Comments of Why Multiple Chronic Diseases? Why now? What is going on around the world?

The emergence of polypathology

The high prevalence of chronic diseases has created yet another new phenomenon: a growing number of people are living with multiple chronic diseases.

This phenomenon includes not only those individuals with an index disease that has triggered secondary conditions (e.g., a person with diabetes who is affected by associated retinopathy and neuropathy), but also those in whom two or more diseases co-exist (e.g., people with diabetes, cancer and Alzheimer’s disease at the same time).

As will be discussed in more detail in the next chapter, there is no accepted terminology for this phenomenon. The labels that seem to be used most frequently seem to be «comorbidity», «polypathology», «poly-pathology», «pluripathology», «pluri-pathology», «multi-morbidity», «multimorbidity», «multi-pathology» or «multipathology» or «complex chronic disease» (Chapter 2). Polypathology will be the term used most often throughout this chapter.

Just like the fragments of Sappho’s poems, however, there appears to be a patchy picture of knowledge on the prevalence of polypathology and its associated societal burden. Most reports provide data on specific disease clusters, in high risk groups, or in specific regions or countries ( 9). Very few, if any, seem to contain original data on the prevalence of several diseases, detected and documented simultaneously, across all age groups, worldwide.

A refined search of MEDLINE conducted on April 14, 2009 (Figure 1), complemented by a search of Google and Google Scholar on August 22, 2009, revealed a few glimpses of what may be happening.

 

Figure 1. Search strategy

fig1

Database: Ovid MEDLINE(R) <1950 to April Week 1 2009>.

Source: U.S. National Library of Medicine. Ovid Medline [Web site]. [access April 1st, 2009]. Available at:http://ovidsp.tx.ovid.com/

One of the main messages from the patchy literature is that the estimates of the prevalence of polypathology among adult members of the general public vary widely, with figures ranging from 17% to just over 50% (10- 13).

A more consistent finding is that people with polypathology may represent 50% or more of the population living with chronic diseases, at least in high-income countries. For instance, a systematic review of 25 Australian studies conducted from 1996 to 2007 found that half of the included elderly patients with arthritis also had hypertension, 20% had cardiovascular disease (CVD), 14% diabetes and 12% a mental health condition.Similarly, over 60% of patients with asthma reported living with arthritis, 20% CVD and 16% diabetes; and of those with CVD, 60% also had arthritis, 20% diabetes and 10% had asthma or mental health problems ( 14). A study of a random sample of 1,217,103 patients from the United States who had been receiving Medicare services for over a year (and so were 65 or older) showed that two thirds (65%) had multiple chronic conditions ( 15). Studies of patients admitted to hospitals in Spain also show a prevalence of polypathology ranging from 42% to just over 57% (16,17).

Data from other studies show even higher prevalence levels among people living with specific chronic diseases. An analysis of five randomly selected clinical trials that included patients with hypertension in Canada in 2003 revealed that 89% to 100% had multiple chronic conditions with a mean number of chronic conditions that ranged from 5.5 to 11.7 ( 18). A similar pattern was found among people living with chronic obstructive pulmonary disease as their index condition in Italy, where 98% of participants in a large cohort of patients had been prescribed at least one non-respiratory drug. The coexisting disease was cardiovascular in 64% of cases, diabetes in 12% and depression in 8% (19). A prevalence of polypathology of 91% was also found in a sample of indigent, predominantly African-American patients in the United States ( 20).

As expected, the prevalence of polypathology seems to progress with age. An assessment of two large Australian national surveys conducted in 2001 and 2003 showed that the proportion of people who live with three or more chronic conditions increased from 34% for those members of the general public with ages between 20 and 39 years, through 57% between 40 and 59 years, to 80% between 60 and 74 years, and 86% at 75 years or more (12).

