Comments of Unidad 6. Mejorando la atención a las personas con enfermedades crónicas. Intervenciones recomendadas en la IC y EPOC

Lectura 10: "Seguimiento en domicilio tras agudizaciones"

Tras el alta del Hospital de un paciente como el del ejemplo que estamos siguiendo, Carlos, las actividades recomendadas para realizar por el equipo de atención Primaria, se pueden agrupar en los siguientes apartados:

I.- INTEGRACIÓN DE LA INFORMACIÓN DE ALTA DEL PACIENTE

El equipo de atención primaria realizará una puesta en común tras la recepción del informe de alta del paciente. Lo realizará utilizando el informe de alta disponible en formato papel o digital. Recomendaríamos establecer sistemas –telefónicos o digitales- de comunicación del alta entre Hospital y Primaria, para permitir identificar al equipo responsable de atención Primaria (la Dirección de la UGC, la coordinación de Cuidados y a la EGC) el momento de alta, sin tener que ser informado por el paciente o su entorno. Esta transmisión de información podría facilitar la programación del seguimiento precoz.

II.- REVISIÓN DE DATOS CLÍNICOS EN LA HISTORIA DEL PACIENTE

Previa a la visita al domicilio del paciente, se realizará en el Centro de Salud, la revisión y registro de datos clínicos en la Historia clínica.

Por parte del profesional de medicina de Familia, será recomendable realizar las siguientes actividades:

- Actualizar la información tanto en la Historia de Salud del paciente, anotando los datos clínicos del ingreso, la evolución y el diagnóstico al alta. 
- Revisar el  tratamiento prescrito con modificación de Receta XXI si procede, resaltando  en su caso, la anulación de medicación.
- Valoración en Diraya de las interacciones, duplicidades y los potenciales problemas de seguridad relacionados con la medicación. 

Por parte de la Enfermería, se recomendaría realizar las siguientes actividades:

- Registro en la historia de Salud de las modificaciones en los planes de cuidado con codificación NANDA. 

- Revisión de datos de la persona cuidadora principal con corrección/anotación si procede, tal como se indica al final de este documento.     

Esta revisión de la historia clínica previa a la visita, permite una primera actualización de datos con reconocimiento de la situación del paciente y la persona cuidadora así como la detección de posibles puntos débiles en el control de la enfermedad que puedan reforzarse durante la visita domiciliaria. 

III.- VISITA DOMICILIARIA PROGRAMADA

Para Carlos, sería útil tener una valoración precoz tras el alta. Se suele recomendar realizarla en la primera semana, y preferiblemente en las primeras 72 horas. En esta valoración precoz, se desarrollará un plan de trabajo conjunto, distribuyendo regladamente las tareas entre dos profesionales, con visita simultánea o por separado según decisión del equipo de Atención Primaria.

En esta visita, el profesional de medicina de familia podrá realizar las siguientes actividades:

La enfermería de familia podrá realizar las siguientes actividades:

- Garantizar el conocimiento efectivo de la enfermedad con el paciente y/o persona cuidadora para identificar posibles dudas surgidas, utilizando o aportando recomendaciones escritas o disponibles en la red.

- Reforzar el rol del cuidador 

- Garantizar el conocimiento efectivo de la enfermedad con el paciente y/o persona cuidadora para identificar posibles dudas surgidas.

Tras esta primera visita precoz tras el alta hospitalaria, se programarán visitas de seguimiento en domicilio o en el centro de salud por parte del equipo de Atención Primaria con los siguientes objetivos:

 

 ¿Cómo se registra en Diraya la persona cuidadora?

1. Picar doblemente sobre el icono de la "casita" situada en la columna de la izquierda.

Diraya

Diraya1

 

3. Desplegar el apoyo que recibe el paciente: cuidador Informal o Formal y Aceptar.

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Trabajo como enfermera gestora de casos y me alegro que se instucionalice de alguna forma esta forma de trabajar que llevo desarrollando desde hace 11 años, aunque reconzco que hay tal escasez de reucrsos humanos que es difícil que se consolide aunque como dice el compañero no pierdo la esperanza.

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De entrada pido perdón a los directores del curso por ser tan incisivo, pero es que al leer la lectura de este tema, yo me pregunto ¿trabajamos en el mismo sistema de salud?. Yo no me entero de si un paciente ha sido ingresado o ha sido dado de alta hasta que el mismo o un familiar me trae dicho informe,  lo que salvo que sea para solicitarme la baja laboral, en ocasiones pueden pasar semanas o meses. De programar una visita domiciliaria, eso en mi UGC no se estila, aquí lo que vale es hacer 50 consultas al día y no hay tiempo para otra cosa. Por eso veo muchas actuaciones como una mera utopía, por lo menso en la ZBS donde trabajo. Sin embargo, tengo la esperanza de que algún día cambie por el bien de los pacientes. 

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El protocolo que se aporta en esta unidad está llevándose ya a cabo en algunos casos (ejemplo Insuficiencia cardíaca),  nos está obligadno a trabajar de una manera dieferente. aun se realiza con muchas deficiencias aún. Una de las causas la falta de recursos humanos y falta de tiempo disponible (cada vez más tareas y sobrecargas de trabajo dado que no se cubre ningún tipo de incidencia)

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