Comentarios de Unidad 5. La terapia farmacológica en las enfermedades crónicas


Lectura 4: "El reto en el manejo de interacciones farmacológicas en anciano"

Este tema comienza con la lectura del siguiente documento: El reto en el manejo de las interacciones farmacológicas en ancianos. Traducción del Artículo Mallet L, Spinewine A, Huang A. The challenge of managing drug interactions in elderly people. Lancet. 2007; 370: 185–91.

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El tratamiento farmacológico es esencial en el cuidado de pacientes de edad avanzada, pero está claro que es un arma de doble filo. Los pacientes ancianos están en alto riesgo de presentar interacciones medicamentosas, pero la prevalencia de estas interacciones no está bien documentada. Existen varios tipos de interacciones: fármaco-fármaco, fármaco-enfermedad, fármaco-alimentos, fármaco-alcohol, fármaco- productos de herboristería, y fármacos-estado nutricional. Factores tales como los cambios farmacocinéticos y farmacodinámicos relacionados con la edad, la fragilidad, la variabilidad interindividual, los mecanismos homeostáticos reducidos, y problemas psicosociales deben considerarse a la hora de evaluar las interacciones medicamentosas. El software puede ayudar a los médicos a detectar interacciones entre medicamentos, pero muchos programas no han sido actualizados con el conocimiento más reciente sobre estas interacciones, y no tienen en cuenta los factores importantes que se necesitan para optimizar el tratamiento farmacológico en pacientes de edad avanzada. Algunas recomendaciones generadas tienen que ser matizadas por un enfoque holístico, geriátrico, multidisciplinar basado en el equipo. Este segundo artículo de una serie de dos sobre la prescripción en ancianos propone una aproximación para clasificar las interacciones medicamentosas, junto con estrategias para ayudar a su detección, manejo y prevención.

Introducción

El número cada vez mayor de ancianos que pasan por el sistema de salud plantea nuevos retos, ya que tienen necesidades especiales. La prescripción apropiada es uno de estos retos, y se discutió en el primer artículo de esta serie. En este trabajo, se aborda el reto en el manejo de las interacciones medicamentosas.

Los pacientes ancianos corren un alto riesgo de sufrir interacciones medicamentosas. Con frecuencia, toman muchos medicamentos, tienen varias comorbilidades, y podría no mantener un estado nutricional adecuado. La aplicación de la medicina basada en la evidencia tiende a aumentar el número de medicamentos prescritos para tratar una situación clínica. Por otra parte, el resultado exitoso de la atención sanitaria ha creado un nuevo grupo de pacientes trasplantados, con problemas de salud mental y VIH que sobreviven alcanzando una edad avanzada. Este tipo de pacientes consumen medicamentos pertenecientes a nuevos grupos que se asocian frecuentemente a interacciones medicamentosas 1-6. Además, varios factores, tales como la variabilidad interindividual, la fragilidad, y la homeostasis reducida, aumentan la complejidad en el manejo de las interacciones medicamentosas en ancianos.   

Aunque no se conoce la incidencia y prevalencia real de reacciones adversas causadas por las interacciones medicamentosas en ancianos, representan un importante problema de salud y generalmente son prevenibles. Por ejemplo, Gurwitz y colaboradores7 publicaron que en el 13% de los errores de prescripción detectados en pacientes ambulatorios estaban involucradas interacciones medicamentosas. Un estudio mostró un aumento de la morbilidad y mortalidad asociada con hiperpotasemia en ancianos con insuficiencia cardíaca.8 La interacción entre la espironolactona y fármacos inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) u otras situaciones clínicas que aumentan el riesgo de hiperpotasemia ciertamente contribuyeron a estos resultados, así la mayoría de estos eventos podrían probablemente haberse evitado. Los objetivos de este trabajo son informar a los médicos de las distintas interacciones farmacológicas que potencialmente pueden ocurrir en ancianos, revisar cómo podrían provocar reacciones adversas, y proponer estrategias para su detección, manejo y prevención.

