Comentarios de Unidad 4. La pluripatología

Lectura 2: "Manejo del paciente pluripatológico"

El manejo clínico de pacientes pluripatológicos (PP) es una tarea cada vez más frecuente en la cartera de servicios de profesionales sanitarios. Un manejo homogéneo e integral mejorará la calidad de vida de pacientes y de sus personas cuidadoras. Es por ello, que estimamos que la formación de profesionales que trabajan en el ámbito de la salud y la enfermedad tiene gran importancia.

Sin embargo, la organización actual de la atención sanitaria en niveles asistenciales que diferencia la atención sanitaria de la social y separa la atención primaria (AP) de la atención hospitalaria (AH), trae consigo un grave problema de integración de la práctica clínica que ha sido detectado en todos los modelos sanitarios. A esta situación se añade, en nuestro país, la descoordinación entre las diferentes administraciones públicas titulares de los servicios de salud. Este desencuentro afecta especialmente a pacientes crónicos al ser los más necesitados de intervenciones fundamentadas en la coordinación intersectorial y en la atención integrada.

En la Conferencia nacional para la atención al paciente crónico celebrada en Sevilla en 2011(1) para mejorar la organización de la atención al paciente crónico se proponía:

• Potenciar el papel de la AP como reguladora de los flujos de pacientes pluripatológicos, reforzando el papel del profesional de medicina de familia y la enfermería como agentes principales del paciente y puerta de entrada al sistema sanitario.
• Superar la tradicional división entre entornos asistenciales (primaria y hospital) y reconfigurar el modelo de tal manera que cada paciente se mueva sin barreras en los niveles asistenciales; la gestión por procesos clínicos para poder reordenar los servicios para que generen un marco de atención compartida entre los diferentes ámbitos asistenciales.
• La estratificación de la población según su nivel de riesgo para el desarrollo de planes específicos de atención.
• Reforzar el papel del conjunto de profesionales con capacidad integradora, que potencie la continuidad asistencial y la personalización de la asistencia sanitaria.
• La AP ha de ejercer un papel de eje coordinador de los servicios sanitarios y sociales a través del cual la población tenga un acceso ordenado a cuidados sanitarios y sociales. Sus actuaciones no han de ser solamente clínicas, ni tener una posición periférica en la atención de los problemas sociales vinculados a la dependencia generada por las enfermedades crónicas, sino implicarse como  eje coordinador de los servicios sociosanitarios, impulsando el protagonismo y la responsabilidad de profesionales sanitarios en la gestión de los servicios de salud

Para el manejo clínico de PP cada profesional debe conocer cuáles son sus tareas en cada ámbito de la atención.

1. Identificación del paciente.

Identificar como PP a aquellas personas con enfermedades crónicas que cumplan dos o más categorías clínicas según establece la definición del proceso (2). Para ello, los profesionales de sanitarios, en cualquier ámbito asistencial, debe registrar en la historia de salud una señal que permita identificar a esta persona como paciente pluripatológicos, así como las categorías clínicas por las que ha sido incluido. En Atención Primaria será a través de su inclusión en PAI Atención al Paciente Pluripatológico de la aplicación DIRAYA

La identificación de personas con criterios de PP podrá ser realizada y comunicada al médico de familia a través de los sistemas informáticos de la organización mediante metabuscadores diseñados para tal efecto. Será el médico el que revisando la historia clínica confirme o no la presencia de criterios de pluripatología y proceda a la inclusión en el Proceso Asistencial.

2. Valoración integral exhaustiva.

Una vez que la persona ha sido identificada se debe realizar una valoración integral exhaustiva (VIE). Esta se concibe como una evaluación del paciente pluripatológico  y/o la persona cuidadora con las siguientes dimensiones:

• Valoración integral.
• Valoración pronóstica
• Valoración farmacológica.
• Autogestión de la enfermedad y activación.
• Planificación anticipada de las decisiones y valoración espiritual.

