1. Introducción y objetivos

Durante los últimos años se están produciendo importantes cambios demográficos en todo el mundo. En la Unión Europea1 el porcentaje de personas mayores de 65 años pasará de un 16,1 % en 2000 a un 27,5% en 2050. España, junto a Italia y Japón, encabeza este proceso de envejecimiento a nivel mundial estimándose que para esas fechas cerca del 35% de nuestra población superará los 65 años (2, 3). La relación de la edad con las enfermedades crónicas y con la utilización de los servicios sanitarios está claramente establecida. Se estima que las enfermedades crónicas serán la principal causa de discapacidad en 2020 y que hacia 2030 se doblará la incidencia actual de enfermedades crónicas en mayores de 65 años.

Una de las consecuencias inmediatas de este efecto es el rápido aumento de pacientes con múltiples enfermedades crónicas.

La Encuesta Nacional de Salud Española de 2.006 ya evidenció una media de 2,8 problemas o enfermedades crónicas en las personas entre 65 y 74 años de edad, alcanzando un promedio de 3,23 enfermedades crónicas en los mayores de 75 años (4). Las personas con múltiples enfermedades crónicas representan más del 50% de la población con enfermedades crónicas (5).

Los costes en los pacientes con más de una enfermedad crónica llegan a multiplicarse por 6 respecto a los que no tienen ninguna o solo tienen una. Una muestra de ello es que, en la actualidad, dos tercios del gasto sanitario de algunas organizaciones está motivado por los pacientes con cinco o más enfermedades crónicas (6) multiplicando estos pacientes por diecisiete el gasto sanitario y por veinticinco el gasto hospitalario (7-8). Si este problema no se aborda adecuadamente, no solo consumirá la mayor parte de recursos de los sistemas sanitarios, sino que puede llegar a cuestionar la sostenibilidad de nuestro actual sistema de salud.

El patrón de enfermedades está cambiando pero los sistemas de atención a la salud no están evolucionando al mismo ritmo. Durante los últimos años han surgido en varios países distintos abordajes frente al problema de la “cronicidad”. El enfoque más destacado es el Modelo de Atención a Enfermedades Crónicas o Chronic Care Model (CCM) iniciado, hace mas de 20 años, por Edward Wagner y asociados en el MacColl Institute for Healthcare Innovation de Seattle (EE.UU.) y del que existen evidencias de mejora de resultados en salud implantando las intervenciones de todos los elementos que lo componen de forma simultánea (9).

En este modelo se identifican seis áreas claves: la comunidad, el apoyo en autocuidado, el sistema sanitario, el diseño de la provisión de servicios, el apoyo en la toma de decisiones y los sistemas de información clínica. La atención a pacientes crónicos discurre en tres planos que se superponen:

a) el conjunto de la comunidad, con sus políticas y múltiples recursos públicos y privados; b) el sistema de salud, con sus organizaciones proveedoras y esquemas de aseguramiento y c) el nivel de la práctica clínica. Todo ello ha de expresarse en la atención sanitaria cotidiana permitiendo la generación de interacciones productivas entre un paciente informado, activo y comprometido con un equipo práctico, preparado y proactivo.

Este modelo, orientado a mejorar la atención a los pacientes crónicos, ha sido utilizado y adaptado en diferentes países y por numerosas organizaciones, incluida la Organización Mundial de la Salud que ha denominado a su adaptación “Modelo de Atención Innovadora a Condiciones Crónicas” , The Innovative Care for Chronic Conditions Framework (ICCC)5. El ICCC incorpora un enfoque poblacional, la coordinación e integración de cuidados, énfasis en la prevención, en la calidad de la atención, la flexibilidad y la toma de decisiones basadas en la evidencia.

En cualquier caso, el modelo no es un recetario de soluciones sino un marco multidimensional que permite estructurar y analizar la mejora de la atención. Sin embargo, aún cuando amplias revisiones demuestran que algunos de sus componentes, solos o en combinación, mejoran la calidad de la atención, los resultados clínicos o el uso de recursos (6), existen otros que cuestionan que las intervenciones propuestas puedan extrapolarse de un sistema sanitario a otro (10 11).