Varios grupos de médicos e investigadores han intentado elaborar listas de interacciones fármaco-fármaco y fármaco-enfermedad que se deben evitar en ancianos.19-25

Sólo hay una convergencia parcial entre las listas. Generalmente, no se han incluido los suplementos dietéticos, el alcohol, y los productos a base de plantas. Estas listas deben adaptarse a la práctica clínica local ya que algunos fármacos tienen limitada disponibilidad debido a las restricciones en formularios/guías o actualmente se prescriben rara vez en pacientes ancianos.

¿Por qué los pacientes ancianos corren mayor riesgo de interacciones medicamentosas?

El aumento del riesgo de interacción con otros medicamentos podría ser debido a factores relacionados con el paciente, factores relacionados con el prescriptor o dificultades en el sistema sanitario, tales como comunicación ineficiente entre profesionales sanitarios y pacientes.

Los cambios farmacocinéticos y farmacodinámicos relacionados con la edad 31, 32 pueden potencialmente aumentar el riesgo de efectos adversos a partir de una interacción medicamentosa. Las reservas celulares, orgánicas y sistémicas disminuyen con la edad. Los efectos de la genética individual, los hábitos de vida y el entorno ambiental originarán heterogeneicidad entre las personas a medida que envejecen. Por lo tanto, todas las mujeres de 85 años de edad no van a reaccionar ante la misma dosis de un fármaco de igual manera. El prototipo de hombre de 70Kg de peso utilizado en medicina para los adultos y la respuesta que tiene al tratamiento no es aplicable a los ancianos. El riesgo de interacciones medicamentosas aumenta con el número de fármacos prescritos, 33,34 y los ancianos usan más fármacos que los adultos más jóvenes. Por ejemplo, en 2005, se estimó que se gastaría 24.8 billones de $ en fármacos en Canadá, de los cuales el 44% fueron prescritos en mayores de 65 años. 35, 36

Los médicos a menudo no son conscientes de todos los medicamentos que toman sus pacientes ancianos. Frank y colaboradores 37 publicaron que en el 37% de los casos, los pacientes estaban tomando medicamentos sin el conocimiento de sus médicos, y el 6% de los pacientes no tomaban los medicamentos que constaban en las listas de sus médicos.

La documentación incompleta de los antecedentes médicos y de los fármacos activos del paciente significa que los médicos de urgencias no consideran las interacciones como una posible causa de los síntomas que presentan los pacientes ancianos.38 Por otra parte, la presentación atípica de la enfermedad o síntomas indefinidos tales como confusión, caídas, incontinencia urinaria, y debilidad podrían ocultar o confundir en la detección de interacciones medicamentosas.

Los pacientes ancianos pueden recibir prescripciones de varios médicos y tomarlos retirándolos de varias farmacias. Tamblyn y colaboradores 39 han demostrado que el riesgo de recibir una combinación de fármacos inapropiados está directamente relacionado con el número de médicos que prescriben medicamentos a un paciente anciano.

 

¿Cuál es la frecuencia de aparición de interacciones medicamentosas en ancianos?

Varios estudios han medido la prevalencia de interacciones farmacológicas en pacientes ancianos. Los estudios que buscan interacciones potenciales deben distinguirse de los encargados de evaluar interacciones reales (es decir, con un resultado adverso sobre el paciente debido a la interacción farmacológica).

Las posibles interacciones farmacológicas suelen identificarse con programas informáticos de detección de interacciones. En un estudio europeo de 1601 pacientes ambulatorios ancianos pertenecientes a seis países europeos, el 46% tenían al menos una interacción farmacológica potencial clínicamente significativa, y el 10% de esas interacciones fueron considerados como de alta gravedad.40 Davies y colaboradores41 encontraron que el 25% y el 11% de los pacientes ancianos de pabellones psiquiátricos tenían prescrita una combinación de fármacos que presentaban una interacción potencial clínicamente relevante que implicaba a los citocromos 2D6 y 3A4, respectivamente. Se encontraron altas tasas de interacciones entre fármacos y hierbas medicinales o alcohol. En un pequeño estudio con ancianos atendidos en una clínica de memoria, aproximadamente un tercio estaban en riesgo de una interacción potencial fármaco-hierba medicinal.42 Pringle y colaboradores 43 encontraron que el 19% de pacientes estaban consumiendo de forma concomitante alcohol y fármacos que interaccionaban con éste. Lindblad y colaboradores19, 44 evaluaron las interacciones fármaco-enfermedad en un grupo de ancianos frágiles hospitalizados, con dos listas diferentes de criterios. Encontraron que entre el 15 y el 40% de los pacientes tenía una interacción potencial fármaco-enfermedad, la más común fue el uso de calcioantagonistas en pacientes con insuficiencia cardíaca y betabloqueantes en pacientes con diabetes, y AAS en pacientes con úlcera péptica. El uso de varios medicamentos prescritos y un índice de comorbilidad elevado se asoció significativamente con la presencia de una o más interacciones potenciales fármaco- enfermedad.44

