Comentarios de Unidad 4. La pluripatología

Lectura 3: "Herramientas pronósticas en el paciente pluripatológico"

La definición de Paciente Pluripatológico propuesta en el Proceso Asistencial “Atención al Paciente Pluripatológico”^[i] ha representado una novedosa aportación andaluza a la Gestión de Enfermedades Crónicas, permitiendo identificar con unos criterios objetivos estandarizados  a  pacientes situados  en  el vértice de la pirámide de riesgo, es decir a los denominados hasta ahora pacientes con enfermedades crónicas complejas.

La siguiente cuestión de importancia es establecer un pronóstico fiable en los pacientes pluripatológicos para planificar la asistencia sanitaria y contribuir a la programación de políticas sanitarias del futuro. No es sólo una cuestión de profesionalidad, sino también una preocupación ética para despejar las posibles áreas de incertidumbre en estos temas que podrían evitar las actitudes nihilistas sin fundamento o, por el contrario, el excesivo manejo diagnóstico-terapéutico en este tipo de pacientes, dado el avance tanto en técnicas diagnósticas como de tratamiento farmacológico en los últimos años.

Pronosticar mortalidad del paciente pluripatológico no es sinónimo de estratificar. En esta primera parte del tema abordaremos la importancia del pronóstico y las herramientas disponibles para ello. En la segunda parte del tema daremos unas pinceladas sobre la estratificación, donde el pronóstico queda como un factor más a tener en cuenta.

Pronóstico en pacientes pluripatológicos

Conocer el pronóstico en poblaciones de alto riesgo, como son los pacientes pluripatológicos, es especialmente importante:

Por su relevancia para el paciente y su familia pues con el conocimiento de un pronóstico preciso razonable, los médicos pueden sentirse más cómodos planteando cuestiones importantes como los objetivos de la atención, las preferencias de tratamiento, avances en la planificación y las diferentes opciones terapéuticas con los pacientes y sus familias.

Por su utilidad clínica. Muchas de las intervenciones terapéuticas propuestas por las guías clínicas al uso están basadas  en ensayos clínicos en los que la comorbilidad es un criterio de exclusión.   Conocer el pronóstico nos  permite reevaluar constantemente objetivos de la atención sanitaria; facilitará la toma de decisiones en la práctica clínica cotidiana en base a una estratificación pronóstica vital y funcional; redefinir los fármacos que son necesarios en cada momento y en cada caso concreto; centrarse en el control de los síntomas; evaluar otros signos físicos de vital importancia así como los aspectos psicosociales de la persona pluripatológica, y los problemas espirituales, todo ello para poder considerar en el caso que sea necesario los cuidados paliativos del paciente de forma temprana. Es por ello que, la valoración pronóstica forma parte de la Valoración integral exhaustiva como se mencionó en el tema 2 de esta unidad.

Por la utilidad que el pronóstico tiene desde el punto de vista epidemiológico para la planificación sanitaria y/o de los servicios de salud y medición de resultados en salud ajustados a una correcta estratificación.

Por la utilidad en el ámbito de la investigación: es clave para poder realizar una homogenización de la inclusión de esta población emergente en ensayos clínicos y estudios epidemiológicos.

Cuando valoramos el pronóstico en la población pluripatológica, nos enfrentamos a muchas dificultades. Hasta ahora, los estudios y herramientas pronósticas se han ceñido clásicamente a enfermedades de forma individual; estas escalas o índices órgano-específicos de la enfermedad no son adecuados para los pacientes pluripatológicos, debido al co-protagonismo habitual y el peso similar de dos o más enfermedades crónicas discapacitante (tabla 1).

Tabla 1: Instrumentos órgano específicos de pronóstico.

Sin, embargo, y a pesar de la importancia del pronóstico en la práctica clínica, son más reducidos los estudios e índices pronósticos centrados en el paciente y sobre todo en el paciente con varias comorbilidades. Muestra de esta escasez, el clásico índice de Charlson-Deyo(7) se mantiene como la herramienta estándar cuando se refieren al pronóstico de paciente con varias patologías. Este índice fue desarrollado en 1987, sobre una base poblacional hospitalizada aunque fue validado posteriormente en múltiples poblaciones (tabla 2).

Tabla 2: Índice de Charlson

Las limitaciones para su uso son:

• El desarrollo de la ciencia médica, tanto en técnicas diagnósticas como terapéuticas, ha avanzado mucho en los últimos años, siendo especialmente destacable en el manejo terapéutico de enfermedades como el SIDA y algunos cánceres, que hacen que hoy en día el protagonismo de estas patologías en el pronóstico vital de los pacientes hayan descendido.
• El elevado protagonismo de la comorbilidad cardiovascular.
• La ausencia de parámetros funcionales que limita la predicción del deterioro funcional.

