Atencion coordinada al paciente cronico complejo del alt penedes. resultados de 28 meses de funcionamiento.

Descripción de la práctica:
El programa de atencion al paciente cronico complejo (pcc) con insuficiencia cardiaca (ic) y/o enfermedad pulmonar obstructiva cronica (epoc) en la comarca del alt penedes (barcelona) se basa en la atencion proactiva y coordinada entre niveles. evaluamos los resultados tras 28 meses de funcionamiento (mayo 2011 - agosto 2013) y se observa la tendencia evolutiva respecto al analisis (antes despues) previo.

Otra información de interés:
Diseno observacional descriptivo que evalua caracteristicas socio demograficas, comorbilidad (Clinical Risk Group-CRG), estado funcional, prescripcion de farmacos y utilizacion de recursos asistenciales en los niveles implicados: Atencion Primaria (AP), Hospitalaria (AH) y SocioSanitaria (SS). Se evaluan 290 pacientes con permanencia en programa superior a 90 dias. Los datos son aportados por tres sistemas de historia clinica y los registros propios del Programa. Se utilizan los resultados de los primeros 16 meses para analizar la tendencia evolutiva.
La media de edad de los PCC (N=290) es 81,2 anos (DE 7.75). El 41% son mujeres, el 98% presentan un CRG >6. El 75% de los pacientes tienen IC, un 51% EPOC y un 31% ambas patologias. La mortalidad en los 28 meses es de un 26%.La situacion funcional (I.Barthel) empeora (dependencia moderada-total: 17% al inicio vs 31% al final). No existe variacion significativa en escalas NYHA, BRMC ni EuroQol-5D. La media de prescripcion de farmacos es de 12,28 al inicio vs. 11,74 al final.La actividad en AP aumenta; el 95 % de PCC son atendidos a domicilio. La media de visitas de Medico, Enfermera y Enfermera Gestora de Casos en AP es de 20 (DE 17,6), 17(DE 21,2) y 12 respectivamente.El 17% de los PCC tienen visitas en Hospital de Dia y un 18% ingresan en sociosanitario (Fig 3). La figuras 1 y 2 presentan los resultados de utilizacion de recursos de AH, mostrando una significativa reduccion.

La atencion proactiva y coordinada entre niveles, mediante dispositivos como la Gestion de Casos y Hospital de Dia, reducen progresivamente el uso de recursos hospitalarios y el consumo de farmacia, permitiendo el manejo ambulatorio del paciente. No se observan variaciones en situacion funcional ni en percepcion de calidad de vida.