Comentarios de Unidad 2. Cómo avanzar en el manejo de los aspectos educativos para la atención a personas con enfermedad crónica: educación terapéutica

Lectura 1: "Educación terapéutica en pacientes con EPOC"

En este documento se presentan los diferentes aspectos relacionados con la enfermedad en los que debemos de asesorar a nuestros pacientes para que adquieran no sólo los conocimientos, sino también las habilidades y actitudes necesarias que les permitan un adecuado automanejo de la enfermedad.

Se presenta una propuesta de “contenidos mínimos” que pueden ser ampliados con los documentos existentes en la carpeta “Contenidos opcionales: Para saber más”.

TABACO

Se debe de promover que las personas con EPOC que continúan fumando dejen de hacerlo y ofrecerles ayuda. El cese del consumo de tabaco es la única medida terapéutica que ha mostrado su eficacia. Entre otros beneficios, hay que destacar que la función pulmonar mejora, disminuyendo el riesgo de exacerbaciones. Se estima que un 40% del conjunto de pacientes no se adhieren a las prescripciones terapéuticas, sobre todo en el caso de los trastornos crónicos y en aquellos que además requieren cambio de hábitos o estilos de vida, como es el caso del tabaquismo, el incumplimiento terapéutico supera este porcentaje. La adherencia de las personas fumadoras a los tratamientos para dejar de fumar no es una "cuestión de todo o nada". Se podría referir un continuo en el grado de adherencia: puede que asista a las citas, pero no tome bien la medicación prescrita o la suspenda antes de tiempo o no practique las técnicas para controlar las ganas de fumar, etc. Tal y como refiere Lorig: "si el paciente no quiere hacer algo, no lo hará". Sin embargo, cuando un paciente integra un comportamiento proactivo de su proceso terapéutico, éste se informa sobre su enfermedad, es responsable, toma decisiones, aprende nuevas habilidades, se plantea metas a corto plazo, busca alternativas, soluciona problemas y colabora con los profesionales de la salud. El termino adherencia ha sido definido por DiMatteo y DiNicola como: “una implicación activa y voluntaria del paciente en un curso de comportamiento aceptado de mutuo acuerdo, cuyo fin es producir un resultado terapéutico deseado”. Entre los factores que influyen en la adherencia podemos citar:

• Dependientes del paciente: percepción y aceptación del problema, ambivalencia, coste percibido de dejar de fumar y autoeficacia.
• La relación del profesional - paciente: la actitud de la figura del terapeuta y su capacidad para influir en la conducta del paciente es quizá el factor más relevante para lograr una mayor adhesión al tratamiento. Para lograr una actitud activa por parte del paciente se debe de evitar la confrontación, no discutir ni tratar de imponerle un cambio. Miller & Rollnick (1999) nos sugieren que debemos de “aprender a bailar” con nuestro paciente, ayudándole a avanzar en el proceso de cambio. El manejo de las expectativas, constituye otro factor clave en la mejora de la adherencia, haciéndole ver al paciente la utilidad o los beneficios del tratamiento. Otro elemento que influye es la comunicación, permite al paciente comprender la información que se está dando sobre la prescripción o recomendación, lo cual supone un primer paso para que pueda aceptarla y recordarla.
• Otros factores como: tipo de trastorno y características del régimen terapéutico, organización sanitaria.

Las estrategias para aumentar la adherencia terapéutica conllevan establecer un nexo terapéutico con el paciente, anticiparse a la falta de adhesión, conocer y tener en cuenta los objetivos del paciente, ofrecer información y comprobar que ha sido entendida, individualizar las intervenciones, pactar metas realistas, promover el entrenamiento de las técnicas aprendidas y favorecer la accesibilidad y continuidad asistencial. Las habilidades de comunicación del profesional son esenciales para alcanzar una mayor adherencia. En conjunto de profesionales debe de ayudar y acompañar a sus pacientes en el proceso de cambio, transmitiéndole información adecuada sobre el consumo de tabaco y el proceso de abandono así como ayudando a resolver sus ambivalencias y problemas.