Estos resultados deben interpretarse con cautela por varias razones. En primer lugar, hay una gran variabilidad en la manera de definir las interacciones medicamentosas, en su importancia clínica y en las fuentes empleadas para su detección. Dependiendo de los criterios utilizados, la prevalencia puede ser muy diferente, y conducir a malentendidos si las interacciones no se evalúan cuidadosamente.45 En segundo lugar, muchas interacciones farmacológicas potenciales no provocan un verdadero efecto clínico. Los valores de prevalencia más elevados podrían, por lo tanto, sobreestimar el verdadero significado clínico del problema. Hohl y colaboradores46 evaluaron la frecuencia de los efectos adversos de los medicamentos que provocaron una visita a los servicios de urgencia. Aunque el 31% de la población del estudio tenía una posible interacción fármaco-fármaco de alto riesgo, ni uno de los efectos adversos farmacológicos negativos que se identificaron lo causó una interacción farmacológica. En tercer lugar, las bases de datos de interacciones farmacológicas no son específicas de geriatría. En cuarto lugar, la validez de algunos de los criterios de interacción fármaco-enfermedad, así el uso de betabloqueantes en pacientes con diabetes, es discutible. Por último, los estudios habían reclutado a pacientes con diferentes comorbilidades, que pueden afectar a los resultados. Los estudios futuros deberían intentar centrarse en los criterios de interacción farmacológica que tienen suficiente relevancia clínica, y enlazar datos de prescripción con resultados adversos, si es posible, se deben actualizar periódicamente, y ser relevantes para las situaciones observadas en pacientes ancianos, por ejemplo, el uso concomitante de anticolinérgicos y anticolinesterásicos.47, 48

Los estudios que se centran en interacciones farmacológicas que conducen a resultados adversos para los pacientes (es decir, interacciones reales de los medicamentos) proporcionan una idea más clara de la verdadera prevalencia del problema, pero de nuevo los criterios seleccionados para detectar interacciones pueden conducir a resultados diferentes. Un estudio en Francia49 mostró que la mitad de los pacientes ingresados en el hospital tenían al menos una posible interacción fármaco-fármaco, pero sólo en una cuarta parte de los pacientes esta interacción condujo a un evento adverso. La efectos adversos farmacológicos más frecuentes fueron deterioro neuropsicológico, hipotensión y fracaso renal agudo. Como era de esperar, la prevalencia es más baja para interacciones farmacológicas adversas que para interacciones farmacológicas potenciales, pero el resultado puede ser grave (por ejemplo, ingreso hospitalario).50 Juurlink y colaboradores51 encontraron que muchos ingresos de los pacientes ancianos por efectos adversos a fármacos se producen después de la administración de un fármaco conocido por causar interacciones fármaco-fármaco, y que muchas de estas interacciones podrían evitarse. Por ejemplo, los pacientes ingresados con efectos tóxicos a digoxina tuvieron 12 veces más probabilidades de haber consumido claritromicina en la semana anterior al ingreso, y los pacientes que toman IECA ingresados por un diagnóstico de hiperpotasemia tuvieron 20 veces más probabilidades de haber consumido un diurético ahorrador de potasio en la semana anterior.51 Hanlon y colaboradores 52 demostraron que el 6% de las pacientes ancianos hospitalizados presentaban una interacción fármaco-fármaco con un resultado adverso detectable, y que el 20% de estos pacientes presentaban una interacción real fármaco-enfermedad. Con el mismo instrumento (índice de adecuación de medicamentos) para detectar interacciones farmacológicas, un grupo de investigadores australianos también publicó que las interacciones reales fármaco-enfermedad fueron de 2 a 3 veces más frecuentes que las interacciones reales fármaco-fármaco.53 En base a nuestro conocimiento, no existen datos publicados sobre la prevalencia de la interacciones reales fármaco-alimentos, fármaco-alcohol, y fármaco-hierbas medicinales.
Hay varias razones para argumentar que la prevalencia real de las interacciones podría estar subestimada. En primer lugar, la relación entre un evento adverso por medicamentos y una interacción farmacológica subyacente es probablemente poco reconocida y frecuentemente se atribuye a otras comorbilidades. Los profesionales sanitarios podrían no sospechar que nuevos síntomas de un paciente anciano pueden atribuirse a una interacción farmacológica subyacente. En segundo lugar, algunos medicamentos se prescriben a demanda y potencialmente pueden producir interacciones fármaco-fármaco transitorias o esporádicas. Los médicos pueden no ser conscientes de si se toman o cuando se toman estos fármacos, y entonces se dificulta la detección de interacciones farmacológicas.

