Comentarios de Atención a pacientes pluripatológicos: proceso asistencial integrado (PAI)

Asistencia domiciliaria

Médico de Familia/Enfermera de Familia/Enfermera Comunitaria de Enlace

Características de calidad

- El paciente pluripatológico será atendido en domicilio cuando sus circunstancias así lo requieran y de acuerdo con los criterios del programa de atención domiciliaria en los siguientes grupos de población:

• Atención a personas inmovilizadas.
• Atención a personas en situación terminal.
• Atención al alta hospitalaria.
• Atención a ancianos en riesgo.
• Atención a ancianos residentes en instituciones.

- Se potenciarán los sistemas que permitan el acceso a información clínica de la historia de salud digital desde el domicilio y que faciliten el registro de la información generada en la misma.

Médico de Familia

Características de calidad

- Realizará una valoración clínica periódica, tanto en régimen de demanda por parte del paciente o cuidadores, como en régimen de visita domiciliaria programada y en este caso en coordinación con la Enfermera de Familia.
- Será el responsable de la activación de los dispositivos de soporte domiciliario a través del Internista de referencia cuando la complejidad del paciente así lo requiera. - Tras el alta hospitalaria realizará una visita domiciliaria a los pacientes pluripatológicos en programa de asistencia domiciliaria en el plazo óptimo de 48 horas y en el plazo máximo de una semana.
- Remitirá al paciente a la Enfermera Comunitaria de Enlace y/o Trabajador Social cuando considere necesaria la valoración o movilización de recursos por parte de los mismos.
- Seguimiento estrecho del paciente con necesidad de apoyo paliativo que incluya:

• Control de síntomas en fase terminal.
• Comunicación y apoyo emocional con paciente y familiares.
• Valoración de la necesidad de activación de dispositivos hospitalarios de soporte domiciliario.

Enfermera de Familia

Características de calidad

- Valoración integral periódica, en las circunstancias indicadas en el apartado correspondiente.
- Realización de técnicas de enfermería en domicilio, en los casos que así lo requieran las necesidades del paciente.
- Remitirá al paciente a la Enfermera Comunitaria de Enlace y/o Trabajador Social cuando considere necesaria la valoración o movilización de recursos por parte de los mismos.
- Tras el alta hospitalaria realizará una visita domiciliaria a los pacientes pluripatológicos en programa de asistencia domiciliaria en el plazo óptimo de 48 horas y en el plazo máximo de una semana. En el caso de pacientes identificados con alta necesidad de cuidados se realizará la visita en las primeras 24 a 48 horas laborables. Se valorará junto a la información recibida de la Atención Hospitalaria, el entorno del paciente, los apoyos sociofamiliares con los que cuenta y la identificación o no de la persona cuidadora responsable de los cuidados.
- Identificación y valoración integral de la persona cuidadora principal.
- Seguimiento estrecho del paciente con necesidad de apoyo paliativo que incluya:

• Realización de técnicas de enfermería para el control de síntomas en situación terminal.
• Comunicación y apoyo emocional con paciente y familiares.

Enfemera Comunitaria de Enlace

Características de calidad

- Contribuirá a la captación activa de pacientes para la atención en el domicilio en colaboración con la unidad de atención familiar y los dispositivos hospitalarios.
- Participará en la elaboración y puesta en marcha del plan asistencial y en la movilización de los recursos necesarios cuando sea requerida para ello por los responsables asistenciales del paciente.