It is difficult to determine the proportion of people living with different numbers of coexisting diseases not only because of the scarcity of studies, but because of the use of different metrics across those available. A Danish analysis of data gathered over two decades suggested that four or more diseases were present in 7% of people with ages between 45 and 64 years, increasing to 30% between 65 and 74 years and to 55% among those 75 years and older ( 21). Analyses of Medicare beneficiaries have shown that 23% live with five or more diseases (22). In Spain, it was estimated that people with ages between 65 and 74 years had a mean of 2.8 chronic conditions, while those over the age of 75 had 3.2 diseases on average ( 23). A French study of 100 patients aged 80 and over who were hospitalized in a geriatric unit showed that the mean number of recognized diseases per patient was 4.1 (range 1-10) ( 24).

In addition to older age, multivariate analyses have found that obesity, being female with low socioeconomic status, and living alone are associated with a significantly greater probability of having three or more chronic illnesses (12). In addition to the association with gender and older age, another study showed an increased risk of polypathology among people with low levels of education, with health insurance and those living in a home for the elderly (10).

Data on the mortality rates by number of chronic diseases in people with polypathology are also limited. A study of individuals aged between 55 and 64 years that used Veterans Health Administration health care services between October 1999 and September 2000 showed a 5-year mortality rate that increased from 8% among people with two conditions, through 11% for those with three, to 17% for those with four or more (25 ).

Data on polypathology from low- and middle-income countries are sparse also. In a study of 844 patients with heart failure who attended a hospital in Soweto, South Africa, 172 (24%) also had renal dysfunction, 83 (10%) coronary artery disease, 18 (2%) a history of acute myocardial infarction, 86 (10%) diabetes, 72 (10%) anemia, 58 (7%) stroke, and 53 (6%) atrial fibrillation (26). A survey of households substantially affected by serious illness in two counties in China identified 2,259 people with chronic disease, of whom 2,140 (95%) had one condition, 110 (5%) two, and 9 (0.4%) three (personal communication) (27).

Only one of the identified studies provided data on the prevalence among children or adolescents. This effort, which used data from the Registration Network Family Practices in The Netherlands, showed that 10% of people from birth to 19 years of age are likely to have multiple chronic diseases (10).

The high prevalence of chronic diseases has created yet another new phenomenon: a
growing number of people are living with multiple chronic diseases.
This phenomenon includes not only those individuals with an index disease that has
triggered secondary conditions (e.g., a person with diabetes who is affected by associated
retinopathy and neuropathy), but also those in whom two or more diseases co-exist (e.g.,
people with diabetes, cancer and Alzheimer’s disease at the same time).
As will be discussed in more detail in the next chapter, there is no accepted terminology
for this phenomenon. The labels that seem to be used most frequently seem to be «comorbidity
», «polypathology», «poly-pathology», «pluripathology», «pluri-pathology»,
«multi-morbidity», «multimorbidity», «multi-pathology» or «multipathology» or
«complex chronic disease» (Chapter 2). Polypathology will be the term used most
often throughout this chapter.
Just like the fragments of Sappho’s poems, however, there appears to be a patchy
picture of knowledge on the prevalence of polypathology and its associated societal
burden. Most reports provide data on specific disease clusters, in high risk groups, or
in specific regions or countries (9). Very few, if any, seem to contain original data on the
prevalence of several diseases, detected and documented simultaneously, across all
age groups, worldwide.
A refined search of MEDLINE conducted on April 14, 2009 (Figure 1), complemented by
a search of Google and Google Scholar on August 22, 2009, revealed a few glimpses of
what may be happening.

Existing comments

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Queda claro que la tendencia de la cronicida aumenta, queda claro que aumnetan las patalogías. Y aunque cronicidad no es sinonimo de envejecimiento, la mayor aprte se la llevan los ancianos.

Estudios d eeste tipo, tan frecuentes, tan agravantes de la situación, y parece dar la impresión de que las administraciones sanitarias se demoran en exceso a la hora de palnificar y la gestionar la sanidad en bases a la cronicidead y no a la patología aguda.