Los índices desarrollados ulteriormente han intentado implementar las deficiencias del índice de Charlson-Deyo, bien centrando la base poblacional en la comunidad, atendiendo a parámetros funcionales de actividades básicas de la vida diaria, utilizando, el cada vez menos, usado índice de Katz, incluyendo sólo a pacientes por encima de una determinada edad o incorporando otros parámetros clínicos-analíticos o pruebas de rendimiento, que son costosas, necesitan mucho tiempo, y no siempre están disponibles (Tabla 3).

Tabla 3: Índices pronósticos para el paciente con comorbilidad

Los instrumentos más genéricos, descritos en la tabla 3, requieren evaluaciones subjetivas de riesgo por parte de los médicos, incluyen escalas funcionales en desuso, el uso de algoritmos difíciles, o se basan en datos administrativos, por lo tanto, no son de uso frecuente en la práctica clínica habitual, y la mayoría de los médicos y los investigadores siguen utilizando el índice de Charlson-Deyo como la herramienta patrón cuando se refiere al pronóstico en pacientes con comorbilidad.

Con el escenario presentado, en el 2007 un grupo de investigación español comenzó el estudio PROFUND(13). Diseñado para establecer un índice pronóstico para pacientes Pluripatológicos que son atendidos en los Servicios de Medicina Interna de 36 hospitales de 12 comunidades autónomas. Este índice basado en características demográficas, variables clínicas, parámetros analíticos, variables cognitivas/funcionales/sociales y variables asistenciales permite predecir una mortalidad al año según la puntuación obtenida (tabla 4 y 5).

Por último, destaca el índice PROFUND, desarrollado y validado en 2011 específicamente para determinar el pronóstico del PP a 12 meses de PP ingresados en Medicina Interna. Este reciente índice se basa en nuev dimensiones clínicas fácilmente determinables y estratifica (existe un ejecutable de uso libre) con alto nivel de calibración y discriminación la mortalidad del PP (1) según la puntuación obtenida (tabla 4 y 5).

Tabla 4: Cálculo del índice PROFUND. Ejecutable de acceso libre a través de http://www.fesemi.org/

Tabla 5: Mortalidad según la puntuación obtenida en el índice PROFUND.

La utilidad del índice PROFUND también se ha testado en PP de Atención Primaria, donde se ha procedido a una recalibración de las horquillas de puntuaciones, siguiendo a los pacientes durante 2 años,  tal y como se detalla en la Tabla 6.

Tabla 6. Mortalidad según la puntuación obtenida en el índice PROFUND-AP.

La valoración pronóstica de un PP hospitalizado y tras el alta hospitalaria se realizaría con el índice PROFUND. En aquellos pacientes que no hayan precisado ingreso hospitalario en los últimos meses se realizará el índice PROFUND-AP, es decir, con la estratificación de riesgo de la tabla 6 (14).

Retos en la ESTRATIFICACION del paciente crónico

En los últimos años se ha visto incrementada la necesidad de que las organizaciones sanitarias cuenten con instrumentos para la identificación de personas con mayor riesgo o vulnerabilidad así como con necesidades más complejas.

Este reconocimiento y caracterización de esas personas se lleva a cabo mediante la estratificación (clasificación o segmentación) de la población en subpoblaciones en base a la predicción de determinados niveles de riesgo y perfiles de necesidad. De esta manera, la estratificación permitiría diseñar e implementar programas de atención y cuidado adaptados a las características y necesidades de cada subpoblación de forma que se pueda evitar o disminuir el impacto de un evento futuro próximo (muerte, reingreso, hospitalización urgente o no programada, gasto, comorbilidad, etc.).

Esto está contribuyendo extraordinariamente a la orientación y enfoque de intervenciones coste-efectivas mediante la selección correcta de determinadas subpoblaciones diana, tema muy relevante y necesario para la preservación y sostenibilidad de nuestro sistema público de atención sanitaria y social.

Un pilar básico de los programas de gestión de pacientes crónicos es la estratificación de éstos según el nivel de riesgo. Uno de los modelos más difundidos es el de Káiser Permanente, que propone segmentar en tres niveles de riesgo (bajo, medio, alto), con el fin de adecuar los cuidados a las necesidades reales de los pacientes de cada segmento(15).

Pero resulta difícil recomendar un método para realizar esta segmentación. Existen fundamentalmente dos grupos de métodos de estratificación:

• Basados en la presencia de criterios previamente definidos (elegibilidad): grupos de enfermedades (pluripatológico), polifarmacia e ingresos y/o utilización de urgencias en el último año (cuestionario CARS).
• Basados en modelos predictivos que estiman el riesgo individual de ingresar o acudir a urgencias. Se estima la ecuación y las variables que entran en el modelo predictivo por métodos estadísticos y para cada paciente nos dará un valor de riesgo (Osakidetza-ACG case mix; ICS Cataluña).