Será realizada en el Centro de salud, en el  domicilio o en el hospital en las  siguientes situaciones:

• Una vez identificado el paciente e incluido en el Proceso Asistencial en un plazo de  un mes.
• Durante la hospitalización o entre la segunda y sexta semana tras el alta hospitalaria, junto a la valoración clínica y de cuidados habitual se realizará adicionalmente  una valoración de los cambios acaecidos en las diferentes áreas (revaloración focalizada).
• En aquellas  circunstancias en las que la presencia de eventos transcendentales así lo aconseje:
• Criterios de fragilidad  (índice de Barthel entre 90 y 99) o alto riesgo de caídas (velocidad de la marcha mayor a 8 segundos) con una periodicidad  de 6 meses mientras mantenga esta situación.
• Disminución del Índice de Barthel en 20 puntos (salvo cuado el Barthel sea menor o igual a  60 puntos).
• Cambios importantes en la medicación que puedan impactar en los procesos clínicos o que requieran soporte y seguimiento de la carga terapéutica.

Su realización será responsabilidad de todos los profesionales sanitarios que participan en la asistencia según el ámbito donde se encuentre el paciente: médico de familia, internista, enfermera de familia y hospitalaria, trabajadora social y farmacéutico de Atención Primaria y Hospitalaria.

2.1. Valoración integral.

La valoración integral consta de las siguientes áreas (tabla 1):

• Clínica.
• Funcional.
• Cognitiva.
• Afectiva.
• Sociofamiliar.

Tabla 1: Descripción de la valoración integral del PP por áreas.

NOTA: * La presencia de Barthel inferior a 60 o a Pfeiffer con más de cinco errores se consideraran criterios inequívocos de necesidad de una persona cuidadora. Ver texto de este apartado

Valoración de la fragilidad

En caso de que la persona obtenga una puntuación mayor o igual a 90 en el índice de Barthel, se procederá a realizar la prueba de velocidad de la marcha considerando frágil tardar más de cinco segundos en cuatro metros.

Existen otras pruebas de ejecución o de desempeño para valorar la fragilidad y que podrían ser utilizados como alternativas al test de la marcha o cuando los resultados de este no son concluyentes:

• Prueba de ejecución: Short Physical Performance Battery (SPPB o Test de Guralnik) que combina equilibrio, velocidad de marcha y levantarse de la silla. Esta prueba presenta una buena validación para detectar fragilidad y elevada fiabilidad en predecir discapacidad y es factible para su uso en Atención Primaria.
• Test de “levántate y anda” (“timed get up and go”) cronometrado. 

Valoración del riesgo de caídas

Las caídas son una causa importante de discapacidad en las personas mayores y, a su vez, uno de los desenlaces adversos de la fragilidad. Aproximada-mente un 30% de las personas mayores de 65 años y un 50% de las mayores de 80 años que viven en la comunidad se caen al menos una vez al año(17). Las caídas afectan especialmente al paciente pluripatológico principalmente por su elevada edad y fragilidad.

La valoración anual del riesgo de caídas es una práctica que debe ser integrada en la evaluación de los PP recomendada por revisiones basadas en la evidencia(18)y Sociedades  Científicas(19,20)con el objeto de planificar acciones de prevención e intervención, que pasan por realizar educación para la salud, detectar los propios factores de riesgo y actuar sobre ellos.

El Sistema Nacional de Salud en el Documento de consenso sobre prevención de fragilidad y caídas en la persona mayor propone las  siguientes preguntas de cribado(21):

• ¿ha sufrido alguna caída en el último año que haya precisado aten­ción sanitaria?
• ¿ha sufrido dos o más caídas al año?
• ¿presenta algún trastorno de la marcha considerado significativo? (esta pregunta se considerará positiva si la prueba de ejecución uti­lizada para el cribado de fragilidad resulta alterada)

La valoración pronóstica y sus implicaciones será desarrollada en el tema 3 de esta unidad didáctica

La valoración farmacológica será desarrollada en la Unidad didáctica 5 del presente curso.