En tercer lugar, la codificación de los datos clínicos en los sistemas informáticos administrativos puede ocultar la existencia de interacciones farmacológicas como factor causante. Por ejemplo, un paciente que desarrolla retención de agua y sales como resultado de la administración de AINE ingresa en el hospital con diagnóstico y codificación de insuficiencia cardíaca en lugar de acontecimiento adverso a medicamentos o interacción farmacológica.

Un enfoque clínico simple para abordar las interacciones farmacológicas en ancianos

Conocer y manejar las interacciones farmacológicas en ancianos puede ser un reto. Proponemos un sencillo enfoque clínico para abordar este área confusa.

La primera categoría incluye interacciones farmacológicas que son comunes. Las interacciones fármaco-fármaco son frecuentes cuando se utilizan fármacos con estrecho margen terapéutico, tales como digoxina, fenitoína o warfarina. Las interacciones farmacológicas en esta categoría son generalmente bien conocidas, se dispone fácilmente de pruebas de monitorización, y son identificadas por todos programas informáticos comercializados para detección de interacciones. Además, los fármacos que son sustratos, inhibidores o inductores de las isoenzimas CYP450 (por ejemplo, CYP3A4, CYP2D6) habitualmente están implicados en interacciones fármaco-fármaco. La farmacocinética y los software de detección de interacciones, así como la discusión con el farmacéutico, por lo general pueden alertar al médico de posibles dificultades. Además, enfermedades o trastornos tales como el estreñimiento, la demencia, y la hipotensión postural con frecuencia están implicadas en interacciones fármaco-enfermedad.


La segunda categoría es interacciones complicadas. Los pacientes con nueve o más medicamentos y cinco o más comorbilidades se encuentran con frecuencia en esta categoría. La elección de los fármacos utilizados para manejar cada trastorno es generalmente apropiado cuando se consideran individualmente. Sin embargo, la combinación de todos podría producir resultados no deseados en términos de interacciones fármaco-fármaco y fármaco-enfermedad, tal y como se muestra en el Panel 1 y en un informe de caso.54

 

 

Panel 1: Ilustración de un caso de un paciente geriátrico con interacciones complejas

 Presentación

Un varón de 78 años ingresado en el hospital por deterioro general. En sus antecedentes clínicos consta trasplante renal hace 15 años, diabetes tipo 2, fibrilación auricular, insuficiencia cardíaca congestiva, y demencia tipo Alzheimer temprana. El paciente está tomando ciclosporina, prednisona, warfarina, digoxina, furosemida, levotiroxina, losartan, gliclazida, donepezil, lactulosa, carbonato cálcico, vitamina D, y ginkgo biloba (para la memoria, que la familia insistió en que continúa tomándolo). Una semana antes del ingreso, se inició tratamiento con claritromicina para la bronquitis.

Explicación

Se detectaron varias interacciones potenciales fármaco-fármaco:
• Claritromicina + warfarina: riesgo de aumento del efecto anticoagulante.