Tanto tiempo ha tenido que pasar para que nos demos cuenta y planifiquemos y gestionemos la sanidad de otro modo?

 

 

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disculpad he subido el anterior comentario por error a este documento, cuando era para el siguiente.

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Es absolutamente necesario para abordar el problema realizar estrategias como las realizadas en Andalucía entre otras. Conocer la realidad y evaluar las áreas  sobre las que trabajar. Pero hay que intentar avanzar en la práctica y  faltan recursos, hay que invertir. Cambiar el enfoque centrado en el hospital y las diferentes especialidades médicas y llegar a un entorno en el que el paciente sea el centro del sistema (no cada una de sus enfermedades) y se le implique a él, a la comunidad y haya colaboración entre todos los sanitarios implicados.

En tiempos de crisis las administraciones están más interesadas en ser las primeras que financian el tratamiento para la hepatitis C o vaciar todo un hospital para un posible caso de Ebola, por el impacto positivo que producen en la poblacion

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Sin duda deberían fomentarse los estudios de prevalecia en estos pacientes de manera que se puedan conocer datos mas concretos y de esta manera poder actuar adecuadamente sobre esa población. La mayoría de los pacientes son tratados por diferentes profesionales, cada uno en su campo cuando lo correcto sería una coordinación entre niveles para que fuesen tratados en su conjunto 

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estoy de acuerdo, la edad influye junto con el estilo de vida que es fundamental y la genética de la persona, a igual edad encontramos pacientes muy diferentes según los hábitos saludables desarrollados a lo largo de su vida, con lo cual también habría que influir en edades adultas antes de que surja la pluripatología.

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La mayor longevidad condiciona inevitablemente la aparición de mayor número de patologías y, por lógica, aumenta la repercusión en la persona, en el sistema sanitario y en la sociedad.

No obstante, yo no hablaría de epidemia, sino de una avolucíon lógica (e imparable) que requiere una reevaluación constante de los recursos para adaptarlos a las necesidades.

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Hola , soy enfermera de pediatría, y bueno como cada cual, a su terreno.

Si que es cierto que es un problema emergente, que va asociado a la edad, nivel sociocultural, ...., pero no está por lo visto muy concienciado el hecho de la enfermedad crónica y la polipatología en pediatría y adolescentes ya que según los datos hay poquísimos estudios al respecto.

Sería interesante realizar estudios a nivel local de la prevalencia  enfocando nuestro trabajo a minimizar consecuencias y mejorar la calidad de vida de estos pacientes.

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La polipatologia es evidente en un alto porcentaje de pacientes mayores con enfermedades cronicas, es verdad que existen protocolos de actuacion tras evidencias cientificas en enfermedades concretas, y tras la lectura de este contenido se pone de manifiesto que se deberia profundizar con estudios especificos tanto en jovenes como en adultos de datos de prevalencia y de protocolos de actuacion. Las estructuras tanto academicas como asistencias no estan adecuadas a la atencion especifica de estos pacientes , desde la falta de tiempo en las consultas, hasta la peregrinacion de los pacientes por varias especialidades y la Atencion Primaria se ve sobrepasa, realizando muchas de las veces medicina defensiva , sin abordar el problema en profundidad.

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Los datos son abrumadores. Que las enfermedades se incrementan con la edad, parecía evidente, pero estas estadísticas lo superan. Estoy de acuerdo en que sería conveniente la realización de estudios a nivel local y conocer mejor a nuestra población

13/05/2012 Begoña Lopez Hernandez
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Soy médico, y durante toda mi etapa formativa, que comenzó en el año 1980, y aún no ha terminado, reconozco de forma mchu más familar el termino pluripatologico que el polipatologico. se que hay un capitulo especifico del vocabulario en pacientes cronicos, pero creo que podía revisarse este termino utilizado de forma más extendid en la cultura sanitaria de este país.

por otro lado, en la pagina 6 definen riesgos que incrementan la cronicidad, cuando son asociacianes, debemos cuidar este tipo de lenguaje que puede marcar a determinado sgrupos poblacionales.