2.2. Autogestión de la enfermedad y activación.

Un enfoque prometedor para mejorar los resultados y reducir los costes sanitarios relacionados con las enfermedades crónicas es la autogestión y la activación, por la cual las personas, en colaboración con los profesionales sanitarios, asumen una mayor responsabilidad en las decisiones acerca de su salud. En el pasado, prácticamente toda la atención médica y la enseñanza sobre medicina la proporcionaban profesionales de la salud, pero hoy en día se reconoce que muchas de las funciones clínicas y actividades educativas las pueden llevar a cabo con eficacia los propios pacientes(22)

Adams, Grenier y Corrigan definen la autogestión como las “tareas que un individuo debe llevar a cabo para vivir bien con una o más enfermedades crónicas”(23)

La activación es la disposición de conocimiento, habilidades y confianza por parte del individuo para manejar su propia salud y atención sanitaria, de modo

que refleja de forma global el autoconcepto que tiene la persona como gestor de su propia salud y su percepción de confianza en ese rol.

Estos conceptos incluyen además la noción de confianza y supone que el paciente se haga cargo de la gestión clínica, de la gestión del aspecto social y del emocional. A partir de esta definición, una persona que participa en la autogestión y activación:

• conoce su enfermedad y sabe cómo gestionarla,
• adopta un plan de asistencia acordado y negociado conjuntamente con profesionales de la salud,
• toma parte activamente en la toma de decisiones junto con los profesionales sanitarios,
• controla y gestiona los signos y síntomas de su enfermedad,
• gestiona el impacto de la enfermedad en su funcionamiento físico, emocional, ocupacional y social,
• adopta estilos de vida que tienen en cuenta los factores de riesgo y fomenta la salud, centrándose en la prevención y en la intervención rápida, y
• tiene acceso a los servicios de apoyo y confianza en su capacidad para utilizarlos.

Para sistematizar la valoración de la autogestión por parte del paciente y su familia se propone:

En el paciente:

• Evaluar los factores del paciente que pueden afectar la capacidad de aprender las estrategias de autocuidado mediante los indicadores de resultados de la  NOC: [3102] AUTOCONTROL: ENFERMEDAD CRÓNICA.
• Evaluar el grado de conocimiento transmitido sobre el proceso de sus  enfermedades y sus complicaciones potenciales mediante los indicadores de resultados de la  NOC: [1803] CONOCIMIENTO: PROCESO DE LA ENFERMEDAD.
• Evaluar en qué medida la convicción personal de que un problema de salud amenazador es grave y tiene posibles consecuencias negativas para el estilo de vida mediante los indicadores de resultados de la  NOC: [1704] CREENCIAS SOBRE LA SALUD: PERCEPCIÓN DE AMENAZA.

En la familia:

• Evaluar los factores de la familia que pueden afectar su capacidad para controlar los factores estresantes mediante los indicadores de resultados de la  NOC: [2600] AFRONTAMIENTO DE LOS PROBLEMAS DE LA FAMILIA.
• Evaluar la preparación de la familia para asumir la responsabilidad de la asistencia sanitaria domiciliaria de un miembro de la familia con  pluripatología: NOC: [2202] PREPARACIÓN DEL CUIDADOR FAMILIAR DOMICILIARIO.

2.3. Planificación anticipada de las decisiones y valoración espiritual.

La planificación anticipada de las decisiones es un proceso voluntario de comunicación y deliberación entre una persona capaz y profesionales sanitarios implicados en su atención acerca de los valores, deseos y preferencias que quiere que se tengan en cuenta respecto a la atención sanitaria que recibirá como pacientes, fundamentalmente en los momentos finales de su vida(24).

Sus contenidos están claramente definidos en la Guía de Apoyo a Profesionales para la Planificación Anticipada de las Decisiones(25).

Respecto a la valoración espiritual todas las guías de atención a pacientes crónicos y las fases finales de la vida  mencionan la espiritualidad como un aspecto importante a considerar en los pacientes. No existe unanimidad respecto a la conveniencia de utilizar instrumentos y, menos todavía, acerca de cuál sería el indicado.