• Claritromicina + ciclosporina: riesgo de aumento de la concentración de ciclosporina y nefrotoxicidad.
• Carbonato cálcico + levotiroxina: disminución de la absorción de levotiroxina si se administran al mismo tiempo.
• Ginkgo biloba + warfarina: aumento del riesgo de hemorragia.
• Donepezilo, ciclosporina, y losartán: sustratos del CYP3A4, y riesgo potencial de interacción.
• Losartán y gliclazida: sustratos del CYP2C9 y riesgo potencial de interacción.
• La claritromicina es un inhibidor de CYP3A4.

 

Las interacciones fármaco-enfermedad incluyen:
• Prednisona en un paciente con diabetes.
• Prednisona en un paciente con insuficiencia cardíaca congestiva.

 

La tercera categoría es interacciones cascada. La prescripción en cascada se inicia cuando una reacción adversa a un medicamento se interpreta como un nuevo trastorno médico. Entonces se prescribe otro medicamento y el paciente se encuentra en riesgo de desarrollar efectos adversos relacionados con este tratamiento potencialmente innecesario. Una prescripción en cascada puede producir una interacción farmacocinética o farmacodinámica. Por ejemplo, un estudio informó que los pacientes con demencia a los que se dispensa inhibidores de la colinesterasa tenían mayor riesgo de recibir un fármaco anticolinérgico para tratar la incontinencia urinaria de nueva aparición55. El Panel 2 muestra otro ejemplo de la prescripción en cascada. Una historia clínica completa y cuidadosa sobre la aparición de los síntomas de un paciente y los cambios recientes de tratamiento son por lo general el diagnóstico.

Panel 2: Ilustración de un caso de prescripción en cascada e interacciones medicamentosas

Presentación

 Varón de 77 años, fue tratado por una depresión psicótica con paroxetina y haloperidol. Fue remitido por su médico de atención primaria a un neurólogo para evaluar unos temblores de nueva aparición. El neurólogo inició tratamiento con levodopa y carbidopa para una probable enfermedad de Parkinson. El paciente finalmente ingresó en el hospital después de tener varias caídas recurrentes. La valoración inicial atribuyó sus caídas al empeoramiento de la inestabilidad secundaria a su enfermedad de Parkinson tratada de forma subóptima, y se intensificó su tratamiento con levodopa y carbidopa. Se prescribió risperidona para la agitación nocturna (se suspendió haloperidol). El paciente todavía estaba en tratamiento con paroxetina.


Explicación

Paroxetina y haloperidol puede causar efectos secundarios extrapiramidales que condujeron a la presencia de temblores en el paciente. Por otra parte, estos dos fármacos son sustratos del CYP2D6.

La inhibición del metabolismo de paroxetina por haloperidol puede aumentar la concentración sérica de paroxetina, provocando efectos secundarios. La cascada de prescripción comenzó con la prescripción de levodopa y cardibopa y los posibles efectos secundarios sobre el SNC de levodopa y carbidopa hicieron necesaria la prescripción de risperidona, que por sí misma puede causar efectos secundarios extrapiramidales . De nuevo, risperidona y paroxetina son sustratos de CYP2D6.

 

Uno de los resultados de la mejora de la calidad en la atención de la salud ha sido el aumento en el uso de tecnologías de la información para mantener en un mínimo los daños de los pacientes causados por errores de medicación e interacciones.56 , 57 Las interacciones medicamentosas potenciales se pueden detectar mediante la presentación de listas de medicamentos con ayuda de un análisis informatizado. Métodos como la incorporación de la prescripción electrónica asistida ( CPOE ) , software informático de interacción de medicamentos, y los sistemas informatizados de apoyo a la toma de decisiones ( SADC ), que detectan y alertan al médico y farmacéutico de resultados potencialmente graves pueden disminuir el riesgo de errores farmacológicos.58 – 60 Sin embargo , es necesario que se realice un trabajo adicional antes de que la CPOE y los sistemas de información clínica que se basan en el ámbito hospitalario desarrollen su potencial para la prevención fiable de interacciones farmacológicas adversas.

Los sistemas de información clínica habitualmente se suscriben a sistemas de conocimiento farmacológico , como las bases de datos disponibles del First Databank , Medi –span de Wolters Kluwer Health , y Lexi -Comp de Cerner , que se actualizan con frecuencia. En la práctica médica de atención primaria, la tendencia ha sido el uso de ordenadores portátiles o agendas personales por su movilidad , robustez , sencillez de uso , y escasa necesidad de apoyo técnico. Varios informes han revisado los software de interacción e información farmacológica disponibles para agendas personales.61 - 63 Estos estudios destacan la variabilidad en la calidad y en la aplicabilidad clínica. Aunque no hubo un ganador claro , los productos de Lexi –comp - Lexi- Drugs y Lexi- Interact - fueron calificados favorablemente.

