Comentarios de Atención a pacientes pluripatológicos: proceso asistencial integrado (PAI)
Profesionales. Actividades. Características de calidad
Identificación del paciente
Médico de Familia / Internista
Características de calidad
- Identificar como pluripatológico a los pacientes con enfermedades crónicas incluidas en dos o más categorías clínicas según se establece en la definición del proceso.
- Registrar en la historia clínica, dentro del sistema de información correspondiente a su ámbito de actuación, AP o AE, una señal que permita identificar al paciente como paciente pluripatológico, así como las categorías clínicas por las que ha sido incluido.
Valoración Integral
Médico de Familia / Enfermera
Características de calidad
Se concibe la valoración integral como una valoración clínica, funcional, psicoafectiva y social.
- Su realización será responsabilidad del Médico de Familia y Enfermera de Familia, por lo que deberán estar adecuadamente adiestrados ambos profesionales, tanto en la ejecución, como en la interpretación de las diferentes escalas de valoración propuestas.
- Será realizada por el Médico de Familia y Enfermera de Familia en el Centro de salud o en el domicilio en el caso de pacientes en atención domiciliaria.
- La valoración integral deberá realizarse en las siguientes situaciones:
- Valoración inicial: una vez identificado el paciente, debe realizarse una valoración integral en un plazo de un mes.
- Valoración al alta hospitalaria: junto a la valoración clínica y de cuidados habitual, se realizará adicionalmente entre la segunda y sexta semana del alta hospitalaria una valoración de los cambios acaecidos en las diferentes áreas (revaloración focalizada).
- Valoración a la activación del PAC: en la activación del PAC el Médico de Familia aportará el informe de valoración integral junto a la información de los cambios relevantes que justifican su activación.
- Evaluación anual, que se realizará a todos los pacientes pluripatológicos.
- En aquellas circunstancias en las que la presencia de eventos transcendentales así lo aconseje.
La valoración clínica la realizarán Médico de Familia y Enfermera de Familia según los criterios definidos para cada uno de ellos.
El Médico de Familia y Enfermera de Familia coordinarán sus actividades para evitar la duplicidad de información en la valoración funcional, psicoafectiva y sociofamiliar. Para ello las entrevistas programadas serán realizadas preferentemente por la Enfermera de Familia en la valoración programada inicial, al alta hospitalaria y anual y por cualquiera de ellos siempre que las circunstancias del paciente lo requieran.
La valoración funcional debe incluir el diagnóstico de los déficit funcionales,de los factores que influyen en ellos, y del riesgo de desarrollo de otros nuevos. Incluirá una entrevista estructurada con el empleo de escalas:
- Índice de actividades básicas de la vida diaria (Barthel).
- Índice de actividades instrumentales de la vida diaria (Lawton y Brody).
- La valoración del área psicoafectiva incluirá:
Área cognitiva:
- Mayores de 65 años: valoración por anamnesis y cuestionario portátil del estado mental de Pfeiffer en todos los casos. Según las circunstancias clínicas podrá completarse la valoración mediante la utilización de otras
escalas para la evaluación cognitiva.
- Menores de 65 años: valoración por anamnesis y si se sospecha algún tipo de deterioro cognitivo, mediante el mini examen cognoscitivo de Lobo.
Área afectiva:
- Mayores de 65 años: se valorará mediante anamnesis y en todos los casos se efectuará la detección de cuadros depresivos larvados utilizando la escala de depresión geriátrica de Yesavage.
- Menores de 65 años: mediante anamnesis.
- Valoración del área sociofamiliar:
- Se evaluará la situación sociofamiliar mediante la Escala sociofamiliar de Gijón.
- Se registrará si el paciente requiere una persona cuidadora. Se considerará necesaria una persona cuidadora para todo paciente que no pueda desarrollar sin ayuda alguna las actividades básicas de la vida diaria relacionadas con el cuidado personal, la movilidad dentro del hogar o las funciones mentales básicas.
- La presencia de Barthel inferior a 60 o a Pfeiffer con más de cinco errores se consideraran criterios inequívocos de necesidad de una persona cuidadora.
- En todos los casos en los que se identifique la necesidad de persona cuidadora se registrará la persona o personas que ejercen como tal, ya sea un familiar, profesional o institución y en su defecto la carencia de la misma.
- En todos los casos se identificará una persona de referencia ya sea la persona cuidadora u otro familiar de referencia. Por defecto se considerará a la persona cuidadora como persona de referencia.
- Se valorará la sobrecarga de la persona cuidadora realizando el Índice de esfuerzo del cuidador en caso de sospecha de sobrecarga sentida y en todos los casos incluidos en el programa de Cuidador/a de grandes discapacitados (paciente con Barthel inferior a 60, Pfeiffer con más de 5 errores, cansancio en el rol del cuidador, permanencia en los cuidados más de 10 horas).
- Los problemas detectados en la valoración integral serán registrados en la lista de problemas.
- Tras la valoración integral se elaborará un informe de valoración integral que incluirá cuanto menos los apartados alergias y reacciones medicamentosas, lista de problemas, resultados de las escalas realizadas, medicación activa, plan terapéutico e identificación de la persona cuidadora o la ausencia del mismo, así como el abordaje interdisciplinar si hubiera sido necesario. Este informe será entregado al paciente. El sistema de información de Atención Primaria facilitará la emisión de informes con formatos prefijados.
