Comentarios de Atención a pacientes pluripatológicos: proceso asistencial integrado (PAI)

ANEXO 3: PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERÍA

Este plan de cuidados aborda los problemas más comunes que suelen aparecer en las personas incluidas en este Proceso Asistencial. Sin embargo, no debemos obviar que se trata de un plan de cuidados estandarizado por lo que habrá que personalizarlo a cada paciente y situación.

En general, estas personas presentan una especial fragilidad clínica por la concurrencia de más de una patología crónica, con síntomas continuos y reagudizaciones frecuentes. Se caracteriza por la disminución gradual de su autonomía y su capacidad funcional, y el consecuente aumento de sus necesidades de cuidados; con importantes repercusiones personales, familiares, sociales y económicas.

Ante esta cascada, desde la fragilidad hacia la dependencia, es importante el abordaje multidisciplinar e integral así como asegurar la continuidad y coherencia de los cuidados proporcionados en los distintos niveles asistenciales. El registro, que toma vital importancia en este aspecto, es el Informe de continuidad de cuidados, en el que quedarán
reflejadas la evolución y evaluación del plan de cuidados.

Un pilar importante en este proceso es, el trabajar conjuntamente con las personas cuidadoras mediante la identificación precoz y la prestación de ayuda en el desempeño de su papel, lo que ha llevado a la elaboración de un plan de cuidados dirigido también a la persona cuidadora y su familia.

Este plan incluye:

• Valoración integral y específica siguiendo los Patrones Funcionales de Salud de M. Gordon complementada con la inclusión de cuestionarios y test de uso multidisciplinar.

• Exposición de los principales problemas de enfermería que suelen aparecer, recogidos en etiquetas diagnósticas según la taxonomía NANDA, selección de los resultados esperados según la clasificación NOC y las intervenciones enfermeras utilizando la clasificación NIC.

• Desarrollo de los resultados en indicadores y de las intervenciones en actividades enfermeras más concretas para cada uno de los diagnósticos enfermeros seleccionados. Este plan de cuidados ha sido elaborado por enfermeras de distintos niveles asistenciales, enfermeras hospitalarias, enfermeras de familia y enfermeras de enlace hospitalaria
y comunitaria.

EQUIPO DE TRABAJO:

Mª Adoración Alba Rosales, Margarita Álvarez Tello, Mª de los Reyes Asensio Pérez, Catalina García Asuero, Mª Dolores García Márquez, Yolanda Luque Ortega, Susana Romero Carmona.