EJERCICIO FÍSICO

• Junto con el cese del consumo de tabaco la actividad física es una de las medidas que más condicionan la progresión de la EPOC.
• Evitar el sedentarismo y estimular la actividad y el ejercicio físico cotidiano es beneficioso para el paciente EPOC y debe recomendarse de forma generalizada.
• La realización de actividad física regular ayudará al paciente con EPOC a sentirse bien y respirar mejor, disminuye la intensidad de la disnea y aumenta la tolerancia a la actividad.
• Es importante indicar al paciente que adapte el ejercicio a su nivel de disnea.
• Los programas que incluyen ejercicio y entrenamiento de las extremidades son los más eficaces.
• En el entrenamiento físico que recomendemos se debe de incluir: entrenamiento aeróbico, sobre todo de miembros inferiores entrenamiento de fuerza de miembros superiores e inferiores y entrenamiento de la musculatura inspiratoria
• Tendremos en cuenta los gustos y preferencias del paciente, hay muchos ejercicios que le podemos recomendar como por ejemplo, natación, bicicleta, cinta continua, baile, son todos adecuados.
• El tipo de ejercicio que debemos de recomendar dependen de la capacidad de cada paciente, como norma general debe ser diario o casi diario.
• Pero sobre todo le recomendamos que trate de CAMINAR ¡¡Es una de las mejores opciones posibles!! Y la más barata.
• Aquellas personas con EPOC que con tratamiento farmacológico optimizado continúen presentando limitación por la disnea para realizar sus ABVD, deben ser derivados a un programa de Rehabilitación respiratoria.
• El ser una persona fumadora activa no contraindica la realización de un programa de Rehabilitación Respiratoria (RR).
• La rehabilitación respiratoria mejora la recuperación después de una hospitalización por una reagudización
• La RR mejora la recuperación tras una hospitalización por una exacerbación. Se recomienda iniciar la RR inmediatamente después de finalizar el tratamiento de la exacerbación o en el período comprendido en las 3 semanas siguientes.
• Para desarrollar intervenciones específicas sobre la realización de ejercicio “consultar el manual práctico de rehabilitación en EPOC”. ( VER documentos para saber más)

VACUNACIONES

• La vacunación se considera una estrategia para prevenir y reducir el riesgo de agudizaciones infecciosas.
• La vacuna de la gripe reduce las agudizaciones y la mortalidad en pacientes con EPOC. 
• El neumococo es uno de los gérmenes más frecuentemente implicados en las   agudizaciones bacterianas de la EPOC.
• La vacuna anti-neumocócica debe aplicarse a la totalidad de pacientes de EPOC cuando menos una vez en su vida.
• El conjunto de profesionales sanitarios deben de realizar una captación activa entre pacientes con EPOC para alcanzar una adecuada cobertura vacunal.

ALIMENTACIÓN

• En la EPOC, una alimentación correcta favorece el mantenimiento de una mejor calidad de vida.
• Es muy recomendable que se mantenga en su peso adecuado. Tanto el sobrepeso como la desnutrición van a influir desfavorablemente en la evolución de su enfermedad.
• En pacientes con EPOC se debe de controlar el IMC siendo lo aconsejable que este se encuentre  entre 21 y 25. Así, si el IMC es anormal, el paciente debe de recibir consejo dietético, valorando las ingestas y aquellos factores que puedan estar condicionándola.
• En aquellos casos en los que el paciente presenta disnea debemos recomendarle que utilice su inhalador de rescate antes de las comidas.
• Si se sacia precozmente podemos recomendarle que enriquezca su dieta con elementos de alto valor calórico y nutricional sin incremento de la cantidad.
• Son recomendables dietas más ricas en grasas y más pobres en HC, ya que el exceso de HC favorece la hipercapnia.
• Es recomendable realizar comidas ligeras y poco abundantes, varias veces al día (4 - 6 tomas al día), con alimentos de fácil masticación. La mejor bebida es el agua, siendo preciso ingerir una cantidad aproximada de 1,5 litros al día. Se deben instaurar medidas para prevenir el estreñimiento, aumentando el consumo de cereales integrales, frutas y vegetales.
• Deberá evitar alimentos que precisen una masticación prolongada y fuerte, así como aquellos que causan flatulencia y/o digestiones pesadas (col, coliflor, cebolla, etc.). Evitar también la ingesta excesiva de HC (pan, patatas, pastas, arroz, etc.), así como las bebidas gaseosas. También deberá evitar tomar alimentos muy fríos, muy calientes o aquellos que le provoquen, por su experiencia, irritación faríngea, porque pueden provocar la aparición de tos.
• En pacientes con EPOC del tipo enfisematoso se debe de recomendar una dieta hiperprotéica y en pacientes bronquíticos crónicos, hipercalórica.