Médico de Familia
Características de calidad
- Debe realizar en todos los casos la valoración del área clínica que incluirá:
- Realizar una historia clínica completa incluyendo antecedentes familiares y personales, alergias, hábitos y valoración farmacológica.
- En todas las enfermedades crónicas habrá una referencia al año de comienzo y a la repercusión funcional de la misma, preferentemente mediante la utilización de escalas estandarizadas (NYHA en insuficiencia cardiaca, MRC en EPOC, CHILD en hepatopatía, ECOG en cáncer, etcétera).
- La anamnesis farmacológica será exhaustiva considerando la presencia de alergias farmacológicas, eventos adversos asociados a la medicación, consideraciones relevantes respecto a la medicación previamente utilizada, medicación activa y adherencia al tratamiento.
- Las herramientas de prescripción terapéuticas dispondrán de mecanismos de alerta para minimizar el impacto de los eventos adversos.
- El Médico de Familia elaborará un plan terapéutico en base a los problemas identificados. Este plan terapéutico incluirá:
- El plan de cuidados propuesto por enfermería.
- Las medidas necesarias para conseguir los objetivos terapéuticos para cada una de las enfermedades crónicas que el paciente padece. Estos objetivos serán individualizados considerando la comorbilidad y la valoración integral del paciente.
- Las intervenciones necesarias para garantizar el cumplmiento terapéutico y minimizar las reacciones adversas medicamentosas.
- La necesidad de movilización de recursos a través de la Enfermera Comunitaria de Enlace o Trabajador Social.
Enfermera de Familia
Características de calidad
- Realizará una valoración según los patrones funcionales de M. Gordon o necesidades básicas de V. Henderson orientándola hacia la exploración de la capacidad para el autocuidado y detección de necesidades de cuidados no cubiertas, identificando los problemas de colaboración / diagnósticos de enfermería activos en el paciente y marcando aquellos de prioritario abordaje.
- Tras la valoración integral establecerá un plan de cuidados individualizado donde se determinarán qué objetivos, intervenciones y actividades se pondrán en marcha para la colaboración y/o resolución de aquellos problemas identificados.
- Si de la Valoración se desprendiera la necesidad de movilización de recursos y/o canales de comunicación interniveles, la Enfermera de Familia contactará con la Enfermera Comunitaria de Enlace, para el diseño de un plan asistencial al paciente y/o cuidadora. De igual forma derivará al Trabajador Social para la identificación y puesta en marcha de los recursos sociales necesarios.
Comentarios existentes
1 votoNormalmente las agudizaciones que empeoran la situacion del enfermo y pueden crear dependencia, surgen en el ingreso hospitalario, es alli realmente donde se podria valorar las necesidades de cuidados tanto para el enfermo como para la familia.
Es necesario una estrategia de educacion e informacion de recursos en cuidados que deberia ser al menos conocida por el enfermo y familia al alta hospitalaria.
Las enfermeras hospitalarias no son las enfermeras de enlace son las enfermeras de cada servicio las que toman conciencia de las situaciones de los pacientes y familias y carecen de cauces importantes y de tiempo para poder guiarles al alta.
0 votosDonde esta el trabajador social? O_O pero si es importantisimo... me siento igual que en el tema 1 cuando la enfermeria no existia...
2 votosEn la relacion de profesionales que intervienen en la atencion del enfermo pluripatologico, habla de medico de familia, de enfermeria y de enfermera de enlace como unicos responsables de la valoracion integral del enfermo. Llega a decir e relacion a la actuación de la enfermera de familia" sí de la valoración se desprendiera la necesidad de movilizacion de recursos para el plan asistencia se derivará a ECE. de igual manera se derivará a Trabajador social para identificar y poner en marcha los recursos sociales".
A ustedes les parece que esto es trabajar en equipo, o por el contrario es utilizar al T.social como mero gestor de recursos sociales, como si los recursos sociales fueran tan numerosos, especificos para cada problema o que el Tsocial se saca de la chistera el recurso que ya previamente ha definido l a enfermera, esto es integralidad¿?.
vamos a suponer que tenemos un enfermo mayor de 80 años pluripatologico, que ya se le ha pasado la escala de gijon( segun ustedes la panacea para valorar solo y exclusivamente apoyo social), y resulta que vive solo, no existe familiar que se haga cargo, encima tiene otros indicadores de riesgo social añadidos( que se pasan por alto desde el principio del plan), sin luz electrica en su domicilio, analfabeto , se niega a ayuda domiciliaria,..
No creen que la valoracion integral pasaria porque tanto MF enfermera y Tsocial, asumieran el problema desde un enfoque bio psico social? Quien va a resolver el problema de la luz , la necesidad de apoyo en domicilio, la soledad, en definitiva el establecimiento de medidas que favorezcan una mejor calidad de vida del enfermo. Por si no lo saben, se lo digo yo, el Trabajador social no es gestor de recursos sociales, es el profesional que en el ámbito sanitario valora los problemas sociales que afectan a la salud, después realiza las actuaciones necesarias de cara a la resolución de los problemas y asigna el recurso más apropiado a cada caso, si procede. No se confundan su labor no es solamente asignar recursos sociales.
Es dificil para la enfermera de familia sin nos les ha llegado informacion de la situacion de los pacientes cronicos que estan en la poblacion que atienden acceder a ellos.
Existen pocos recursos para cuidadores familiares, existen pocos cauces de enseñanza en autocuidados en relacion con los familiares dependientes.