 El mayor efecto se logra mediante sistemas que proactivamente muestran las interacciones en el momento de la prescripción electrónica. Las alertas se muestran antes de que una orden finalice , de forma que puedan realizarse los cambios. Sea cual sea el método electrónico, los médicos eligen, su valor es más evidente cuando se usan de manera habitual y continuada.64 Otra característica clave en la aceptación exitosa de estos sistemas es evitar la fatiga de alertas mediante el diseño cuidadoso de sistemas y la validación clínica de las alertas que se mostrarán, junto con recomendaciones inteligentes.

A pesar del uso de bases de datos y software informáticos, hay inconvenientes importantes. Las bases de datos deben mantenerse al día para mostrar la entrada constante de nueva información. Los usuarios tienen que filtrar los mensajes de alerta generados para identificar los que son clínicamente significativos. Cavuto y colaboradores65 informaron que los farmacéuticos anularon con frecuencia alertas de interacciones farmacológicas informatizadas y dispensaron las prescripciones que activaron las alertas. El contexto y la significación clínica de estas interacciones y la ausencia de alternativas viables podrían haber afectado a las decisiones. Finalmente, ninguno de los sistemas comerciales está diseñado específicamente para su uso en pacientes de edad avanzada, y el análisis más allá de simples interacciones fármaco-fármaco, si está disponible (por ejemplo, con sistemas informatizados de apoyo a las decisiones), es engorroso. El desarrollo de la próxima generación de estos sistemas, que se ocupa de las cuestiones mencionadas, podría ser potencialmente útil como medio de gestión de las interacciones medicamentosas en ancianos. 

 

Con el conocimiento que las personas mayores tienen varios factores de riesgo para la interacción farmacológica, el médico sagaz puede cribar cualquier situación específica para detectar interacciones entre medicamentos.

 Hacer las preguntas correctas con frecuencia genera información pertinente que puede ayudar a descubrir una interacción farmacológica potencial. El Panel 3 enumera algunas preguntas útiles.

 


Panel 3: Preguntas para ayudar al médico a detectar interacciones medicamentosas


1 Identificación de la naturaleza de la interacción

• ¿Existe una interacción potencial entre un fármaco y otro fármaco, con alguna enfermedad, alimento, estado nutricional, o una combinación de alguno de estos factores?

2 Comprensión del modo o mecanismo de acción de la interacción

• ¿Puede la interacción farmacocinética explicarse en términos de absorción , distribución, metabolismo o eliminación del fármaco?
• ¿Es la interacción farmacodinámica?
• ¿Cuál es la evolución temporal de la interacción? Varios factores afectarán el curso temporal de la interacción, tales como el mecanismo de la interacción, la farmacocinética del fármaco, la naturaleza de la interacción farmacológica (inhibidor, inductor, sustrato), la secuencia de prescripción, y la concentración basal del fármaco diana.*
• ¿Está la interacción bien documentada en los trabajos publicados, o hay fuertes sospechas (teóricas o clínicas) para esperar que podría ocurrir una interacción farmacológica adversa?
• ¿Aparecería la interacción potencial cuando se añade o suspende un medicamento?

3 Identificación de resultados clínicos reales o potenciales para el paciente

• ¿Cuáles son los resultados clínicos a corto y largo plazo para el paciente ?
• ¿Tiene el paciente nuevos problemas (por ejemplo, caídas y dificultades en la marcha, hemorragia, cambios en la presión sanguínea, confusión ) que pueden explicarse por una interacción medicamentosa?
• ¿Tiene el paciente factores de riesgo que pueden aumentar la probabilidad de un resultado adverso (por ejemplo, comorbilidades, otros fármacos tomados, dosis y duración del tratamiento, farmacogenética)? †

4 Monitorización y seguimiento de interacciones medicamentosas potenciales

• ¿Es el plan de monitorización adecuado - por ejemplo, INR, concentración del fármaco en suero, electrolitos, tensión arterial, concentración de glucosa-, y quien es responsable del seguimiento para promover la continuidad de la atención? ¿Considera el plan el transcurso estimado del tiempo para la interacción? ‡
• ¿Están los cuidadores atentos para monitorizar la aparición de nuevos síntomas después de cualquier cambio en el tratamiento farmacológico?
• ¿Se ha documentado la interacción farmacológica en la historia clínica del paciente?

