Comments of Management models

What do we know?

Generic chronic disease management models

The most prominent approach is the Chronic Care Model (CCM) developed by Ed Wagner
and associates at the MacColl Institute for Healthcare Innovation in Seattle, USA (8, 9).

This model resulted from a number of efforts to improve the management of chronic conditions within integrated provider systems such as the Group Health Cooperative and Lovelace Health System in the USA. The development of this model was guided by systematic reviews of the literature and input from a national panel of experts, and emphasized the importance of rethinking and redesigning clinical practice at the community level.

The CCM acknowledges that chronic disease management results from the interactions of three overlapping areas: 1) the community as a whole, with its policies and multiple public and private resources; 2) the health system, with its provider organizations and insurance systems; and 3) clinical practice. Within this framework, the CCM identifies essential, interdependent elements (Figure 1) that must interact effectively and efficiently to achieve optimum care of patients with chronic disease (Figure 1). The ultimate purpose of the model is to position an active and informed patient at the centre of a system that includes a proactive team of professionals with the necessary skills and expertise. The result should be high-quality care, high levels of satisfaction and improved outcomes (10, 11).

Various models have used CCM as the basis for subsequent expansions or adaptations. A case in point is the Expanded Chronic Care Model (12) of the government of British Columbia in Canada (see Figure 2), which stresses the community context as well as the importance of prevention and health promotion.

Figure 1. The Chronic Care Model.


Source: Developed by The Mac Coll Institute for Healthcare Innovation, ACP-ASIM Journal and Books.


Figure 2. The Expanded Chronic Care Model.


Source: Ministry of Health: Government of British Columbia. Expanded Chronic Care Model.


Another popular adaptation of the CCM is the WHO’s Innovative Care for Chronic Conditions (ICCC) Framework (2, 13) model (Figure 3), which adds a health policy perspective. One of its key aspects is the emphasis it places on the need to optimize the use of available health resources within a particular geographical and population context. Such a focus is crucial in many mid- and low-income countries where multiple provider infrastructures coexist, with evident overlaps and sub-optimal use of services. Table 1 presents a summary of the key ideas underpinning this model.


Table 1. Key elements of the ICCC model




 Figure 3. WHO, Innovative Care for Chronic Conditions Framework, 2002


Source: WHO. Innovative Care for Chronic Conditions: Building Blocks for Action. 2002.

The ICCC makes key complementary contributions to the CCM(14):

- At the macro-level, it emphasizes the need for a positive political environment to support the reorientation of services towards the needs of people living with chronic conditions. Solid leadership, inter-sectoral action and partnerships, policy integration, financial sustainability, and the provision and development of qualified human resources represent key elements and constitute a dimension not explicitly dealt with in Wagner's original version of the CCM.

- At the meso-level, the emphasis remains on the role of community actors and the importance of service integration and coordination. Meanwhile, issues related to decision support are included under resource provision, to match needs in contexts where there is a lack of equipment and medication.

- At the micro-level, the dyad established within the CCM between healthcare professional and patient is extended to a triad that now involves the community. The term «activated» in reference to patients is replaced by «motivated and prepared».

There exists a broad consensus about the potential value of the ICCC in low-income countries (15), despite the fact that the evidence which supports model-driven transformational initiatives is very substantially drawn from experiences in high-income countries and from within the conceptual framework of the CCM. The following are a few highlights of such evidence:

- Studies supported through the Institute for Healthcare's Improving Chronic Illness Care program (16) illustrate that external guidance and the involvement of multidisciplinary teams from a wide range of clinical contexts are essential for successful implementation of the model.  Nonetheless, contextual factors may limit the success and sustainability of the changes, with the most successful experiences being provided by large, well-resourced teams. Further research is needed as to the critical factors for success and the cultural, organizational, professional and resource-based barriers which influence the practical implementation of the CCM (17, 18).

- The presence of one or more of the components of the CCM leads to improved clinical outcomes and to more effective care processes, with most evidence gathered during the management of diabetes, heart failure, asthma and depression (11). Extrapolating results from the application of the model to the management of diabetes at a population level, one might expect a reduction of mortality of more than 10% (19). All the components of the model, except for community support (for which there is a dearth of research), have been associated with clinical and process improvements. The two single most effective components seem to be the redesign of clinical practice and support for self-management (20, 21). Although it would be challenging to evaluate the entire CCM as an integrated, multi-component intervention, it has been shown that a greater alignment of primary care with CCM bears a positive relationship with improved process and clinical indicators (22, 23).

- Although the philosophy of an integrated, multi-faceted approach is integral to the CCM, it need not imply that every possible type of intervention is equally effective. It is still valuable to ask which components are necessary, sufficient, or most important to a multi-faceted strategy. This is a particularly important question for organizations that may be unable to implement all of the model's components simultaneously, and need guidance on which interventions to introduce first, next, or (perhaps) not at all. Some interventions, for example delivery system redesign, may have positive effects all by themselves, whereas others, for example clinical information systems, may be beneficial only when used to support and facilitate other interventions.