En nuestro país, como en el resto del mundo, el patrón epidemiológico global está cambiando en las últimas décadas, con un progresivo predominio de las patologías crónicas sobre las agudas, pero es evidente que nuestros sistemas de atención a la salud no están evolucionando al mismo ritmo y no se han adaptado a los retos planteados. En este entorno se hacen especialmente patente algunas de las deficiencias tradicionales de nuestro sistema sanitario, como es la dificultad para que el paciente circule de manera fluida por los diferentes niveles asistenciales. Sin embargo, la posición de España para afrontar los retos de la cronicidad es buena. Disponemos de la mayoría de los elementos que nos pueden permitir una rápida reorganización de nuestro Sistema de Salud y, especialmente, un sistema sanitario de cobertura universal, de proveedores mayoritariamente públicos y, sobretodo, con una Atención Primaria fuertemente implantada y consolidada que es la puerta de entrada al sistema sanitario. Sin embargo, no se está desarrollando una estrategia clara en el conjunto del Sistema Nacional de Salud, aún cuando hay evidencia de que una estrategia integrada es uno de los pilares de los abordajes de éxito para el problema de la cronicidad (9).

Para afrontar de manera rigurosa los cambios necesarios en nuestro país, no podemos olvidar que nuestro Sistema tiene unas claras particularidades ya reseñadas. Las evidencias acumuladas y el sentido común hacen inaplazables algunas de las intervenciones desarrolladas en otros países, sin olvidar que se hacen imprescindibles estudios robustos que permitan demostrar la aplicabilidad y coste-efectividad de las mismas.

Los profesionales sanitarios, liderados por sus Sociedades Científicas, somos consciente de ello y deseamos contribuir a propiciar el cambio. Por ello hemos decidido impulsar este documento como expresión de la alianza de los profesionales con las administraciones sanitarias y las asociaciones de pacientes con el fin de afrontar los cambios necesarios en la organización del Sistema Nacional de Salud para adecuarlo a las necesidades de los pacientes con enfermedades crónicas.

Este documento pretende contribuir a sensibilizar a la población, a los profesionales y a las administraciones sanitarias, facilitar e impulsar las iniciativas de innovación que están surgiendo en el ámbito de la Microgestión para promover un sistema de atención basado en la atención integral, la continuidad asistencial y la intersectorialidadreforzando el paradigma de un paciente informado, activo y comprometido que toma las riendas de su enfermedad.

Las características demográficas de nuestro país obligan a que España lidere estos cambios y, sin embargo, la mayoría de los servicios de salud se mueven aún entre la expectación inmovilista y el temor a un apoyo decidido a las iniciativas innovadoras. Somos conscientes de las dificultades adicionales que conlleva la actual situación de crisis económica pero, precisamente, es en momentos de crisis donde estos nuevos modelos, basados en cambios organizativos más que en la necesidad de grandes recursos económicos, son especialmente necesarios por su demostrada eficiencia. Ya se han realizado en España dos Congresos Nacionales de Atención al Paciente con Enfermedades Crónicas con gran asistencia de profesionales y representantes de la Administración y se han definido, en el ámbito estatal, estándares y recomendaciones para la atención de pacientes pluripatológicos con la participación de sociedades científicas(10). Se ha ido construyendo un consenso entre los profesionales y las autoridades sanitarias de las necesidades no cubiertas en este campo que requieren nuevas estrategias organizativas y económicas y que deben verse
reflejadas en las prioridades políticas, incluidas las presupuestarias. Por ello consideramos inexcusable la necesidad de reorientar estas prioridades hacia políticas e inversiones que permitan afrontar los grandes retos que tenemos pendientes. No existen soluciones unifactoriales. A más ingredientes incorporados al modelo, más sinergia y mayor probabilidad de éxito. La clave del éxito se basa en construir un escenario con un conjunto de iniciativas, ya que la implementación de alguna de ellas de forma aislada puede ser insuficiente.

El objetivo del presente consenso es promover y estimular el desarrollo de iniciativas en todas las Comunidades Autónomas (CCAA), coordinadas desde las Gerencias de los Servicios de Salud en colaboración con representantes de la Sociedades Científicas implicadas y de los pacientes, que puedan verse reflejadas en un Plan Integral Autonómico de Atención a los Pacientes con Patologías Crónicas en cada Comunidad Autónoma dentro de una estrategia nacional integrada.