Objetivos de aprendizaje

• Reconocer la importancia de la Estratificación de la situación clínica y funcional del paciente a través de la valoración integral. 
• Identificar  y manejar las competencias y habilidades en salud de la persona con enfermedad crónica y de la persona cuidadora principal.
• Relacionar  los contenidos formativos respecto a síntomas/signos de enfermedad, contenidos terapéuticos y de autocuidados a trasmitir al paciente/cuidadora principal en situación de estabilidad y de descompensación, así como las técnicas para esta educación.
• Relacionar la utilización de los fármacos y cuidados indicados en cada una de las situaciones clínicas-funcionales en situación de estabilidad.
• Relacionar los fármacos y cuidados indicados en cada una de las situaciones clínicas-funcionales en situación de estabilidad.
• Aplicar las estrategias para promover el derecho a la toma de decisiones personales de la persona, y establecer las acciones necesarias para facilitarlas, acorde con sus intereses. 
• Reconocer las actuaciones organizativas y tecnológicas que faciliten la continuidad asistencial y la accesibilidad en situación de estabilidad, descompensación y en la fase final de la vida.

Visionado de presentación de la UNIDAD 6

A continuación podrá visualizar la presentación de la Unidad 6 por el Dr. Antonio Fernández Moyano, en ella, el coordinador de la unidad explica los objetivos a conseguir, la secuencia de trabajo a desarrollar recomendada y lectura de los objetivos de la unidad e instrucciones para trabajar en ella.

Para acceder al video pulse aquí.

Una vez visualizado, le animamos (OPCIONALMENTE) a que lo puntúe (valorando su formato, contenido, realización, etc.) a través de las estrellas situadas en la parte superior izquierda de esta sección, y a que lo comente (con otra información, preguntas, planteamientos, propuestas, referencias, datos, etc.) pulsando en el cuadro de 'Comentarios' de arriba a la derecha.

Esta no es una actividad obligatoria, pero si la realiza contribuirá a valorar y mejorar este contenido.

Contenidos

Los contenidos de esta Unidad Didáctica se estructuran en torno a 5 temas específicos:

• Evaluación integral
• Establecimiento de plan de cuidados y terapéutico en estabilidad
• Establecimiento de plan de cuidados y terapéutico en descompensación
• Continuidad asistencial en atención primaria tras alta Hospitalaria
• Establecimiento de plan de cuidados y terapéutico en fase final de la vida

Tema 1: "Evaluación integral"

Los contenidos de este tema se estructuran en torno a:

Revisión comprensiva de contenidos, mediante el visionado de varias presentaciones con audio relacionadas con:

• Introducción a la Valoración Integral.
• Valoración clínica y pronóstica de la Insuficiencia Cardiaca.
• Valoración clínica y pronóstica de la EPOC.
• Valoración Funcional, Psicoafectiva, Sociofamiliar y Espiritual.

Visionado de vídeo: "Introducción a la Valoración Integral"

Para acceder al vídeo pulse aquí.

Puede acceder a la presentación en pdf pulsando aquí.

Puede acceder a las notas de esta presentación pulsando aquí.

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Visionado de vídeo: "Valoración integral: Abordaje diagnóstico y pronóstico de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)"

Para ver presentación pulse aquí.

Puede acceder a la presentación  en pdf pulsando aquí.

Puede acceder a las notas de esta presentación pulsando aquí.

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Esta no es una actividad obligatoria, pero si la realiza contribuirá a valorar y mejorar este contenido.

Visionado de vídeo: "Valoración integral: Abordaje diagnóstico y pronóstico de la Insuficiencia Cardiaca"

Para ver presentación pulse aquí.

Puede acceder a la presentación en pdf pulsando aquí.

Puede acceder a las notas de esta presentación pulsando aquí.

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Esta no es una actividad obligatoria, pero si la realiza contribuirá a valorar y mejorar este contenido.

Visionado de vídeo: "Valoración Integral: Evaluación funcional, psicoafectiva, sociofamiliar y espiritual"

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Puede acceder a la presentación  en pdf pulsando aquí.

Puede acceder a las notas de esta presentación pulsando aquí.

