Comments of PAAIPEC: Documento Central

La Comunidad:

Favorecer entornos que posibiliten y estimulen los hábitos saludables respecto al ejercicio físico, la vida activa, la alimentación equilibrada, el abandono del tabaco, en toda la población andaluza principalmente en aquellas zonas con mayor necesidad de transformación social.
Fomentar la integración de la atención sanitaria y social, desde la planificación institucional al ámbito local, propiciando la colaboración de las UGC y Servicios Sociales Comunitarios en equipos operativos de atención integrada para el desarrollo del Plan Terapéutico de la persona con enfermedad crónica compleja.
Impulsar desde las Comisiones de Participación Ciudadana de las UGC el apoyo a las personas con enfermedad crónica, potenciando la participación local, intersectorial, interinstitucional, del tejido asociativo, voluntariado y de otros organismos y entidades de carácter público o privado.
Desarrollar programas de atención a residencias, adaptados al nivel local en función de las características de la zona, para garantizar la calidad asistencial en las personas institucionalizadas
con enfermedad crónica.

El Paciente:

Integrar el trabajo cooperativo entre los servicios de salud, los movimientos asociativos y grupos de ayuda mutua, utilizando itinerarios de atención que impliquen a las personas afectadas y la red familiar.
Garantizar el apoyo al cuidado y la prevención de problemas de salud a las personas que cuidan, desarrollando programas específicos para ellas desde el ámbito de las UGC.
Fomentar en los Acuerdos de Gestión Clínica el desarrollo de nuevas competencias en el área de cuidados para mejorar la respuesta a la cronicidad.

Los Profesionales:

Avanzar en la adaptación de las ratios de pacientes de los equipos medico-enfermeros en función de la morbilidad y riesgos, para adaptarlos a las necesidades de intervención sobre los determinantes sociales y ambientales de las enfermedades crónicas, priorizando las Zonas con Necesidades de Transformación Social.
Desarrollar las competencias en gestión de casos para la atención a pacientes crónicos con necesidades complejas.
Desarrollar modelos y estrategias de identificación y gestión de pacientes crónicos con manejo inefectivo y/o déficit de autocuidados en escenarios clínicos de atención urgente para garantizar la continuidad asistencial con su equipo de referencia.

Las Tecnologías de la información y comunicación:

Impulsar el desarrollo de funcionalidades en los sistemas de información clínica que permitan, a cada profesional, monitorizar los resultados clínicos, el cumplimiento de objetivos asistenciales y preventivos, así como estratificar a sus pacientes según sus necesidades.
Impulsar funcionalidades en la página de salud del ciudadano que permitan interaccionar con sus profesionales referentes, registrar sus autocontroles, recibir mensajes de salud y acceder a todos los servicios del sistema sanitario y social.

Espacio compartido:

Garantizar la implantación de los PAI Atención al Paciente Pluripatológico y Cuidados Paliativos en todas las áreas sanitarias, incluidas las áreas de influencia de los Hospitales de Alta Resolución.
Desarrollar una oferta intersectorial de cuidados intermedios para adaptación al domicilio de aquellas personas que tras un evento agudo requieran, por su situación socio-familiar, un periodo previo de apoyo domiciliario o residencial antes de la integración en su entorno.
Incorporar el modelo de gestión de casos para adecuar la coordinación y mejora de la calidad asistencial de personas con problemas crónicos de salud atendidas en centros residenciales.
Impulsar desde las Comisiones de Participación Ciudadana de las UGC las actividades de promoción de salud, potenciando la participación local, intersectorial, interinstitucional, del tejido asociativo, voluntariado y de otros organismos y entidades de carácter público o privado.