Comentarios de Prevención y promoción de la salud

Prevención primaria: ¿Tratar a grupos de población o a pacientes individuales?

La prevención primordial se centra en la salud de la población; sin embargo, si pasamos a la prevención primaria, entonces se puede poner el interés en las personas y en sus familias. A la mayoría de trabajadores sanitarios de nuestra sociedad contemporánea lo que les interesa es tratar a pacientes individuales y a sus familias. 

Las personas con una enfermedad establecida tienen un alto riesgo por definición, pero también se puede calcular el riesgo para las personas que no tienen una enfermedad establecida. Hay polémica en torno a cuál es la mejor manera de calcular el riesgo y a qué nivel se debe tratar a las personas. La OMS recomienda calcular el riesgo cardiovascular utilizando gráficas que combinen factores de riesgo, como la edad, ser fumador o no, o si la persona tiene o no diabetes y presión sanguínea sistólica (17). Las gráficas para países que cuentan con muchos recursos también incluyen niveles de colesterol en la sangre, pero hay gráficas que excluyen el colesterol para los lugares en los que es imposible o resulta prohibitivo acceder a los laboratorios para que midan los niveles de colesterol. Utilizar este tipo de gráficas tiene sentido porque ofrecen un cálculo del riesgo mucho más preciso que utilizando cualquier otro factor individualmente, aunque algunos expertos argumentan que la edad es un factor determinante del riesgo tan decisivo que se puede utilizar por si solo (Nick Wald, comunicación personal, pendiente de publicación).

Estas gráficas se desarrollan utilizando datos extraídos de los famosos estudios de Framingham, en Estados Unidos, donde se ha realizado el seguimiento de un importante grupo de población durante años. Algunos expertos argumentan que no es adecuado utilizar los datos  de Framingham para otros países, donde la composición de la población puede ser muy diferente. El Reino Unido, por ejemplo, que probablemente tenga una población que es menos diferente de la de Framingham que muchos otros países, ha utilizado informes electrónicos para generar una nueva herramienta de valoración de riesgo llamada QRISK, que ha demostrado hacer mejores predicciones para el Reino Unido que la herramienta de Framingham (18, 19).

Figura 2. Superposición entre mujeres y hombres que sufrirán un acontecimiento cardiovascular en los próximos diez años a partir de las predicciones de QRISK y de las valoraciones de los riesgos de Framingham

Sin embargo, la figura 2 muestra que ninguna de las dos herramientas es demasiado buena para calcular el riesgo a nivel de la población. QRISK identifica un 10% de hombres con un “riesgo alto” (con un 20% de probabilidad de sufrir un acontecimiento cardiovascular en los próximos diez años), pero solo el 30% de los acontecimientos cardiovasculares los sufrirán esos hombres (18). En otras palabras, el 70% de los acontecimientos cardiovasculares los sufrirán hombres definidos como de bajo riesgo porque constituyen el 90% de la población. En el caso de las mujeres, es peor: QRISK identifica un 4% de mujeres de alto riesgo, pero solo el 18% de los acontecimientos cardiovasculares se dan en este grupo (19).  

La OMS recomienda mejorar el estilo de vida de las personas en todos los niveles de riesgo, así como controlar regularmente a las que tienen entre un 10% y un 20% de riesgo, y someter a tratamiento farmacológico a los pacientes con un riesgo superior al 20%. El Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica de Inglaterra y Gales recomienda las mismas medidas (20). La Asociación Americana del Corazón recomienda una dosis baja de aspirina para pacientes que tengan más del 10% de probabilidad de sufrir un acontecimiento cardiovascular en los próximos diez años (21). Un estudio sistemático reciente indica que puede que estos consejos sean erróneos (22).

Pero existe el argumento de que un 20% de probabilidad de sufrir un acontecimiento cardiovascular en los próximos diez años es un riesgo alto inaceptable para algo que fácilmente puede tener como consecuencia la muerte o una discapacidad grave. La gente gasta grandes cantidades de dinero cada año para asegurar sus casas, que no tienen ni de lejos una probabilidad del  20% de incendiarse o de sufrir daños graves en los próximos diez años. Por supuesto, el riesgo de un daño potencial se debe calcular contra el riesgo que conlleva el tratamiento, y por este motivo los autores del estudio sistemático reciente se muestran en contra de utilizar aspirina en personas con un riesgo bajo (22): sin duda, la aspirina reducirá las posibilidades de sufrir una trombosis que provocaría un ataque al corazón o un infarto, pero también aumenta el riesgo de una hemorragia gastrointestinal o cerebral, con lo que el riesgo del tratamiento anula cualquier posible beneficio.