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Desde la visión que nos da la practica clínica del día a día o el análisis que se puede hacer por eejemplo de las consultas de Atención primaria gracias a los sistemas informatizados y a utilizar todos un mismo sistema de codificación, en AP el CIAP (clasificación Internacional de Atención Primaria) con correlación con la CIE, vemos una elevada prevalencia de pacientes con enfermedades crónicas y con polimedicación.

Uno de los rpblemas ya comentados por algunos compañeros es la falta de un abordaje global desde la universidad o en la etapa de la especialización, donde al no realizarse un abordaje multidisciplinar con un trabajo en equipo, tenemos al paciente con multiples visiones, seguimeintos y con escasa información entre unos profesionales y otros.

Es llamativo la escasez, por no decir, la nula información o realización de estudios con los datos que se pueden aportar desde la Atención Primaria. Quizas al ser médico de familia y ver la cantidad de información existente en los diferentes programas informaticos que se manejan en las diferentes comunidades. Desde mi experiencia al haber intentado realziar uno de estos estudios en cantabria, que es donde trabajo, están las reacciones "adversas" de la organización, temen que se obtengan datos que produzcan un aumento del gasto o de los recursos que se tengan que invertir y de los compañeros del hospital, los cuales no se "fian" de los diagnosticos que se hacen con la utilización del la CIAP en los sistemas informaticos, en Cantabria con el OMI-AP (la informatización de todos los centros de trabajo, centros de salud, servicios de urgencia y consultorios dependientes de AP se completo de forma completa en el año 2005, por lo que a fecha de hoy tendriamos un decalaje en el peor de los casos de 7 años de información) al no ser lo que manejan en el Hospital y en muchas ocasiones desconocer

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La elevada prevalencia de enfermedades crónicas en nuestros pacientes es algo que observamos todos los días en nuestras consultas, el problema es que nos centramos en resolver el problema que se nos plantea en ese momento. El enfoque integral se debe adquirir desde la facultad, cosa que no ocurre, y requiere un aprendizaje, conforme aumente el número de profesionales con este enfoque se incrementará la investigación y el conocimineto de la pluripatología. 

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Datos de vértigo los ofrecidos, datos que refrendan la idea de la necesidad de cambio. Pero, y a efectos prácticos ¿por donde empezamos?, la polipatología es tremendamente compleja. ¿qué definimos por polipatología?. Cuando trato de cambiar mi trasnochada forma de ver a los pacientes como compartimentos de diferentes enfermedades e intento verlos como un todo, me desespero pues llego a la conclusión de que sería inabordable. La dificultad principal creo que radica en definir a estos pacientes, todos sabemos lo que es la obesidad, el tabaquismo, la diabetes....pero un paciente crónico?, puede ser desde un enfermo mental a un paciente paliativo. Una de las principales dificultades, pienso que es la diversidad de criterios para definir a estos pacientes, como se muestra en los diferentes estudios. Al final, llego a la conclusión de que los compartimentos no están tan mal, si sabemos comunicarlos entre ellos, y si conseguimos fusionar las diferentes estrategias para cada uno de ellos. 

06/05/2012 María Lopez Cano
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La práctica asistencial nos demuestra que en muchas ocasiones en una misma persona coinciden varias patologías, cada una de ellas con su conmorbilidad, haciendo dificil el manejo del paciente, encontrandonos con pacientes polimedicados y en muchas ocasiones edad avanzadas y sin apoyo familiar. Esto conlleva muchos puntos a la hora de manejar la enfermedad cronica.

Si bien la polipatologia es mucho mas frecuente y esta mas relacionada con el aumento de la edad, no podemos olvidar un porcentaje importante de enfermedad cronica unida a polipatologia en edad infantil

 

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Todos estos estudios sobre prevalencia de enfermos polipatologicos, avalan la necesidad de reorganizar la atencion a unos pacientes con diferentes enfermedades cronicas, con agudizaciones frecuentes, polimedicados, que generan demandas en los distintos niveles asistenciales.