TERAPIA INHALADA

• La vía inhalada es la de elección para la administración de la mayoría de los fármacos empleados en la EPOC.
• Su principal inconveniente es las posibles dificultades que encuentran los pacientes para utilizar correctamente los dispositivos que los administran.
• Los inhaladores sólo deben ser prescritos después de que el paciente haya demostrado estar correctamente adiestrado en el uso de un determinado dispositivo.
• El conjunto de profesionales sanitarios deben de revisar la técnica inhalatoria en cada visita con el paciente y adiestrar al paciente según el dispositivo que esté utilizando.
• En la actualidad existen el mercado un número elevado de inhaladores que básicamente se pueden diferenciar en dispositivos presurizados y de polvo seco.
• En pacientes agudizados, el sistema de administración inicial debe ser el cartucho presurizado con cámara ya que la eficacia de estos frente a la terapia nebulizada ha demostrado ser similar, refuerza el aprendizaje de la técnica inhalatoria y es más coste-eficiente.
• No obstante, en pacientes muy taquipneicos o incapaces de utilizar correctamente el sistema presurizado, se puede emplear terapia nebulizada para garantizar un adecuado depósito del fármaco. Se prefiere emplear aire medicinal, o nebulizadores ultrasónicos, en vez de oxígeno a alto flujo, en caso de insuficiencia respiratoria hipercápnica.
• La indicación de la terapia nebulizada se realizará bajo estricto control, por tiempo limitado y en pacientes con suficientemente capacitación y adiestramiento, por el riesgo de infecciones y errores de dosis en la manipulación.

OXIGENOTERAPIA

• La oxigenoterapia crónica domiciliaria (OCD) es un tratamiento que consigue aumentar la supervivencia en pacientes con EPOC e insuficiencia respiratoria grave, y ha demostrado reducir el número de exacerbaciones, hospitalizaciones, y mejorar la capacidad de esfuerzo y la calidad de vida.
• La indicación de oxigenoterapia crónica domiciliaria (OCD) se realizará con el paciente en fase estable se observa, respirando aire ambiente, una PaO₂ < de 55 mmHg o SpO₂ < 88% o PaO₂ entre 55 y 60 mmHg o SpO₂ de 88% si existe core pulmonale o poliglobulia.
• Se debe de comprobar previamente a su indicación que el paciente realiza un tratamiento adecuado de su EPOC, que incluya no solo el tratamiento farmacológico, sino el cese del tabaquismo y un correcto tratamiento de las comorbilidades.
• Los beneficios conseguidos con la oxigenoterapia dependen de la duración de su administración.
• La duración diaria de la OCD se recomienda que debe ser al menos de 16-18 h.
• La fracción inspiratoria de oxígeno (FiO₂) que se recomienda es la mínima necesaria y generalmente es suficiente entre el 24 y el 31 % (2-4 L/m., si se utilizan gafas nasales).
• El equipo de profesionales deberá instruir al paciente y/o cuidadora en el uso adecuado de los dispositivos, haciendo hincapié en las horas de uso, normas de higiene, seguridad. “Consultar el Manual práctico en oxigenoterapia.” (Ver documentos para saber más)
• El dispositivo más aconsejado en pacientes agudos es la mascarilla con efecto Venturi que permiten controlar mejor la precisión de la FiO₂ administrada, comenzando con una Fracción inspiratoria de Oxigeno  (FiO₂) generalmente entre el 24-28% y ajustando según el objetivo de SpO₂ que se marque.

EXACERBACIONES

¿Qué es una Exacerbación de EPOC?