Algunos autores han propuesto cuatro cuestiones que los equipos que atienden a pacientes en las fases finales de la vida podían plantearse para explorar las necesidades espirituales en este contexto(26):

• ¿cuál es tu fe o cuáles son tus creencias?
• ¿qué papel juegan en el cuidado de tu salud?
• ¿formas parte de un grupo espiritual o religioso?
• ¿cómo podrían manejarse estas cuestiones por el equipo que atiende al paciente?

3. Modelo de atención compartida

            El  manejo de los PP tras la VIE se centra en el modelo de atención compartida; este es el  modelo de asistencia mustidisciplinar que garantiza la continuidad asistencial en los ámbitos de la Atención Primaria,  Atención Hospitalaria y Atención Social a los  pacientes pluripatológicos y gran parte de los pacientes con necesidades complejas de salud. 

Los elementos que hacen posible dicha atención compartida son:

-       La configuración de un equipo básico profesional (EBP) constituido por los profesionales referentes: el  médico de familia, la enfermera de familia, la enfermera gestora de caso, el internista de referencia, enfermera hospitalaria y la trabajadora social. Según las circunstancias particulares del paciente deberán estar identificados la enfermera gestora hospitalaria, referentes de salud mental, equipo de soporte de cuidados paliativos, los referentes de otras especialidades médicas, farmacéutico, rehabilitadores, fisioterapeutas y  otros profesionales que participen en el proceso asistencial.

-       Por defecto el referente principal del paciente durante el seguimiento en la fase ambulatoria es el médico de familia y la enfermera de familia. Cuando por circunstancias excepcionales se considere que el referente tiene que ser otro profesional del EBP deberá estar claramente registrado en la historia clínica y en el Plan de acción personalizado. 

-       Existirán cauces de comunicación definidos entre todos los miembros del EPB para consultas puntuales, elaboración de documentos colaborativos y sesiones clínicas. Los medios de comunicación serán entre otros mensajería, teléfono, videoconferencia o directos en reuniones presenciales.

-       Las consultas médicas se realizarán preferentemente al internista de referencia, especialmente las relacionadas con su pluripatología y éste coordinará la participación de  a otros especialistas médicos si lo considerase necesario. El internista de referencia será accesible telefónicamente, con personalización de todas las consultas o derivaciones, con la posibilidad de ingreso directo desde el centro o en el domicilio, una demora diagnóstica acordada con posibilidad de valoración urgente durante la mañana, sesiones clínicas conjuntas quincenales y participación en la toma de decisiones importantes referidas al paciente

-       Aquellas especialidades que se considere que tienen una especial relevancia en el seguimiento del paciente  se incorporarán en el EBP.  En estos casos compartirán todos los circuitos de comunicación y consulta descritos anteriormente.

-       Las Unidades de Medicina Interna dispondrán de Unidades de  Día que integren funcionalmente Consultas y Hospital de Día. El internista de referencia tendrá por tanto disponible la administración de tratamientos parenterales, realización de transfusiones y exploraciones diagnósticas y terapéuticas invasivas sin necesidad de ingreso hospitalario.

-       Todos los pacientes dispondrán de un informe que  reflejen  la condición de paciente pluripatológico y una referencia a las  diferentes áreas de la VIE con la reevaluación focalizada que se haya realizado. Igualmente se recogerá si es necesario una revisión del Plan de acción personalizado y las recomendaciones específicas para el mismo incluyendo las referencias a  las indicaciones respecto a cuidados, estilos de vida, hábitos, dietas y otras medidas aconsejadas para el mejor control de las enfermedades crónicas del paciente.

-       El PP será atendido en domicilio cuando sus circunstancias así lo requieran y de acuerdo con los criterios del programa de Atención Domiciliaria en los siguientes grupos de población:

• Atención a personas inmovilizadas.
• Atención a personas en situación terminal.
• Atención al alta hospitalaria.
• Atención a ancianos en riesgo.
• Atención a ancianos residentes en instituciones.

