Comentarios de Unidad 1. El impacto de las enfermedades crónicas y la necesidad de una respuesta integrada sanitaria y social

Lectura 2: "El valor de la Atención Primaria en Salud"

Durante los últimos años se está produciendo un sorprendente efecto paradójico. Con la excusa de adaptar el modelo sanitario a las necesidades de la cronicidad se impulsan programas y estructuras asistenciales de espaldas a la Atención Primaria, propiciando con ello la fragmentación y no la integración asistencial. La evaluación de las intervenciones de CCM se han realizado mayoritariamente sobre el impacto en determinadas enfermedades (diabetes, asma, insuficiencia cardiaca, etc.). De esta manera, se han obtenido bastantes evidencias de la mejora conseguida con estos programas en los resultados de procesos y en resultados intermedios en cada enfermedad. Este hecho ha predispuesto a algunas  organizaciones sanitarias a centrar sus estrategias de cronicidad en las enfermedades crónicas más prevalentes, con programas de intervención por enfermedades. Una clara muestra de ello ha sido el modelo de desarrollo de los sistemas de información sanitaria, generándose a menudo registros y sistemas de evaluación centrados en enfermedades y no en resultados de salud de las personas.

Con frecuencia los programas de control de enfermedades olvidan que la manera de enfermar está cambiando. Un aspecto esencial de este cambio es que la mayoría de pacientes sufren múltiples enfermedades crónicas. La gran epidemia del siglo XXI es la pluripatología. En estos casos, lo prioritario es identificar los componentes de coordinación de cuidados específicamente necesarios para cada paciente. Es por ello que Barbara Starfield llegó a afirmar que “el concepto de atención a enfermedades crónicas es antitético con la Atención Primaria, porque se focaliza en enfermedades y no en personas” (1).

No es lo mismo hablar de la necesidad de hacer reformas radicales para adaptar los servicios de salud a las necesidades de los pacientes con enfermedades crónicas en un país sin una Atención Primaria desarrollada,  que en un país  con una fuerte implantación del modelo de Atención Primaria. Sin lugar a dudas, el requisito previo para dar una respuesta adecuada a la cronicidad es el desarrollo de un modelo de servicios basado en la Atención Primaria.

Hasta el año 2005 se acumularon numerosas evidencias de la superioridad de los modelos de atención centrados en Atención Primaria, al conseguir demostrar  una mayor eficacia, eficiencia y equidad. Hemos incluido en esta Unidad Didáctica como lectura recomendada el trabajo “Atención Primaria: Evidencias, experiencias y tendencias en clínica, gestión y política sanitaria”, en el que se revisan los beneficios de los sistemas de salud orientados a la Atención Primaria.

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En este trabajo, se pone de manifiesto cómo hemos aprendido a reconocer los mecanismos por los que actúa la Atención Primaria. Sabemos que, dentro de ciertos límites, ni la riqueza de un país ni el número de profesionales de la salud, se relacionan de manera significativa con los niveles de salud. Lo que cuenta fundamentalmente es la existencia de las características clave que permiten una política de salud centrada en la  Atención Primaria, en particular: 

• La cobertura financiera universal bajo regulación o control del gobierno,
• los intentos por distribuir los recursos equitativamente,
• la integralidad de los servicios,
• y bajos o nulos copagos de los servicios de Atención Primaria.

Todos estos componentes combinados, generan una mejor Atención Primaria, lo que implica:

• Mayor acceso y uso del primer contacto,
• una atención más centrada en la persona en todo momento,
• una mayor variedad de servicios disponibles a facilitar en caso necesario, 
• y una atención coordinada.

La evidencia ya no se limita principalmente a los países industrializados, tal como lo demuestran estudios sobre países con ingresos medio-bajos. El aval de la Organización Mundial de la Salud –OMS- (informes de la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud e Informe de Salud Mundial de 2008), así como una serie de comisiones internacionales, reflejan la aceptación generalizada de la importancia de la Atención Primaria en salud. La atención primaria en salud ya puede ser medida y evaluada; todas las innovaciones y mejoras en la Atención Primaria deben constituir sus características esenciales para su utilidad.

Un aspecto esencial en el desarrollo de la Atención Primaria es el de la equidad. Como también destacó Barbara Starfield es fácil olvidar que “una medicina orientada hacia enfermedades, sea a través de guías de práctica o sea mediante gestión, es altamente inequitativa y no puede abordar con suficiencia las intervenciones necesarias cuando los pacientes tienen diferentes problemas” (2).

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Para profundizar en estos aspectos, resulta especialmente útil la lectura anteriormente recomendada sobre equidad y Atención Primaria. En este trabajo se revisan los conceptos básicos de desigualdad e inequidad. Igualmente plantea cómo los sistemas de salud occidentales continuamos estando dominados por el paradigma de la enfermedad, que no es útil para la realidad actual de los pacientes pluripatológicos. En esta tipología de pacientes es obligado aplicar la famosa máxima de  Sir William Osler: “es más importante saber qué clase de paciente tiene una enfermedad que saber qué tipo de enfermedad tiene un paciente”. Las personas tienen problemas de salud, pero las enfermedades explican solo parcialmente los problemas de salud. La medición de resultados en base a indicadores de enfermedades y la instauración de incentivos vinculadas a las mismas, con frecuencia olvidan priorizar en la solución de problemas,  obviando los efectos adversos generados por las intervenciones médicas. Es necesario, por tanto, el desarrollo de directrices que incentiven la solución de problemas y no solo de enfermedades. Finalmente, concluye este trabajo que “es hora de que los médicos de atención primaria tomen el  liderazgo en el movimiento de la atención médica donde tiene que estar: al cuidado de los pacientes y las poblaciones y no en  la atención de las enfermedades”. No sólo es biológicamente correcto el hacerlo, es también más eficaz, más eficiente, más seguro y más equitativo.

En marzo de 2015, la OMS ha planteado en la Conferencia Internacional sobre Atención Integrada celebrada en Edimburgo una nueva estrategia global para promover los servicios integrados de salud centrados en las personas. En ella se ofrece un camino a seguir para el diseño integral de los sistemas de salud. Como en otros recientes informes, la OMS presenta una visión de  futuro en la que todas las personas tengan acceso a servicios de salud que respondan a sus preferencias, sean coordinados en torno a sus necesidades y sean seguros, eficaces, oportunos, eficientes y de una calidad aceptable. En esta dirección la OMS recomienda cinco estrategias (3) entrelazadas para conseguir que la  prestación de servicios de salud pueda estar  más centrada en las personas, tanto en países con altos, medianos o bajos ingresos (Figura 1).

Figura 1: Modelo de Atención Integrada de la OMS.

Fuente: World Health Organization: Global strategy on people-centred and integrated health services; 2015.

Referencias

(1) Starfield, B. (2011). Point: the changing nature of disease: implications for health services. Medical care 2011: 49(11), 971-972. (Disponible en: http://journals.lww.com/lww-medicalcare/...)

(2) Starfield, B.  The hidden inequity in health care. Int J Equity Health, 2011: 10(1), 15. (Disponible en: http://www.biomedcentral.com/content/pdf/1475-9276-10-15.pdf )

(3) World Health Organization: Global strategy on people-centred and integrated health services; 2015. (Disponible en: http://www.who.int/servicedeliverysafety/areas/people-centred-care/global-strategy/en/ )