Se hace imprescindible la atencion a estos pacientes desde un equipo multidisciplinar, y en Atencion Primaria seria muy interesante la reconsideracion del recurso tiempo medio por paciente, ya que son consultas muy complejas, y suponen un 50% aproximado de las citas diarias.

06/02/2012 Isabel Sampedro
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La lectura de esta sección anima a realizar un nuevo estudio local que nos permita conocer en detalle la población con enfermedades crónicas complejas a la que debemos atender, pero esta vez  no sólo para conocer sus diferentes categorías de patología, si no para conocer sus necesidades en un sentido amplio y valorar como darles una  respuesta adecuada

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Parece claro que si a menor desarrollo y menor cultura hay más patologia, quiere decir que los gobiernos deben cambiar de estrategia, de modo que inviertan más en la prevencion y promocion de la salud.

23/01/2012 Conchi Candela
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La incidencia de la polipatología y el incremento de esta de manera proporcional a la edad, nos parece obvio por la experiencia, pero que duda cabe que la interrelación de unas enfermedades y la aparición de otras de manera concomitante debe ser objeto de estudio.

Preguntas como: ¿hay mayor incidencia de demencia en personas que tienen diabetes?, ¿el incremento de fracturas espontáneas se relaciona con el tratamiento de corticoides?, no sé. Se me ocurre que un mayor conocimiento de este tipo de enfermedades relacionadas puede hacer que se prevenga el aumento de la polipatología

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Efectivamente que hay que realizar más estudios sobre prevalencia de polipatologia, quizás deberiamos comenzar por nuestro entorno más cercano, el que conocemos pero todavía no le hemos puesto números.

También sería de gran interés el estudio de como la polipatologia está influyendo en el nivel funcional de las personas, o como perciben su salud, o si está es mejor o peor dependiendo de la frecuentación a servicios sanitarios,.

Lo que me parece una oportunidad es la difusión de estudios relacionados con la pluripatologia, y que estos lleguen al mayor número de profesionales para que  seamos conscientes de la magnitud del problema y de la necesidad de reorientar nuestra actividad conviertiendola en PROACTIVA

 

 

 

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Además de la resolución de problemas que han aumentado la esperanza de vida en el siglo XXI, habría que añadir los problemas crónicos que también se ven favorecidos con determinadas terapias (p.e. tratamientos inmunosupresores, antineoplásicos,...) es decir el efecto yatrogénico que complica la polipatología. Esto hace también que personas relativamente jóvenes (edad cronológica) vayan asociando a sus patologías de base la "aceleración" de otras.

Cuando se intenta hacer un estudio a nivel local, es difícil controlar todas las patologías con sus respectivos tratamientos, si la población es pequeña se complica bastante el análisis. Y en la práctica clínica diaria también hay que hacer "malabares" para ajustar la medicación de los pacientes polipatológicos. Son necesarios estudios amplios que incluyan pacientes pluripatológicos y su medicación (que en muchas ocasiones las fichas técnicas y las fuentes consultadas no concretan), pero ¿cómo se soluciona ese problema?¿cómo se pueden tener en cuenta tantas y tantas variables individuales?

Por otra parte señalar, como especialista, la necesidad de aprender cómo se manejan adecuadamente estos pacientes, de tener los recursos para ayudarles, y la perplejidad de ver cómo ante un paciente polipatológico, con un problema agudo en un momento determinado, no sepamos encauzar la mejor vía para él y su familia.