Las Unidades de Medicina Interna dispondrán de Equipos de Soporte de Cuidados Paliativos dirigidos especialmente a pacientes PP paliativos de alta complejidad.

-       La activación de los dispositivos hospitalarios de  soporte domiciliario se   realizará en todos los casos a instancias del  médico de familia o tras acuerdo con él. En los pacientes en seguimiento por el EBP se realizará tras notificación a todos  los miembros del equipo. 

En relación a los cuidados transicionales tras el alta hospitalaria deben incluir:

-       La planificación programada  de ingresos hospitalarios bajo la indicación del médico de familia y canalizados a través del internista de referencia así como la notificación de la pre-alta a los miembros de EBP. Los ingresos hospitalarios en servicios médicos se realizarán preferentemente en el servicio de Medicina Interna

-       Un contacto domiciliario  proactivo por parte del  médico de familia o enfermera de familia en el plazo máximo  de 48 horas tras el alta hospitalaria.  En este contacto se programará la valoración post alta.

-       En todos los casos de altas hospitalarias  tras ingreso evitable (ingreso por un PQI y en general ingresos por motivos médicos) se realizará una valoración por parte del internista de referencia en el plazo entre diez y quince días.

-       El equipo interprofesional debe colaborar con la persona, su familia y personas cuidadoras  para desarrollar un plan de transición que apoye las necesidades únicas de la persona, que procure su seguridad y la continuidad de cuidados.

-       Los sistemas de información hospitalarios permitirán identificar los pacientes pluripatológicos que están ingresados en todo momento en el hospital y los servicios y unidades en las que están ubicados.

-       El ingreso hospitalario generará una alerta a todos los profesionales del EPB.

En resumen, en esta unidad didáctica hemos presentado de forma sintética el manejo de un PP con el objeto de dibujar el escenario de la situación basal del paciente. En la próxima unidad didáctica abordaremos el cálculo del pronóstico vital del paciente, basándonos en el principio básico de que organizar a los pacientes según su riesgo permite adecuar los programas de intervención la intensidad de los cuidados al nivel de complejidad y establecer un Plan de acción personalizado.