- The initial studies by Parchman et al. avoided differentiating between the effects of different components of the CCM, but two more recent studies by Parchman and Kaissi did differentiate among components. These studies found that different CCM components were correlated with different outcomes (HbA1C control and selfmanagement behavior), and clinical information systems were inversely related to both of these desirable outcomes. Since these studies were cross-sectional, they
do not lend themselves to firm conclusions, but they do point to the continuing relevance of research assessing the contributions of specific elements of the CCM (both separately and in various combinations) (24, 25).

- Although studies of the economic impact of the CCM are limited, cost savings and cost-effectiveness have been reported for diabetic patients (26-28).

Existing comments

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Es evidente la necesidad de un abordaje integral de la cronicidad (al igual que otras situaciones)  donde la comunidad, las personas de forma individualizada estén informados y sean activos en las tomas de decisiones, y responsabilizándose de sus acciones.

Y no esperando que la población llegue a una situación de "cronicidad" tenemos que actuar para que las futura población que sabemos que por las características que tiene está en riesgo tenga la mayor información y conocimientos posibles


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Que el abordaje a la cronicidad de manera integral es necesario y que a largo plazo es eficiente y que es la única manera de que el sistema sea sostenible me queda claro. 

Me parece muy complicado conseguir pacientes informados y motivados. Se hacen cosas, trabajo en AP y nuestra formación nos lleva a actuar con la comunidad. Pero es lento y complicado

Necesitariamos la apuesta valiente de la Administración. Si vamos a trabajar en este sentido es necesario que se invierta más, actualmente la demanda pura y dura nos ocupa toda nuestra jornada y que se nos valore así olvidando ya en nuestros acuerdos de gestión los datos de numero de visitas realizadas,, numero de consultas, derivaciones, demora....

Según el texto aportado, aunque este modelo tiene mas potencial para áreas con bajos recursos, se han obtenido los resultados en areas grandes y con mejores recursos

03/07/2012 M teresa Hernandez
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Evidentemente hay que realizar un cambio. Estoy de acuerdo con Jose Merino, en su reflexion sobre Atención Primaria.

¿Porqué nos absorbe tanto la demanda?. Enfermeria sesiguimos siendo invisibles y parte de culpa es nuestra pero también de nuestros directivos, lo primero que se sacrifica son los programas cuando hay un problema ynos quedamos con la demanda. Atención Primaria es mucho más.

Espero, deseo que estos modelos se difundan y se apliquen


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La estratificación de pacientes es  importante  para  reorganizar los recursos que se prestan desde atención primaria hacia la comunidad y estos  modelos  son muy  útiles, pero  opino  como  mis  compañeros que  falla  la  divulgación   y la  adaptación  a   nuestra  consulta  diaria.

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Creo que hay un refrán que dice algo así como "los árboles no dejan ver el bosque", con esto quiero decir que en muchas ocasiones el trabajo diario, la premura por resolver lo inmediato, la presión asistencial, no nos permiten la reflexión sobre cuales serían las acciones mas efectivas y eficientes para tratar a nuestros pacientes crónicos. Los modelos están muy bien pero requieren  por una parte su divulgación y por otra la adaptación a nuestro entorno y para ello es necesaria la implicación de todos los estamentos.

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El Modelo de Cuidado Crónico (CCM) de Wagner, se basa en la mejora de 6 áreas:

•Fomento de la autoayuda / autogestión (participación del paciente y su familia en el cuidado y en el seguimiento).
• Apoyo a la toma de decisión profesional (integrar guías clínicas basadas en la evidencia en la práctica clínica diaria y otros métodos).
• Mejoras a la atención clínica (centrada en trabajo de equipo y en una amplia práctica profesional).
• Sistemas de información electrónica para el seguimiento, atención y evaluación del paciente y para proporcionar datos relevantes.
• Cambios en la organización (Planificar incluyendo objetivos medibles para mejorar la calidad del cuidado).
• Participación comunitaria para movilizar recursos no sanitarios

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Es importante establecer un modelo integrador para poder realizar una correcta gestion además de hacer una difusión de los mismos. Seria de gran interés el concienciar al sistema que el eje fundamental es una atención integral al paciente donde una labor muy importante esta en la atención que se hace en el dia a dia con el paciente.

Ñeque los niveles macro vean estos modelos dentro de la eficiencia es fundamentar para su establecimiento y puesta en marcha, siendo un pilar fundamental posteriormente la actuación en los niveles meso y micro.

15/06/2012 Roberto Nuño
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Sí, es importante divulgar estos modelos y adaptarlos a nuestro medio. En este sentido, hemos desarrollado la herramienta IEMAC que adapta al SNS español el modelo Chronic Care. Hay que copiar lo bueno de otros modelos, pero también apreciar lo bueno que tenemos aquí.

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La implantación de este tipo de modelos no esta informada ni divulgada a nivel asistencial convenientemente, de echo, a no ser por este curso, yo como médico de Atención Primaria no he tenido conocimiento de ellos hasta este momento y el enfoque actual sigue siendo el tratar a este tipo de pacientes, con múltiples fármacos, con múltiples derivaciones, sin un plan de cuidado integral, cada profesional actúa de la forma que cree mas conveniente. Estoy de acuerdo en que existen grandes lagunas de conocimiento sobre este tema.



