Comentarios de PAAIPEC: Documento Central

Línea Estratégica 3: MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL E INTEGRADA.

La Comunidad:

• Impulsar un Plan de comunicación que implique, desde declaraciones institucionales desde el máximo ámbito de representación parlamentaria hasta el ámbito local que sensibilicen y movilicen a nuestra sociedad frente a los retos de la cronicidad.
• Fomentar la integración de la atención sanitaria y social, desde la planificación institucional al ámbito local, propiciando la colaboración de las UGC y Servicios Sociales Comunitarios en equipos operativos de atención integrada para dar respuesta en el plan terapéutico a necesidades complejas de personas con enfermedad crónicas.
• Impulsar desde las Comisiones de Participación Ciudadana de las UGC el apoyo a las personas con enfermedad crónica, potenciando la participación local, intersectorial, interinstitucional, del tejido asociativo, voluntariado y de otros organismos y entidades de carácter público o privado.
• Realizar un encuentro anual impulsado por la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía en colaboración con Sociedades Científicas y Asociaciones Comunitarias en donde se evalúen los resultados de la implantación de las innovaciones en la atención a personas con problemas crónicos de salud.

El Paciente:

• Continuar desarrollando medidas de priorización para personas que cuidan de personas con alta necesidad de cuidados.

Los Profesionales:

• Profundizar en el modelo de trabajo compartido dentro de las Unidades de Gestión Clínicas (UGC) de atención primaria, potenciando la gestión compartida de la demanda asistencial en el centro y el domicilio por el equipo médico-enfermero y la asignación de objetivos comunes.
• Realizar un encuentro anual impulsado por la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía en colaboración con Sociedades Científicas y Asociaciones Comunitarias en donde se presenten las evaluaciones de resultados de la implantación de las innovaciones en la atención integral y compartida a personas con problemas crónicos de salud, con entrega de premio de reconocimiento a la mejor de estas innovaciones.
• Dar continuidad a los Planes de Promoción de la Actividad Física y Alimentación Equilibrada, Tabaquismo, Obesidad Infantil, Diabetes, Ictus y Cardiopatía.
• Establecer un sistema de información permanente que monitorice la farmacoterapia de los pacientes crónicos en Andalucía.
• Incluir en los Contratos Programas de la Consejería con el SAS y con las Agencias Sanitarias y de estos con sus Centros Asistenciales, objetivos que garanticen la Atención Integrada y la Continuidad Asistencial de las personas con enfermedades crónicas.
• Compartir tanto en AP como hospitalaria, los objetivos vinculados al área de atención de los procesos crónicos. Se incluirá y reforzará, según el caso, el peso de los objetivos en los acuerdos de gestión clínica entre unidades de atención primaria y hospital en los que se desarrollen mecanismos de continuidad asistencial.
• Incluir en el Contrato Programa, y en los Acuerdos de Gestión Clínica de AP y hospitalaria, el análisis de los recursos sociales y sanitarios del área, destinados a la atención de los pacientes crónicos y definir objetivos precisos para la mejora de su eficiencia.
• Incorporar objetivos específicos y buenas prácticas, relacionados con el apoyo integral a personas con problemas crónicos de salud con alta necesidad de cuidados, en el desarrollo de la Gestión Clínica y la Gestión por procesos.

Las Tecnologías de la información y comunicación:

• Impulsar funcionalidades en la página de salud del ciudadano que permitan interaccionar con sus profesionales referentes, registrar sus autocontroles, recibir mensajes de salud y acceder a todos los servicios del sistema sanitario y social.
• Apoyo de las TIC al desarrollo del modelo de atención compartida completando la implantación de diraya y receta XXI en atención primaria y hospitalaria, favoreciendo el despliegue de funcionalidades que permitan, dentro de la historia de salud, la elaboración de interconsultas virtuales y la realización una comunicación directa entre los profesionales de todos los ámbitos asistenciales.
• Continuar desarrollando la complementariedad de los servicios de 24 horas con la atención por los profesionales referentes, implementando en el servicio de telecontinuidad de cuidados de salud responde nuevas funcionalidades destinadas a los pacientes con enfermedades crónicas complejas.
• Integrar la información de la medicación en la página de salud del ciudadano, permitiendo desde ella la consulta con sus profesionales referentes y las intervenciones proactivas destinadas a mejorar la adherencia al tratamiento.
• Continuar desarrollando la complementariedad de la atención de los profesionales referentes con los servicios de telecontinuidad.
• Garantizar el apoyo al cuidado y la prevención de problemas de salud a las personas que cuidan, desarrollando programas específicos para ellas desde el ámbito de las UGC.

Espacio compartido:

• Considerar al Equipo de Atención Primaria como referente del paciente con enfermedades crónicas en el área geográfica de influencia, actuando además como coordinador de los contactos ante el resto de la organización sanitaria y los servicios sociales. 
• Garantizar el acceso directo de la Atención Primaria a toda la cartera de los servicios generales del área sanitaria, incluyendo laboratorio, técnicas de imagen y pruebas invasivas. 
• Priorizar en todas las áreas la implantación del modelo de atención compartida propuesto en el PAI Atención a Pacientes Pluripatológicos, garantizando la relación personalizada entre médicos de familia y enfermeras de atención primaria con los médicos internistas y enfermeras hospitalarias.
• Potenciar la Gestión de Casos, propiciando el desarrollo de acciones conjuntas con los equipos de Atención Primaria y Hospitalaria.
• Creación o consolidación de los equipo hospitalarios de medicina interna para el apoyo a los servicios quirúrgicos en la atención a los pacientes con enfermedad crónica y especialmente a los pacientes pluripatológicos o de edad avanzada.
• Desarrollar una oferta intersectorial de cuidados intermedios para adaptación al domicilio de aquellas personas que tras un evento agudo requieran, por su situación socio-familiar, un periodo previo de apoyo domiciliario o residencial antes de la integración en su entorno.
• Hacer operativas y evaluar las propuestas de las Comisiones y Planes de Participación Ciudadana, tanto en lo referente a la atención sanitaria como a la promoción de salud, incluyéndolas en los objetivos de las UGC.
• Vincular los incentivos individuales de directivos, cargos intermedios y profesionales, a la consecución de los objetivos compartidos entre atención primaria y hospitalaria en la atención a pacientes crónicos.
• Priorizar en los Contratos Programa y en los Acuerdos de Gestión Clínica, la implantación y desarrollo de los PAIs vinculados a enfermedades crónicas. 
• Impulsar desde las Comisiones de Participación Ciudadana de las UGC las actividades de promoción de salud, potenciando la participación local, intersectorial, interinstitucional, del tejido asociativo, voluntariado y de otros organismos y entidades de carácter público o privado.
• Incorporar en los PAIs criterios de selección y uso adecuado de medicamentos en pacientes pluripatológicos o de edad avanzada.
• Promover el Observatorio de Prácticas Innovadoras en el Manejo de Enfermedades Crónicas Complejas (OPIMEC) como soporte para permitir a profesionales y ciudadanía acceder y contribuir a través de su Web al desarrollo del PLAN ANDALUZ DE ATENCIÓN INTEGRADA A PACIENTES CON ENFERMEDADES CRÓNICAS (PAAIPEC).