visita de seguimiento con equipo de AP.

Las necesidades de atencion de los PCC presentan una gran variabilidad debido a la situacion clinica, social y de soporte familiar, siendo necesaria una valoracion individual que permita establecer el recurso mas adecuado en cada momento.Las enfermeras gestoras, conocedoras de las necesidades de estos pacientes y en estrecha colaboracion con los tres niveles asistenciales gestionan los recursos necesarios de forma eficaz y eficiente, contribuyendo a la sostenibilidad del sistema y en la calidad de los cuidados.

Progreso

ESPAÑA

Barcelona

Vilafranca Del Pendes

Placa Penedes, 3, 1 Era Planta

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