Comments of Atención a pacientes pluripatológicos: proceso asistencial integrado (PAI)

1. Introducción

Andalucía, que se ha considerado una de las regiones más rejuvenecidas de Europa, está cambiando aceleradamente.

La conjunción de un periodo de brusco descenso de la natalidad, unido al aumento de la esperanza de vida, está condicionando importantes cambios demográficos. Un profesional que iniciara su actividad en 1981 ha podido comprobar cómo el número de personas mayores de 80 años se ha duplicado y, según las estimaciones, cuando se
jubile en 2021 se habrá multiplicado por cinco (1).

Una de las implicaciones del envejecimiento, desde el punto de vista clínico, es el hecho de que cada vez son más las personas que presentan dos o más enfermedades crónicas.

La descripción del Proceso Asistencial Integrado (PAI) Atención al Paciente Pluripatológico, en el año 2002, representó la apuesta andaluza por una alternativa novedosa. Pretendía identificar y dar una respuesta asistencial a los pacientes con una especial fragilidad clínica, condicionada por la concurrencia de determinados procesos. Se trataba, tal y como se recoge en el documento inicial, de identificar y organizar la atención de pacientes con enfermedades que no tienen cura, que generan deterioro progresivo y pérdida gradual de la autonomía, así como riesgo de sufrir distintas patologías interrelacionadas, ocasionando todo ello importantes repercusiones sociales y económicas.

Para ello se agruparon las enfermedades en categorías clínicas, teniendo presente no incluir los factores de riesgo más prevalentes, sino el daño sobre el órgano diana y la repercusión funcional que éste genera. Las primeras publicaciones y comunicaciones que han utilizado la definición propuesta ponen de manifiesto que en el entorno hospitalario, los criterios de paciente pluripatológico permiten identificar a una población de mayor edad, mayor limitación funcional, mayor mortalidad y mayor consumo de recursos (2). Además, la prevalencia de pacientes pluripatológicos en servicios de Medicina Interna se ha mostrado superior al 30% en servicios de medicina interna general y cercana al 60% en servicios con una orientación a pacientes crónicos (3,4).

Se ha evidenciado, igualmente, la gran utilidad de la definición para identificar en Atención Primaria a un colectivo especialmente frágil, permitiendo seleccionar a una población diana inferior al 1,4% de la población general y en torno al 5% de la población mayor de 64 años de edad. Sin embargo, también se ha puesto de manifiesto que el
problema de la pluripatologia no es exclusivo de la edad avanzada, ya que hasta el 14% de los pacientes pluripatológico tienen menos de 64 años de edad.

En este contexto podemos afirmar que la definición de paciente pluripatológico ha conseguido los objetivos que se proponía, y es por lo que en esta nueva edición no nos hemos planteado cambiarla. Sí se han matizado los criterios para facilitar su interpretación y homogeneizar su aplicación por todos los profesionales que la utilizan. En este
sentido se ha creído oportuno incorporar, en los casos en los que existe, una clasificación funcional comúnmente aceptada, una estratificación funcional de las enfermedades crónicas definitorias de la pluripatología. Ello implica cierto grado de complejidad adicional, pero el estadiaje funcional de las enfermedades crónicas es un criterio de calidad irrenunciable para profesionales que trabajan con pacientes con estas características.

Por otro lado, se ha generado una nueva categoría al desglosar la enfermedad osteoarticular de la enfermedad renal y otras enfermedades sistémicas ya que esta agrupación se ha considerado en cierta forma un artificio.

Una visión atomizada y superficial del paciente pluripatológico puede facilitar la caída en cascada que conduce de la fragilidad a la dependencia. Es por ello por lo que se propuso incorporar las herramientas de valoración integral que se habían mostrado de utilidad en la valoración del paciente de edad avanzada y los resultados que van obteniéndose confirman que esta estrategia ha resultado acertada.

La fragilidad de los pacientes pluripatológicos se ha puesto de manifiesto en los estudios realizados, constatándose que en Atención Primaria hasta el 40 % de los pacientes pluripatológicos presentan tres o más enfermedades crónicas, el 94% están polimedicados (5), el 34% presentan un Barthel menor de 60, el 37% tiene deterioro cognitivo (6), más del 60% precisan cuidador y el 40% de éstos tienen signos de sobrecarga (7), relacionándose la mayoría de estasvariables con la insuficiencia sociofamiliar (8), por lo que en esta revisión se sigue propugnando una valoración integral que incluya las áreas clínica, funcional, psicoafectiva y sociofamiliar.

También, en esta nueva edición se han definido características de calidad de las actividades, intentando clarificar aspectos relacionados con los anexos de la edición previa. De esta forma esperamos haber contribuido a aclarar cuales son las intervenciones necesarias para la adecuada atención de estos pacientes. En cualquier caso, queremos poner de manifiesto que una de las aportaciones esenciales del PAI Atención al Paciente Pluripatológico ha sido su contribución a difundir las técnicas de valoración integral y el reconocimiento de la importancia del papel de la persona cuidadora en la atención de enfermos crónicos.