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Esta no es una actividad obligatoria, pero si la realiza contribuirá a valorar y mejorar este contenido.

Actividad 1: "Test basado en un caso práctico (I). Valoración Integral"

El siguiente caso práctico está dividido en varias partes, que corresponden a los diferentes temas de la unidad 6. A lo largo de la unidad se pedirá que se completen distintos test sobre el mismo caso, que se plantea sobre un paciente ficticio. Tendrá que ir escogiendo una sola respuesta para cada pregunta que se vaya formulando.

Para iniciar la actividad test basado en un caso práctico pulse el botón de "Iniciar" que aparece bajo esta sección.

Una vez pulsado ese botón, y tras unos segundos, aparecerá el cuestionario a rellenar.

Puede descargarse previamente el  caso completo en pdf para poder pensar en la posible resolución de las preguntas antes de acceder al test. Para descargar el caso pulse el botón localizado sobre esta sección.

Este test autoevaluado corresponde al tema de Valoración Integral y comprende las preguntas 1 a 8 del caso.

Al finalizarlo podrá acceder a la plantilla de autocorrección para compararla con sus respuestas.

Tema 2: "Establecimiento de plan de cuidados y terapéutico en estabilidad"

Los contenidos de este tema se estructuran en torno a:

Lectura comprensiva de textos sobre:

• Planes de cuidados, Health Coaching e intervenciones psicoeducativas.
• Intervención en tabaquismo, rehabilitación respiratoria y vacunaciones.
• Intervención dietética y ejercicio físico.
• Uso racional del medicamento:
  • Adecuación del tratamiento en IC.
  • Adecuación del tratamiento en EPOC.
• Tratamiento de las comorbilidades en EPOC e IC. Tratamiento de la IC y EPOC con   comorbilidades.

Visionado y desarrollo de actividades de un paquete de Exe-Learning (en formato de Html) sobre Adherencia Terapéutica.

Lectura 1: "Planes de cuidados, Healt Coaching y Intervenciones psicoeducativas"

Planes de cuidados

I.- ¿QUÉ HERRAMIENTA DEBE UTILIZAR PROFESIONALES DE ENFERMERÍA A LA HORA DE ESTABLECER PLANES DE CUIDADOS?

• Cuidados enfermeros en pacientes con Insuficiencia Cardiaca y EPOC según Clasificación NANDA de Enfermería.
• Realización de NOC y NIC.
• Actividades a desarrollar para conseguir esos objetivos e intervenciones.
• Registro en Diraya. Utilizar hoja de consulta de enfermería.

Vamos a ver un ejemplo de Diagnóstico de enfermería más prevalente en pacientes con Insuficiencia cardiaca y EPOC:

• NANDA 00092. Intolerancia a la actividad r/c desequilibrio entre el soporte y la demanda de oxígeno m/p déficit de conocimientos. 
• NOC: conservación de energía.

• Tolerancia de la actividad.
• Cuidados personales: AVD y AVID.

• NIC: control de la energía.
  • Fomento de ejercicios.
  • Terapia activa.
  • Enseñanza: actividad/ejercicio prescrito. 

• Plan de Cuidados:

• Facilitar ejercicios físicos que realizar regularmente con el fin de  mantener el estado físico y el nivel de salud.
• Prescripción de, y asistencia en, actividades físicas, cognitivas.      
• Regulación del uso de energía para tratar o evitar la fatiga y mejorar las funciones sociales y espirituales específicas para aumentar el margen, frecuencia, duración de la actividad de un individuo.

¿QUÉ ACTIVIDADES VAMOS A DESARROLLAR PARA MEJORAR LA CALIDAD DE VIDA  DE CARLOS SEGÚN EL DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA ANTES MENCIONADO? 