 

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El documento "Epidemiología de la cronicidad y la polipatología" ofrece datos y cifras demoledores sobre el auge de las enfermedades crónicas en las últimas decadas, su concurrencia y su asociación con determinados sectores poblacionales: ancianos y aquellos con niveles educacionales/socioeconómicos más bajos. Cierto que son necesarios más estudios epidemiológicos para conocer la verdadera dimensión del problema; al igual que se necesita profundizar y reflexionar en el impacto que tienen en el consumo de recursos sanitarios (que puede en teoría impedir la sostenibilidad de los servicios sanitarios actuales), las dificultades en la atención a estos pacientes en las actuales organizaciones sanitarias /parcelarias y acotadas, dirigidas a la atención de enfermedades crónicas) y la gran asociación de la polipatología con un insuficiente entorno sociofamiliar adecuado     

15/01/2012 Lola Nieto
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Dado el aumento en la esperanza de vida y el incremento en el número de enfermedades crónicas que padecemos conforme somos mayores, deberíamos centrar nuestra investigación en dar respuesta a este problema emergente. 

Los gobiernos y los sistemas de salud deberían ser los primeros en liderar este cambio a la luz de nuestros resultados en investigación. Centrando la gestión en las enfermedades crónicas podríamos conseguir orientar mejor los recursos y proporcionar mas salud y calidad de vida a nuestros enfermos. 

Espero que de este curso puedan surgir nuevas iniciativas que den origen a proyectos colaborativos que nos ayuden a dar respuestas a estos problemas.  

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Sí, debemos fomentar estudios para saber cómo se distribuye esta polipatología, así como el perfil del paciente pluripatológico.

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El concepto de polipatologia, como la presencia de 2 o mas enfermedades crónicas en la misma persona, trasciende su magnitud cuando se valora la afectación organica o funcional que esas enfermedades causan, concepto de pluripatologia actualmente en vigor. En Andalucia, el concepto d e paciente pluripatlogico ha  evidenciado, igualmente, la gran utilidad  para identificar en Atención Primaria a un colectivo especialmente frágil, permitiendo seleccionar a una población diana inferior al 1,4% de la población general y en torno al 5% de la población mayor de 64 años de edad. Sin embargo, también se ha puesto de manifiesto que el problema de la pluripatologia no es exclusivo de la edad avanzada, ya que hasta el 14% de los pacientes pluripatológico tienen menos de 64 años de edad. (referencia proceso asistencial integrado Atencion al paciente pluripatologico, 2 edicion SAS http://www.juntadeandalucia.es/salud/sites/csalud/contenidos/Informacion_General/p_3_p_3_procesos_asistenciales_integrados/pai/atencion_pacientes_pluripatologicos_v3?perfil=org

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Efectivamente disponemos de pocos estudios sobre la comorbilidad.Aceptamos que la edad y los hábitos de vida son los principales factores para desarrollar enfermedades crónicas. Según un informe de Naciones Unidas, España será el país más envejecido del mundo en los próximos 10 años. Saquen ustedes las conclusiones. 

 

13/01/2012 Zuriñe Linazasoro
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Me parece de vital importancia el que se hagan estudios que nos denuna visión real de la situación de este tipo de pacientes para poder dirigir los esfuerzos en la dirección adecuada.

Por otro lado, estoy de acuerdo con Victoria en que los hábitos de vida son uno de los factores principales que afectan a la pluripatología. Necesitamos pacientes informados y responsables de su autocuidado.

11/01/2012 Victoria Quiroga
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Por supuesto que estoy de acuerdo en que la edad es casi el principal factor de riesgo para la pluripatologia, pero creo que el segundo son los estilo de vida, y es ahi donde hemos perdido mucho tiempo los profesionales en no haber trabajado,investigado,hacer presion social...etc para cambiarlos. Nos hemos dedicado a buscar farmacos, mas pruebas complementarias, "deteccion precoz" muchas veces ineficaces...

Y lo peor esta por venir.Cada vez vemos mas gente joven en la consulta obesa, con adiciones (tabaco,alcohol..) ..y que es dificil convencer que la solucion esta en ellos y no "en la medicina "

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Creo que es muy importante fomentar la realización de estudios en este grupo de pacientes. Constituyen un problema emergente ante el que hay que tomar iniciativas.

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