Reforma integral de la atencion a la cronicidad en catalunya

joanso Joan Sola Aznar — 24/07/2014

Catalunya tiene mas de 175.000 personas sobreenvejecidas (>85 anos). la atencion del paciente cronico complejo (pcc) (5%) es cara (60-70% del gasto sanitario total, 10.992 por pcc), fragmentada (7,2 especialistas/paciente) y reactiva (urgencia hospitalaria e ingreso en agudizaciones, no prevencion).en plan de salud 2011-2015 se plantea una reforma integral de la atencion a la cronicidad en que cambia radicalmente el enfoque de la atencion al pcc.

Plan de reforma de la Cronicidad participativo. Lineas basicas:-Equipo de Primaria proactivo en la atencion del paciente cronico: programas de atencion 7x24, enfermeras gestoras de casos para PCC, atencion domiciliaria, visitas programadas en pacientes estables.-Evitar circuitos de derivacion inadecuados: Identificacion de los pacientes con perfil PCC, plan de intervencion individualizado (valoracion de necesidades, atencion proactiva, directrices basicas de manejo 7x24 para descompensaciones), penalizacion reingreso hospitalario, hospitalizacion domiciliaria.-Garantizar continuum asistencial y relacion entre niveles: Historia clinica compartida, receta electronica, visita post-alta a domicilio en 48-72 horas, conciliacion del tratamiento y adherencia.-Paciente informado y activado: Empoderamiento de paciente, programa paciente experto, voluntades anticipadas, fomentar autocura, decisiones clinicas compartidas, fomentar estilos de vida saludables.
En 2 anos la reforma de la Cronicidad ya ha dado resultados muy positivos:Integracion de procesos clinicos (EPOC, ICC, diabetes y depresion) con rutas asistenciales definidas. Historia clinica compartida en el 97% ABS y 85% hospitales. Identificacion de > 50.000 pacientes PCC con planes de intervencion individualizados, enfermera gestora de casos asignada. Desplegamiento del programa Paciente Experto en toda Catalunya. Uso racional del medicamento con filtros de eficiencia y seguridad en >90% de pacientes con polifarmacia. El programa paciente experto ha mejorado conocimiento de enfermedad y habitos de vida saludables en mas del 10%. Reduccion de visitas a Urgencias, ingresos hospitalarios y consultas a primaria del PCC en 10-25%.

La reforma integral de la Atencion a la Cronicidad ha logrado una atencion mas proactiva liderada por primaria, con mejor coordinacion entre niveles, con pacientes mas informados, con reduccion de los circuitos de atencion inadecuados e ingresos hospitalarios evitables.

Progreso

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