• Determinar las limitaciones físicas del paciente.
• Determinar la percepción de la causa de fatiga por parte del paciente o de la persona cuidadora.
• Favorecer la expresión verbal de los sentimientos acerca de las limitaciones.
• Controlar la ingesta nutricional para asegurar recursos energéticos adecuados.
• Observar al paciente por si aparecen indicios de exceso de fatiga física y emocional.
• Vigilar la respuesta cardiorespiratoria a la actividad (taquicardia,otras disritmias, disnea, diaforesis, palidez, presiones hemodinámicas y frecuencia).
• Observar/registrar el esquema y número de horas de sueño del paciente.
• Favorecer el reposo/limitación de actividades (aumentar el número de  periodos de descanso).
• Favorecer la alternancia reposo/actividad.
• Enseñar al paciente y a las personas cuidadoras aquellas técnicas de autocuidados que minimicen el consumo de oxígeno.
• Ayudar al paciente a limitar el sueño diurno proporcionando actividades que fomenten el estar despierto de forma  plena, si procede.
• Ayudar al paciente a colocarse en posición para alivio de la disnea posición  de Fowler o semifowler.

¿CÓMO PODEMOS SABER  EL CÓDIGO CIE DE CADA DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA?

1. Abrimos una hoja de consulta de Enfermería.
2. Hacemos doble clip en la figura de la enfermera que aparece en la columna de la derecha.
3. Se despliega una hoja de cuidados de enfermería y hacemos doble clip en la D de Diagnósticos para elegir el que  presenta el paciente.

4. Seleccionamos el Diagnóstico de enfermería y aceptamos.

5. Hacemos doble clip en la Hoja de problemas y aparecerá en pantalla: ¿desea pasar los Diagnósticos seleccionados a la hoja de problemas?

6. Picamos en SI.

7. En la columna de la izquierda hacemos doble clip en la "bombita" y aparece todos los Diagnósticos de enfermería codificados.

Health Coaching

Ya hemos visto en la UD 3, los aspectos teóricos que nos son útiles en relación a esta técnica de actuación sobre la persona. Ahora veremos algún aspecto practico de aplicación.

El coach de salud ayuda a Carlos a comprender de qué manera su comportamiento presente (costumbres de alimentación, tabaco, olvido en la toma de medicación, etc) está afectando a su salud actual y amplía las perspectivas de actuación que le dan acceso a unos mejores resultados.

  ¿Cuáles son las razones para trabajar con un Coach de salud en el caso de Carlos? 

            -  Alcanzar motivación, y responsabilidad para alcanzar sus objetivos de salud.

            -  Un plan de salud y bienestar adaptado a tus necesidades.

 ¿Cómo vamos a utilizar el Coaching de salud en el caso de Carlos? 

           - Vamos a establecer objetivos a corto y largo plazo.

           - Vamos a  monitorizar su progreso.

           -  Establecer estrategias personalizadas.

¿Cuál es un Modelo de Coaching de salud que vamos a aplicar a Carlos? 

           - Carlos como paciente experto de su propia vida.

           - Colaborará  para facilitar los cambios.

           - Se determina la predisposición para el cambio.

           - Resultado: baja resistencia al cambio.

Con el Programa de paciente Experto vamos a conseguir que Carlos sea capaz de entender su enfermedad, de responsabilizarse de su salud y que maneje correctamente las opciones terapéuticas marcadas por el conjunto de profesionales sanitarios que lo atienden.

Intervenciones psicoeducativas

¿Qué intervenciones psicoeducativas podemos hacer en el caso de Carlos?

             Mediante la valoración de las 14 necesidades de Virginia Herdenson:  hemos destacado los problemas de falta de adherencia a la medicación  para la hipertensión, sobrepeso y fumador.

                 -  Intervenciones:

                     Consejo dietético intensivo.

                     Consejo avanzado anti tabáquico.

                     Motivación a través del conocimiento de  la enfermedad.

 ¿Cómo afecta la enfermedad a los pacientes con EPOC e insuficiencia cardiaca?

Siguiendo el modelo de vulnerabilidad en el caso clínico de Carlos su situación depende de su comportamiento, cuya causa es el déficit de conocimientos de su enfermedad que provoca: olvidos en la toma de la medicación, aumento en la ingesta de alimentos, mal hábito saludable: seguir siendo fumador.

¿Qué factores ambientales pueden influir en Carlos?

La familia y los sanitarios haremos en función del grado de vulnerabilidad de protección de su enfermedad.

¿Qué factores de riesgo presenta Carlos?