Bibliografía

1. Ollero Baturone M, Orozco Beltrán D, Domingo Rico C, Román Sánchez, P, López Soto A, Melguizo Jiménez M, et al. Conferencia nacional para la atención al paciente con enfermedades crónicas. Documento de consenso. Sevilla: Mergablum;  2011.
2. Ollero Baturone M, Álvarez Tello M, Barón Franco B, Bernabeu Wittel M, Codina Lanaspa A, Fernández Moyano A. Atención al paciente pluripatológico. Proceso Asistencial Integrado. Atención a Pacientes Pluripatológicos. 2ª Edición. Consejería de Salud. Andalucía; 2007Integrado. Edición 2007. Disponible en: http://www.juntadeandalucia.es/salud/sites/csalud/contenidos/Informacion_General/p_3_p_3_procesos_asistenciales_integrados/pai/atencion_pacientes_pluripatologicos_v3?perfil=org
3. The Criteria Committee of the New York Heart Association. Nomenclature and Criteria for Diagnosis of Diseases of the Heart and Great Vessels (9ª ed.). Boston: Little, Brown & Co; 1994; 253-6.
4. Bestall JC, Paul EA, Garrod R, Garnham R, Jones PW, Wedzicha JA. Usefulness of the Medical Research Council (MRC) dyspnoea scale as a measure of disability in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 1999; 54:581-6.
5. Pugh RN, Murray-Lyon IM, Dawson JL, et al. Transection of the oesophagus for bleeding oesophageal varices. Br J Surg 1973; 60:646.
6. Oken MM, Creech RH, Tormey DC, Horton J, Davis TE, McFadden ET, et al. Toxicity and Response Criteria of the Eastern Cooperative Oncology Group. Am J Clin Oncol. 1982;5:649–55.
7. Reisberg B, Ferris SH, De León MJ, Crok T. The global deterioration scale for assessment of primary degenerative dementia. Am J Psychiatry.1982; 139: 1136-9.
8. Reisberg B. Functional Assessment Staging (FAST). Psychopharmacol Bull. 1988; 24: 653-9.
9. Mahoney FI, Barthel DW. Functional evaluation: The Barthel Index. Md State Med J 1965; 71:61-5.
10. Lawton MP, Brody EM. Assessment of older people: self-main-taining, and instrumental activities of daily living. Gerontologist. 1969;9:179-86.
11. Pfeiffer EA. A short porteble mental status questionnaire for the assessment of organic brain deficits in elderly patients. J Am Geriatr Soc. 1975;22:433
12. Lobo A, Ezquerra J, Burgada FG, Sala AM, Seva A. El “Mini Examen Cognscitivo”. Un test sencillo, práctico, para detectar alteraciones intelectuales en pacientes médicos. Actas Luso Esp Neurol Psiquiatr 1979; 7:es189-202.
13. Martinez de la Iglesia J, Onís Vilches MC, Dueñas Herrero R,  Aguado Taberné C, Albert Colomer C, Arias Blanco MC. Abreviar lo breve. Aproximación a versiones ultracortas del cuestionario de Yesavage para el cribado de la depresión. Aten Primaria. 2005;35:14-21
14. Diaz MA, Domínguez O, Toyos G. Resultados de la aplicación de una escala de valoración sociofamiliar en Atención Primaria. Rev Esp Geriatr Gerontol 1994;339-245.
15. Alarcón T, González-Montalvo JI. La escala sociofamiliar de Gijón, elemento útil en el hospital general. Rev Esp Geriatr Gerontol. 1998;33:178-9.
16. Robinson BC. Validation of a Caregiver Strain Index. Journal of Gerontology 1983;38: 344-8.
17. American Geriatrics Society, British Geriatrics Society. AGS/BGS clinical practice guideline: prevention of falls in older persons. New York (NY): American Geriatrics Society; 2010.
18. Kiel DP, Falls in older persons: Risk factors and patient evaluation. Uptodate, 201476  
19. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Falls: assessment and prevention of falls in older people. London (UK): National Institute for Health and Care Excellence (NICE); 2013 Jun. 33 p. (Clinical guideline; no. 161).  
20. American Geriatrics Society, British Geriatrics Society. AGS/BGS clinical practice guideline: prevention of falls in older persons. New York (NY): American Geriatrics Society; 2010.
21. Documento de consenso sobre prevención de fragilidad y caídas en la persona mayor Estrategia de Promoción de la Salud y Prevención en el SNS. Madrid: Ministerio de sanidad, servicios sociales e igualdad centro de publicaciones. 2013
22. Jadad AR, Cabrera A, Martos F, Smith R, Lyons RF. Cuando las personas viven con múltiples enfermedades crónicas: aproximación colaborativa hacia un reto global emergente. Granada: Escuela Andaluza de Salud Pública; 2010. Disponible en: http://www.opimec.org/equipos/when-peopl...
23. Adams K, Greiner AC, Corrigan JM, editors. Report of a summit. The 1st annual crossing the quality chasm summit a focus on communities. Washington, DC: National Academies Press; 2004.
24. Thomas K. Overview and introduction to Advance Care Planning. En: Thombas K, Lobo B. Advance Care Planning in the End of Life Care. Oxford: Oxford University Press; 2011. pp.3-15.
25. Planificación anticipada de las decisiones [Recurso electrónicos]: guía de apoyo para profesionales. Coordinadores: Simón Lorda P, Tamayo Velazquez MI, Esteban López MS. Sevilla: Consejería de Salud y Bienestar Social; 2013. Disponible en: http://www.juntadeandalucia.es/salud/sites/csalud/contenidos/Informacion_General/c_2_c_8_voluntad_vital_anticipada/planificacion_anticipada_de_decisiones_SSPA.pdf
26. Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos. Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco; 2008. Guías de Práctica Clínica en el SNS: OSTEBA Nº 2006/08