* Por ejemplo, un paciente en tratamiento crónico con un medicamento que induce el CYP3A4 (por ejemplo, rifampicina) que se da a continuación un sustrato del CYP3A4 experimentará poco o ningún efecto del sustrato del CYP3A4 , empezando desde la primera dosis del sustrato. Sin embargo, si se dan los mismos fármacos pero el inductor se añade al sustrato, la interacción tardará mucho más tiempo en desarrollarse. Otro ejemplo sería el de un paciente que se encuentra al borde de los efectos tóxicos de un fármaco A cuando se añade un inhibidor del metabolismo del fármaco A (fármaco B) . El fármaco A normalmente podría tardar días hasta lograr un nuevo estado estacionario en su concentración plasmática en cuando se añade el fármaco B (inhibidor del fármaco A). En la mayoría de las personas, la interacción se retrasaría . Sin embargo, si al paciente le faltaban sólo unas pocas moléculas de fármaco para alcanzar el nivel tóxico, podría desarrollar los efectos tóxicos en menos de 24 h. † Por ejemplo, un paciente en tratamiento con warfarina, que inicia tratamiento con suplemento tiroideo para su hipotiroidismo está en mayor riesgo de sobre-anticoagulación y hemorragia que un paciente en tratamiento con suplemento tiroideo crónico que inicia tratamiento con warfarina . ‡ Por ejemplo, el INR puede tardar 7-10 días para estabilizarse en un paciente en tratamiento con warfarina que comienza a tomar un inhibidor de CYP2C9.

 

Panel 4: Acciones para el manejo de interacciones medicamentosas 

1. Si es posible, suspender el fármaco causante de la interacción, o el fármaco afectado por la interacción. La alternativa podría ser reducir la dosis o cambiar el momento de la administración.

2. Revisar todos los medicamentos activos para adecuar las indicaciones y dirigir a la dosis más baja efectiva.

3. Considerar la posibilidad de sustitución del fármaco sospechoso por otro de similar eficacia, pero menor potencial de interacciones.

4. Solicitar la monitorización de la concentración del fármaco, cuando sea posible, y a una frecuencia basada en el conocimiento de la farmacocinética.

5. Estar preparado para suspender fármacos más que para añadir otros nuevos.

6. Prescribir medicamentos de forma regular con los parámetros mantenidos en lugar de a demanda.

7. Una vez que se selecciona un perfil óptimo de un fármaco, observar al paciente el tiempo suficiente para que se alcance el equilibrio estacionario.

8. Documentar y comunicar a otros profesionales sanitarios, sobre el manejo de la interacción farmacológica para mejorar la continuidad asistencial.

 

La grabación de un diagnóstico al ingreso como efecto o interacción farmacológica ayudaría a aclarar el alcance de este problema en pacientes de edad avanzada.

 Los resultados de un metanálisis mostraron que la atención del anciano es generalmente mejor cuando está dirigida por un equipo multidisciplinar que practica los principios de la atención geriátrica. El equipo para la óptima gestión de los medicamentos debe consistir en un médico (geriatra), enfermera y farmacéutico. La comunicación entre estos profesionales es crucial para el éxito. Combinando sus conocimientos y habilidades, puede desarrollarse un plan integral que se comunique a todos los proveedores de atención para alcanzar la mejor farmacoterapia, mientras que se reducen los riesgos de interacción farmacológica. El Panel 5 resume las contribuciones de todos los profesionales.