• Abandono por olvido uno de los tratamientos prescrito (hipotensor).
• Exceso de peso.
• Consumo de tabaco.

   Y todos vamos a partir que sean por déficit de conocimientos.

 ¿Cuáles son los factores de protección que vamos a llevar a cabo?

• La toma correcta de la medicación.
• Adquisición de habilidades personales y de comunicación.
• Actividad física diaria dentro de sus posibilidades y disminución de la ingesta de alimentos.
• Abandono del consumo del tabaco.

 Y todo ello mediante la motivación y adquisición de conocimientos.

Ejemplo de vulnerabilidad en IC y EPOC:

• Si Carlos descuida la medicación se está exponiendo a una situación de riesgo, que siendo vulnerable puede provocar una crisis. Por lo tanto nuestro objetivo es ayudarle a alcanzar la salud mediante sus propios actos y esfuerzos pero con nuestra ayuda.
• Vamos a proporcionar a Carlos mediante el proceso de comunicación interpersonal la información necesaria de sus problemas de salud y responsabilizarle de las decisiones de su comportamiento, asegurándonos de que está entendiendo lo que le estamos transmitiendo a través de la repetición de la información.
• A través de los pensamientos positivos vamos a enseñar a Carlos a sentirse bien. Afrontar los problemas como un reto. Y a conseguir sus objetivos:
  • Mejorar la calidad de vida.
  • Evitar los reingresos hospitalarios.
• Se debe centrar en lo que puede hacer y no en las limitaciones que padece.

Lectura 2: "Intervención en tabaquismo, rehabilitación respiratoria y vacunación"

Entre las medidas comunes que se deben tener en cuenta en todo paciente con EPOC se encuentran:

• El abandono del tabaco,
• Una nutrición adecuada,
• La realización de actividad física regular y rehabilitación,
• Evaluación y  tratamiento de las comorbilidades, y
• Las vacunaciones.

El tabaco es el factor de riesgo más importante para desarrollar EPOC. La eliminación del hábito tabáquico es:

• La medida más eficaz en la prevención de esta enfermedad, y
• La medida más eficaz y coste-efectiva en el tratamiento de la EPOC.

Y por lo tanto, el tratamiento integral de la EPOC debe contemplar la intervención terapéutica sobre el tabaquismo como medida prioritaria.

El tratamiento del tabaquismo en la EPOC debe comprender dos aspectos importantes:

1. Apoyo psicológico con soporte social. El consejo sanitario es eficaz y debe ofrecerse en la consulta a toda persona fumadora. Las características de la intervención son:

• Intensidad: a mayor intensidad de la intervención, mejores resultados obtenidos.
• Contenidos: es preciso explicar la estrecha relación existente entre la EPOC y el consumo de tabaco,  haciendo ver al paciente que el tabaco es el principal responsable de su enfermedad y que el abandono del éste es la única medida eficaz para frenar la progresión de la EPOC.
• Prevención de recaídas: es preciso disponer de un completo programa de prevención y tratamiento de recaídas.

2. Tratamiento farmacológico con medicación de primera línea, según dosis ajustada y duración adecuada. En pacientes con EPOC fumadores y que presentan baja motivación para dejar de fumar, se sugiere el uso de consejo médico/psicológico acompañado de tratamiento farmacológico

Tratamiento farmacológico.

Los fármacos actualmente recomendados para favorecer la deshabituación tabáquica son la terapia sustitutiva con nicotina (TSN) y la vareniclina.

La terapia sustitutiva con nicotina (TSN), el bupropión y la vareniclina tienen efectos terapéuticos en la ayuda para dejar de fumar, aumentando las posibilidades de abandono de la dependencia del tabaquismo a largo plazo.

Estrategia de tratamiento según el estadio:

• Estadio Precontemplativo: información, consejo, ofrecer nuestro apoyo y entregar material correspondiente. La finalidad es que comiencen a reconocer los riesgos si antes no lo habían hecho y tomen conciencia de que tienen un problema.
• Estadio Contemplativo: información, consejo, ofrecer nuestra ayuda y las posibilidades de tratamiento, entrega de material (guía y consejos para dejar de fumar), seguimiento en próximas visitas. La finalidad es producir un cambio que desemboque en un intento de abandono.
• Estadio Preparación para la Acción: además de ofrecer nuestra ayuda hay que realizar una oferta terapéutica personalizada, valorando la conveniencia de iniciarlo en ese mismo momento.  

