Comentarios de Documento de Consenso para la Atención al Paciente con Enfermedades Crónicas
2.1.1. Comunidad: recursos y políticas
Las iniciativas desarrolladas coinciden en los siguientes planteamientos:
- Es necesaria una declaración y acción política explicita para abordar los nuevos retos que se plantean en relación con el cambio de paradigma y de realidad de la población, mediante un modelo, una estrategia y con una evaluación de la eficacia de las acciones. Varios paises han elaborado sus estrategias en este sentido: el National Health Service inglés (12), Irlanda (13), Gales (14), Dinamarca (15) y, actualmente, y a nivel estatal, en varias CCAA.
- Es imprescindible estratificar a la población, según su nivel de riesgo, para centrar las intervenciones sanitarias y sociales en las necesidades del paciente, contando con la participación de todos los agentes y sistemas implicados, incluido el paciente y sus cuidadores.
- El objetivo es mejorar la salud y la calidad de vida de los pacientes con enfermedades crónicas, en cada uno de los niveles de la pirámide de riesgo del modelo Kaiser Permanente, mmantener a los pacientes en su entorno y en la comunidad, disminuyendo la probabilidad de descompensaciones o la gravedad de éstas y actuando en red de forma colaborativa para conseguir este objetivo según el principio de sustitución de cuidados: los servicios se han de prestar garantizando la equidad y allá donde sean más eficientes. Con nuestro sistema organizativo actual estamos viendo, una y otra vez, a los mismos pacientes (el 5% de los pacientes, aquellos situados en el más alto nivel de riesgo, provocan el 48% de las visitas y el 33% del gasto). Si somos capaces de cambiar el modelo y mantenerlos más estables, los esfuerzos podrán dirigirse, también, al resto de niveles de menor riesgo para evitar la progresión en la enfermedad.
- Es absolutamente necesario implantar la prevención y la promoción de la salud en aquellas estrategias que han demostrado su eficiencia en la prevención y detección temprana de muchas condiciones crónicas, con la misma intensidad que el resto de intervenciones. Son necesarias políticas de salud pública coordinando a todos los agentes sociales y sanitarios para evitar la aparición, o modificar la historia natural, de ciertas enfermedades crónicas, huyendo de la potenciación de la “medicalización” social que estamos viviendo con el consiguiente aumento de las necesidades de asistencia sanitaria en el futuro. Las políticas han de ser cautelosas ya que el coste-efectividad varía considerablemente según el contexto regional y las diferentes poblaciones, por lo que es imprescindible definir los grupos diana de las medidas preventivas. Ejemplos de acciones en este sentido: ampliación de la ley del tabaco para conseguir espacios públicos libres de humo, ciudades saludables con zonas verdes y facilidades para la práctica de deportes, políticas alimentarias saludables (16). Aunque la información disponible aconseja enfatizar en la importancia de la prevención y las actividades de promoción de salud, es preciso evaluar el impacto de estas actividades sobre las necesidades de asistencia sanitaria y su efecto inductor de una excesiva medicalización social.
- PARTICIPACIÓN DE LA COMUNIDAD. Es de destacar el documento de Elen Nolte y cols, “La Experiencia De 8 Países En La Gestión De Las Enfermedades Crónicas”. Solamente tres de los ocho países analizados hacen una referencia expresa al trabajo colaborativo con la comunidad. Estos son Dinamarca con su experiencia en el centro de salud de Østerbro donde los servicios sanitarios colaboran con las asociaciones de pacientes de diabetes, enfermedades cardiacas y EPOC. En Inglaterra, en East Sussex, el proyecto “Independence First” para personas mayores se enmarca en el Government’s Partnership for Older People Project (POPP). “Independence First” es un acuerdo entre el ayuntamiento de East Sussex, los servicios sanitarios y sociales locales y los servicios de voluntarios comunitarios. El objetivo es integrar los cuidados preventivos y especializados en un paquete de servicios para ayudar a la gente más mayor a permanecer en casa de forma independiente. Los aspectos más innovadores de este proyecto son la integración de los servicios sociales y sanitarios trabajando juntos con financiación de los ayuntamientos; la colaboración con el voluntariado como soporte para los pacientes; la prestación de servicios en la casa y en la comunidad; la segmentación de los usuarios en niveles de alto y menor riesgo y el ofrecimiento de diferentes tipos de servicios, como voluntarios y farmacéuticos, en los domicilios de los pacientes. En los dos años de pilotaje se han demostrado resultados favorables en variables como ciertos indicadores clínicos, de satisfacción de los profesionales, de utilización de servicios y en el nivel de salud y calidad de vida de los pacientes. En Canadá, el Toronto Sunnybrook Regional Cancer Centre ha desarrollado un programa especial de soporte para ofrecer tratamiento a sus pacientes en su entorno. Incluye consejo nutricional y psicológico, atención de trabajadores sociales y grupos de apoyo. La asociación canadiense contra el cáncer provee una variedad de programas de apoyo incluyendo voluntarios que prestan sus servicios a domicilio. El resto de países analizados en el documento como Francia, Alemania, Holanda, Suecia y Australia no hacen referencia expresa a las acciones comunitarias en su estrategia (17).