Es un empeoramiento brusco y  mantenido respecto a la situación basal de los síntomas habituales (tos, expectoración y/o disnea), más allá de la variabilidad diaria, que requiere un cambio en la medicación habitual.

Es una complicación frecuente de la enfermedad que puede ocurrir más en algunas personas enfermas que en otras, que condiciona el pronóstico de la EPOC y que debe ser tratada eficazmente para volver a la situación original

¿Qué la causa?

Normalmente es debida a complicaciones respiratorias del paciente, generalmente infecciones sobre todo víricas y a veces bacterianas. La contaminación, cambios de temperatura ambiental o el abandono del tratamiento, son a veces causa de la agudización.

Una parte principal del tratamiento no depende de la causa sino de la gravedad de la agudización

Claves de Reconocimiento precoz

El paciente debe conocer cuál es la situación clínica basal de sus síntomas como tos, expectoración (cantidad y coloración), nivel de disnea, y que es normal que estos síntomas varíen a lo largo de los días, e incluso del mismo día.

También debe estar la persona atenta a cualquier incremento de los mismos de aparición brusca y mantenida en el tiempo que exceda la variabilidad normal de la enfermedad:

            - Aumento de la Tos

            - Aumento de la cantidad y consistencia de la Expectoración

            - Cambio de coloración de la Expectoración

            - Aumento de la Disnea habitual

            - Aumento del uso de Inhaladores de Rescate para aliviar la Disnea

            - Limitación de las Actividades Físicas para no empeorar la Disnea

En especial se debe prestar atención a la posibilidad de agudizaciones coincidiendo con infecciones inespecíficas de vías altas o ante la aparición de fiebre

Medidas de Autogestión inicial

• Tómese la medicación inhalada de rescate sin sobrepasar los límites que le hayan indicado y cuidando realizar una técnica adecuada
• Puede ser útil realizar tratamiento sintomáticos: paracetamol (fiebre o dolor de cabeza), nebulizaciones con eucalipto (congestión nasal y expectoración)
• Evite ambientes contaminados y cambios bruscos de temperatura, abrigándose bien si hace frio
• Reduzca la actividad física, pudiendo ser recomendable guardar reposo en casa o en cama
• Aumente la ingesta de líquidos (agua e infusiones).
• Haga comidas ligeras, poco abundantes y frecuentes (4-6 al día).
• Póngase el termómetro y compruebe una o dos veces al día la temperatura
• Si su profesional sanitario de referencia le ha dado un plan de actuación especifico, póngalo en marcha.

Criterios de Consulta de profesionales sanitarios

• Fiebre mayor a 38º
• Síntomas de gravedad: Desorientación, Adormecimiento, Irritabilidad, Dolor torácico o Hinchazón de las piernas
• Síntomas específicos: Purulencia del esputo o persistencia de los síntomas respiratorios a pesar de las medidas de autogestión iniciales.

Bibliografía y notas

Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2015. Disponible en: http://www.goldcopd.it/materiale/2015/GOLD_Report_2015.pdf

Miravitlles M, Soler-Cataluña JJ, Calle M, Molina J, Almagro P, Quintano JA et al. Guía española de la EPOC (GesEPOC). Actualización 2014. Arch Bronconeumol;1:2-58. Disponible en: http://www.archbronconeumol.org/es/guia-espanola-epoc-gesepoc-actualizacion/articulo/90268739/

Separ.es, Biblioteca Profesional SEPAR [Web]. (Último acceso 4 de Octubre de 2016). Disponible en: http://www.separ.es/biblioteca-1/Biblioteca-para-Profesionales/normativas

Kim V, Benditt JO, Wise RA, Sharafkhaneh A. Oxygen therapy in chronic obstructive pulmonary disease. Proc Am Thorac Soc. 2008;5:513-8. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2645328/

Ancochea J, Alfageme I. Terapias respiratorias. Arch Bronconeumol. 2009; 45(2):2-28. Disponible en: http://www.archbronconeumol.org/es/pdf/S0300289609717946/S300/

Documento elaborado por: Leopoldo Palacios Gómez, Isabel Mª Fernández González, Mª Ángeles Lopez Valverde y Antonio Ortega Carpio.

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