Una de las actividades del Plan Integral de tabaquismo de Andalucía (PITA) consiste en ofertar a las personas fumadoras los recursos adecuados para la consecución del abandono del hábito tabáquico.

Podéis consultar el tratamiento con más detalle en la siguiente dirección: http://www.samfyc.es/pdf/GdTresp/guiaAbTb102011.pdf

Las pautas terapéuticas propuestas son:

Rehabilitación respiratoria

La rehabilitación respiratoria (RR) es una herramienta terapéutica fundamental en el tratamiento integral del paciente con EPOC, ya que ha demostrado mejorar el rendimiento físico y la autonomía del paciente al permitir un mejor control de la disnea, optimizar la función pulmonar, mejorar la capacidad de esfuerzo y reducir los factores psicosociales que modulan la evolución de la enfermedad.

Clásicamente la RR está indicada en todo paciente con enfermedad respiratoria crónica y síntomas, fundamentalmente disnea. El grado de disnea no debería limitar a pacientes para beneficiarse de la RR.

Los programas de RR deben contemplar la evaluación del paciente, el entrenamiento al ejercicio como componente fundamental, la educación, que incluye la fisioterapia, la intervención nutricional y el soporte psicosocial. Lo ideal es que los programas incluyan el entrenamiento de los 3 grupos musculares (miembros inferiores, superiores y musculatura toracoabdominal) y deben extenderse durante un mínimo de 2 meses y siempre que contemplen al menos 3 sesiones semanales.

Vacunación

Las vacunas son una estrategia para reducir el riesgo de exacerbaciones relacionadas con infecciones que pueden derivar en complicaciones y, por tanto, pretenden reducir la morbilidad y los costes sanitarios asociados a la EPOC.

Vacuna antigripal

La administración anual de la vacuna antigripal reduce el número de exacerbaciones durante los períodos epidémicos, pero los estudios disponibles son demasiado pequeños y breves en duración para determinar cualquier efecto sobre la mortalidad.

Se recomienda la vacunación anual contra la gripe en la totalidad de pacientes con EPOC.

Vacuna antineumocócica

Teniendo en cuenta los resultados de estudios recientes, un gran número de Sociedades Científicas han elaborado un documento de consenso^[i] sobre la vacunación antineumocócica.

En relación a pacientes con EPOC se recomienda la vacunación anti-neumocócica utilizando una sola dosis de vacuna de polisacáridos conjugada 13 valente (VNC-13).

[i] J. J. Picazo, et al. Consenso sobre la vacunación anti-neumocócica en el adulto con patología de base. Rev Esp Quimioter 2013;26(3):232-252. Disponible en http://www.semicyuc.org/temas/publicaciones/consenso-sobre-la-vacunacion-anti-neumococica-en-el-adulto-con-patologia-de-base

Lectura 3: "Intervención dietética, ejercicio físico y actividad sexual"

Actualmente disponemos de suficientes evidencias que nos informan sobre las ventajas y beneficios que aportan a la salud unos hábitos adecuados en relación con la alimentación y el ejercicio físico. Conocer y adecuar los hábitos alimentarios del paciente puede, por lo tanto, contribuir de manera eficaz a mejorar el pronóstico y la evolución de la mayor parte de sus patologías crónicas.

En las sociedades desarrolladas, los problemas nutricionales más frecuentes están relacionados con una dieta muy abundante y una distribución porcentual de la ingesta calórica desequilibrada a partir de los distintos principios inmediatos; esta situación es particularmente más relevante en ciertos colectivos y en pacientes con dolencias crónicas específicas. Tanto la insuficiencia cardíaca (ICC) como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) constituyen un frecuente caldo de cultivo para la aparición de la desnutrición, de aquí la importancia de la realización de una valoración nutricional periódica en estas personas.