El paciente pluripatológico obliga, más que ningún otro, a una asistencia sustentada en la atención compartida entre el nivel primario y hospitalario por presentar especial complejidad que, frecuentemente, requiere del rápido acceso a interconsultas, medios diagnósticos complejos e ingresos hospitalarios. La respuesta a estas necesidades ha
sido la incorporación de un modelo de continuidad asistencial basado en los programas de colaboración entre internistas y médicos de familia con la defensa de la figura del internista de referencia para cada centro de salud. Durante los últimos años diferentes experiencias prácticas han puesto de manifiesto que es posible consolidar este modelo tanto en grandes como en pequeños hospitales, habiéndose detectado un alto índice de percepción de
calidad por parte de los pacientes (9) y de satisfacción por los profesionales (10,11).

En la presente edición continuamos propugnando el mismo modelo que consideramos esencial para el buen desarrollo del plan de asistencia continuada. Se han incorporado los avances generados en los últimos años en el área de la continuidad asistencial, tales como el informe de continuidad de cuidados y el papel de la Enfermera de Enlace .

Hay que destacar que se ha considerado un artificio la activación y desactivación del Plan de Asistencia Continuada ya que el carácter progresivo de las enfermedades que definen la pruripatología aconsejan que una vez que el enfermo ha requerido la activación de dicho plan se mantenga de forma indefinida la línea de comunicación directa entre los profesionales. Dado que el final natural es la muerte del paciente hemos insistido, en la presente edición, en la importancia de disponer de todos los recursos necesarios para mantener la continuidad asistencial hasta el fallecimiento, incluido el soporte durante la agonía.

Por otra parte, hemos de recordar que el fin último de las intervenciones sobre el paciente pluripatológico es modificar el curso natural de sus enfermedades demorando su progresión y mejorando su nivel de salud. Por ello, hay que tener presente que pluripatológico no es solo el paciente con síntomas continuos y evidente minusvalía, sino que hemos planteado una intervención precoz sobre enfermos en una situación de fragilidad clínica desde Atención Primaria. Por tanto, hay muchos pacientes que durante años pueden no requerir una intervención hospitalaria y un Plan de Asistencia Continuada y, sin embargo, beneficiarse de la valoración integral por el médico y enfermera de familia.


La aceptación en nuestra organización sanitaria de un proceso novedoso como es la Atención al Paciente Pluripatológico ha sido llamativa. Muestra de ello ha sido que a finales de 2005 habían sido identificados como pluripatológicos 31.652 pacientes en la historia digital de salud.


Esperamos, con esta nueva edición del proceso, poder contribuir a rellenar algunas lagunas que hayan surgido al intentar trasladar, de la virtualidad de los documentos a la realidad asistencial, un modelo de atención integral y continuidad asistencial.

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Como Gestora de casos he de compartir que dentro de la atención a los pacientes y ante sus necesidades al realizar las valoraiones integrales hemos de contar con todos los compañeros que conformamos los equipos. En mi caso es fundamental el abordaje de los casos con mi compañera Tsocial, a la que agradezco lo mucho que me ha aportado en mi campo profesional. No comparto la visión de exclusión aunque sí creo que se puede mejorar en el concepto de trabajo en EQUIPO.

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Con esta introducción se refleja hacia "donde" los profesionales de la salud/sociales debemos mirar ante los problemas planteados en la atención a enfermos pluripatolócicos, no se trata de otra cosa que ir adquiriendo los nuevos tecnicismos a los que se alude en el PAI.

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Muy interesante, es cierto que todavia disponemos de recursos escasos para hacer una valoración integral del paciente, por falta de recursos para valorar estado afectivo y emocional

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Creo que esta parte no se la ha leído mucha gente porque no está bien indicada. Te bajas los indicadores y te confunde

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Muy buena introduccion

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He leido detenidamente el texto donde se justifica el desarrollo del proceso de atención a pacientes pluripatologicos,. Se menciona la necesidad de realizar valoraciones integrales de los pacientes desde una perspectiva clinica, funcional, social y psicologica, pero en cambio me llama la atención de forma bastante negativa, que se hable de valoraciones integrales cuando los unicos profesionales que mencionan o valoran a estos enfermos son profesionales de corte sanitario.  No se si durante la elaboracion de este trabajo, ha participado algun Tsocial sanitario de atencion primaria y/o hospital o no, para que la integralidad del concepto de salud-enfermedad sea real no sesgada por apreciaciones de otros profesionales que no tiene  nada que ver con  la atención social con el enfermo. Parecemos floreros.

 Como t.Social sanitaria ,me he sentido excluida y al parecer los Tsociales somos invisibles cuando se habla de procesos de enfermedad.. Tal y como está elaborado solo nos menciona nuestra actuación como meros gestores de recursos sociales por detras siempre del enfermero de enlace. Es decir que los Tsociales no identifican a lo@as cuidadores, no realizan contencion emocional ante las sobrecargas de los cuidados, no intuimos los problemas , no planificamos al alta,etc.....

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