Panel 5: Abordaje en equipo para la prevención de interacciones medicamentosas en ancianos


Médico
• Aclarar todos los trastornos médicos y establecer opciones apropiadas de tratamiento farmacológico conjuntamente con el farmacéutico.
• Revisar periódicamente la necesidad de medicamentos crónicos y suspender los tratamientos innecesarios.
• Integrar la información del equipo y formular un plan de cuidados generales.
• Proporcionar información sobre el consumo de alcohol.
• Documentar la adición o suspensión de medicamentos.
• Al añadir un nuevo fármaco, analizar interacciones potenciales con otros medicamentos.
• Tratar de evitar nuevas prescripciones de medicamentos con índice terapéutico estrecho cuando estén disponibles alternativas igualmente eficaces.
• Ajustar dosis o intervalo de dosis.
• Integrar un plan de monitorización estrecha cuando una interacción fármaco-fármaco no sea posible evitarla.
• Solicitar una monitorización farmacológica apropiada, periódica y seguimiento.


Enfermera
• Evaluar las actividades de la vida diaria.
• Evaluar el estado nutricional.
• Proporcionar higiene bucal, dental e intestinal (por expertos que monitoricen los efectos adversos anticolinérgicos).
• Documentar e informar de caídas, hemorragia, cambios agudos en el estado del paciente, efectos secundarios, etc.
• Evaluar y monitorizar la administración del medicamento y la adherencia.

Farmacéutico
• Desarrollar una relación terapéutica con el paciente y el cuidador para evaluar las actitudes, preferencias, y adherencia terapéutica.
• Documentar una historia farmacológica completa y actualizada, incluyendo los medicamentos que compra sin receta médica, suplementos, alcohol y vitaminas.
• Revisar interacciones reales de los medicamentos que toma el paciente, cribar interacciones fármaco-enfermedad y para los medicamentos que se metabolizan principalmente a través de las isoenzimas del citocromo P450.
• Detectar y documentar interacciones reales de medicamentos en los registros de salud con plan de acción y seguimiento; sugerir medicamentos con menor riesgo de interacciones de acuerdo con el perfil farmacológico del paciente.
• Monitorizar resultados adversos de interacciones farmacológicas potenciales.
• Formar al paciente y al cuidador sobre el consumo de medicamentos de venta libre, suplementos nutricionales y las interacciones potenciales fármaco-alimento.
• Formar a los miembros del equipo sobre las interacciones farmacológicas.
• Documentar e informar sobre cualquier reacción adversa a los medicamentos.
• Conciliar las listas de tratamientos activos y el plan de atención farmacéutica en la transición entre niveles asistenciales, para promover la continuidad.

Optimizar el tratamiento farmacológico en personas mayores es un verdadero reto. El desarrollo de fármacos modernos ha producido miles de moléculas, y los pacientes de edad avanzada suelen tomar muchos medicamentos para tratar varias enfermedades. Sin embargo, un desafío en el uso real del tratamiento farmacológico es identificar, gestionar y prevenir las interacciones farmacológicas que potencialmente pueden contrarrestar los efectos beneficiosos de los medicamentos.

Un Software de interacciones medicamentosas asistido por ordenador puede servir como fuente de referencia, pero algunas recomendaciones generadas tendrán que ser moduladas por un enfoque holístico, geriátrico, multidisciplinar basado en el equipo. A medida que las estrategias anteriores se apliquen, una farmacoterapia adecuada en el anciano podría mejorar la salud y el bienestar del paciente y disminuir los costes en salud.

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Comentarios existentes

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Dada la dimensión del problema, opino que sería fundamental aumentar la investigación de las interacciones farmacológicas en pacientes ancianos y pluripatológicos por parte de la comunidad científica y no dejarlo en manos de las empresas farmacéuticas.

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es un reto que tenemos los profesionales. las múltiples posibles interacciones: fármaco-fármaco, fármaco-enfermedad etc, los diveros profesionaes que vamos provocando interacciones en cascadas. La verdad es que  falta mucho para evitr esas interacciones, pero el ehch9o de tomar conciencia del problema, revisar periódicamente los tratamientos con el paciente, las alertas informáticas son medios para ir disminuyendo éstas.

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Es verdad que las interacciones farmacológicas son un problema aún mayor en ancianos polimedicados y muchas veces no sabes que hacer, sobretodo cuando vienen de la medicina especializada y no te atreves a odificar el tratamiento, no sabes si beneficias o perjudicas aún más al paciente. Y cada vez es mas frecuente la polimedicación

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