En gran parte de España se ha consolidado el concepto de paciente pluripatológico, identificado por presentar dos o más enfermedades cro?nicas de las incluidas en los estándares de consenso¹.

Por otra parte, en la Agencia Valenciana de Salut (AVS) esta estratificación se ha realizado a nivel poblacional utilizando un cuestionario validado denominado CARS diseñado por la Universidad Politécnica de Valencia y  revalidado en la AVS. En su análisis el modelo utiliza datos incluidos en el actual sistema de información sanitario como los diagnósticos de enfermedades crónicas, los ingresos hospitalarios o las vistas a urgencias y el consumo de fármacos.

En Osakidetza esta clasificación es prospectiva de toda la población, mediante el sistema de case-mix denominado ambulatory care groups (ACG), empleando estimadores propios de su organización(16). Experiencias similares se han producido en Cataluña y se van a desarrollar para todos los pacientes del Institut Català de la Salut. No encontramos en la actualidad trabajos que demuestren que unas estrategias sean superiores a otras, y existe controversia en el ámbito anglosajón en cuanto a si la identificación de estos pacientes y su posterior adecuación de cuidados reducen el número de ingresos y visitas a urgencia.

Creemos que es fundamental en los programas informáticos de gestión de consulta de AP la estratificación y la identificación sobre todo de los pacientes de alto riesgo como son los pacientes pluripatológicos.

En Andalucía la propuesta del Proceso Asistencial Integrado de atención al PP, consisten en contextualizar las decisiones clínicas en función de los riesgos y beneficios esperables basándose en la puntuación obtenida en el índice PROFUND.

Para concluir,  el ámbito pronóstico ha sido incorporado como una de las dimensiones fundamentales de la valoración integral exhaustiva en pacientes pluripatológicos. Para definir metas y objetivos en el diseño del plan de acción personalizado habrá que considerar las preferencias del paciente y reconocer las limitaciones de la evidencia médica específicamente en los pacientes pluripatológicos o con necesidades complejas de salud.

El diseño y desarrollo del Plan de acción personalizado será motivo de futuros cursos.

Bibliografía 

1. Ollero Baturone M, Alvarez Tello M, Baron Franco B, Bernabeu Wittel M, Codina Lanaspa A, Fernandez Moyano A. Atención al paciente pluripatológico. Proceso Asistencial Integrado. Atención a Pacientes Pluripatológicos. 2ª Edición. Consejería de Salud. Andalucía; 2007
2. The Criteria Committee of the New York Heart Association. Nomenclature and Criteria for Diagnosis of Diseases of the Heart and Great Vessels (9ª ed.). Boston: Little, Brown & Co; 1994; 253-6.
3. Bestall JC, Paul EA, Garrod R, Garnham R, Jones PW, Wedzicha JA. Usefulness of the Medical Research Council (MRC) dyspnoea scale as a measure of disability in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 1999; 54:581-6.
4. Pugh RN, Murray-Lyon IM, Dawson JL, et al. Transection of the oesophagus for bleeding oesophageal varices. Br J Surg. 1973; 60:646. 
5. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis. 2002; 39(2 Suppl 1):S1-266.
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13. Bernabeu-Wittel M, Ollero-Baturone M, Moreno-Gaviño L, Barón-Franco B, Fuertes A, Murcia-Zaragoza J, Ramos-Cantos C, Alemán A, Fernández-Moyano A. Development of a new predictive model for polypathological patients. The PROFUND index. Eur J Intern Med. 2011;22:311-7.
14. García Lozano MJ. Validación de un modelo pronóstico y de predicción funcional a largo plazo para pacientes pluripatológicos en atención primaria [tesis doctoral]. Sevilla; 2014.
15. Bodenheimer T, Berry-Millett R. Follow the money–controlling expenditures by improving care for patients needing costly services. N Engl J Med. 2009 Oct 15;361:1521-3. doi: 10.1056/NEJMp0907185. Epub 2009 Sep 30.
16. Bengoa R, Martos F, Nuño R, Kreindler S, Novak T, Pinilla R et al. Management models. En: Jadad AR, Cabrera A, Martos F, Smith R, Lyons RF. When people live with multiple chronic diseases: a collaborative approach to an emerging global challenge. Granada: Escuela Andaluza de Salud Pública; 2010. Disponible en: http://www.opimec.org/comunidades-de-practica/when-people-live-with-multiple-chronic-diseases/