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¿No sería más eficiente en la optimización de recursos una estratificación de la población con enfermedades crónicas complejas proi para comunidad en base a sus peculiaridades? Por ejemplo, estratificación de los pacientes con enfermedades crónicas en Andalucia. y una ves se realice, ¿no podria incluirse en los sistemas de información, como DIRAYA?

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La estratificación de pacientes nos puede dar la oportunidad de reorientar los servicios que se prestan en atención primaria hacia la comunidad, realmente la enfermera gestora de casos atiende a su población diana, o se dedica a resolver por ejemplo tareas administrativas complejas que deberian ser resueltas por otros profesionales, creo que recursos hay, es verdad que en ocasiones escasos, pero una redistribución de los mismos no facilitaría como dice el Rafael Abengoa a que no se nos escapen del radar  pacientes que deberían estar incluidos en la población diana.

19/03/2012 Conchi Candela
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El estudio de modelos, los pros y contras de los mismos y por tanto la mejora ayuda a gestionar la atención a personas con enfermedades crónicas, pero la disminución de los costes de estas personas (dada la situación económica), la facilitación de los recursos, la integración de quienes participan en dar el cuidado, bien sean profesionales, personas cuidadoras, recursos comunitarios, o quien tiene la enfermedad, son elementos a tener en cuenta para aplicar estos modelos

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La aplicacion de estos modelos supone ventajas en la optimizacion de los recursos, pero no es aplicable a todas la poblaciones, no todos los pacientes crónicos, ni todas las cuidadoras pueden asumir un papel activo en la gestion de la enfermedad. Podría suponer la sobrecarga en el paciente y cuidador, si no es bien aplicado y con seguimiento por profesionales experimentados conodores de toda la red de recursos.

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Cada modelo diseñado tendrá características orientadas a la población a la que está dirigido y a las circunstancias socio-económicas. Nos podremos basar en modelos genéricos, pero es fundamental adaptarlos a la población a la que asistimos. No aportará el mismo beneficio al modelo una población en la que el autocuidado es muy activo, a otra en que es escaso por diversas razones (socioeconómicas, culturales, ambientales,...)

06/03/2012 Lola Nieto
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Una de las claves es el autocuidado, desde mi punto de vista tanto la comunidad como los propios pacientes deben, ayudados por los profesionales  y los sistemas sanitarios, ser los protagonistas a la hora de mantener y mejorar la salud. Un paciente informado y formado tiene mas garantías de saber actuar, decidir y tratar sus síntomas, siempre que previamente el sistema le haya dado las herramientas suficientes. 

Su implicación en el manejo y toma de decisiones es crucial. Nadie mejor que los propios enfermos y sus cuidadores para conseguir objetivos de salud mas altos que los que el profesional solo puede llegar a lograr. 

La integración de todas estas iniciativas,  junto con el uso de las nuevas tecnologías, y el apoyo al profesional para la toma de decisiones, son el eje principal de estos modelos. 

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la identificacion del vertice de la piramide es facil a raiz del primer ingreso hospitalario, estableciendo los criterios de paciente cronico complejo , la identificacion en el sistema, y la puesta en marcha de las actuaciones definidas para su abordaje, sobre el pacienjte y su cuidadores, en el hospital y de vuelta a su domiclio.

Faltaria la identificacion del riesgo del complejidad, en base a modelos predictivos que nutriendose de las variables explotables en nuestro sistema de informacion clico Diraya nos permitiera priorizar sobre que pacientes poner en marcha las medidas intensificadas

26/02/2012 José Merino Romero
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Desgraciadamente, nos queda mucho camino por recorrer para acercarnos a algunos de los modelos de atención al paciente crónico que aquí se refleja, sobretodo si no hay una apuesta decidida y radical de las políticas sanitarias de nuestros lideres políticos. Por que todavía son "pocos" los que han tomado conciencia del problema de la cronicidad y su necesidad de un abordaje asistencial diferente al actual .... y para muestra un botón:

Hace unos días, en un foro de enfermería y médicos de atención primaria, estaba intentando hecerles ver la importancia de impulsar un programa de Hospitalazación Domiciliaria Compartida en nuestra área de gestión .... y la mayoría de las voces que se alzarón hacían referencia a "un trabajo más para la Atención Primaria" ... "ya no podemos con más cosas" ....

Les hice la siguiente reflexión: efectivamente, la Atención Primaria ya no puede asumir más trabajo .... debe reorientar su trabajo. Urge que se dejen de hacer labores que se han mostrado "ineficiedntes", pero cómodas por rutinarias y se afronte un rediseño valiente hacia la promoción, la prevención, el fomento de los autocuidados y la atención multidisciplinar y compartida de los pacientes crónicos; una vez identificados y estratificados en sus riesgos.....

Espero que mi reflexión ... sea también la suya.

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