Los problemas socioeconómicos y las desigualdades sociales han condicionado también el desarrollo de problemas nutricionales por ingestas insuficientes. Es fundamental, por tanto, que se priorice en la atención de pacientes, la realización de actividades de prevención y promoción de la salud en el marco del denominado Consejo Dietético.

Si se trata de un consejo breve (de 5 minutos aproximadamente de duración) sobre actividad física y alimentación equilibrada, recibe la denominación de Consejo Básico. Como estrategia para el mismo sirvan de ejemplo las recomendaciones que se adjuntan sobre la dieta en la ICC y en la EPOC (ver anexos).

Como segunda línea de actuación, es necesario realizar una valoración del paciente en el que se haga hincapié en aquellos aspectos que pudieran estar relacionados o influir en la alimentación y actividad física, lo que se denomina Consejo Dietético Intensivo.  Se deben identificar:

1. Hábitos alimentarios: número de comidas al día y horarios, lugar de la comida, gustos y preferencias, incluyendo, si es posible un cuestionario de adherencia a la dieta mediterránea (Tabla 1.)
2. Actividad física: tipo de actividad, frecuencia, limitaciones, etc. Datos que pueden completarse siguiendo el Modelo de Cuestionario internacional de actividad física. En el siguiente enlace, os facilitamos dicho cuestionario en formato pdf. http://www.juntadeandalucia.es/salud/export/sites/csalud/galerias/documentos/c_3_c_1_vida_sana/promocion_salud_lugar_trabajo/cuestionario_actividad_fisica_ipaq.pdf.
3. Conjunto de datos antropométricos mínimo: peso, talla, índice de masa corporal y perímetro de cintura.
4. A se considera relevante, realizar complementariamente una valoración motivacional del paciente.

Se recomienda esta recogida de información en la consulta de enfermería.

De dicha intervención se plantearán problemas de colaboración, en los que sea necesaria la intervención en la consulta médica y los correspondientes diagnósticos enfermeros que se incluirán en un Plan de Cuidados individualizado con posibilidad de registro por Diraya.

La elaboración de un plan de cuidados debe establecer objetivos de cambio consensuados, un abordaje de manera priorizada de los mismos e indicación del tiempo el que se deberían conseguir.

Tabla 1. Cuestionario de adherencia a la dieta mediterránea.

No debemos olvidar tampoco en nuestro caso clínico, el perfil de persona anciana donde las recomendaciones y consejo dietético deben de matizarse al tratarse de un colectivo con algunas particularidades:

• Disminución de los requerimientos energéticos condicionados en ocasiones por la inmovilización e inactividad física que arrastra también otras consecuencias (físicas y orgánicas.)
• Mayor riesgo de deshidratación.
• Dificultades en la ingesta/digestión condicionadas por los cambios fisiopatológicos asociados al envejecimiento.
• Mayor presencia de anorexia asociada a enfermedades crónicas, factores psicológicos y polimedicación.
• Mayor frecuencia de enfermedades con relevancia nutricional (anemia, osteoporosis, estreñimiento, úlceras por presión, infecciones, etc.)

Por todo ello es conveniente insistir en una dieta variada que cuide las grasas saturadas, sal y alcohol, y en caso de problemas de masticación, la consistencia de algunos alimentos. La suplementación con fibra, calcio y vitamina D puede considerarse en algunos casos así como una actividad física regular en lo posible que actúe en prevención del sobrepeso, osteoporosis y mejore la capacidad cardiorrespiratoria.

Referencias

1. Consejo dietético en Atención Primaria. Autores, Mª Luisa Castillo Romero et al. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. 2010. 3ª Reimpresión.

2. Guía de consejo dietético intensivo en atención primaria, Mª Luisa Castillo Romero et al. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. 2007.

Ejercicio físico

La práctica de ejercicio físico a través de programas de entrenamiento estructurados mejora la clase funcional y la calidad de vida, no afectan negativamente el remodelado cardiaco, y puede reducir la mortalidad y los ingresos por IC. Diversos estudios han demostrado también el papel beneficioso de la actividad física sobre el pronóstico y la evolución de la EPOC. 

A partir de esta evidencia las GPC recomiendan fomentar en pacientes con clase funcional I-III, la práctica de ejercicio aeróbico regular, aunque reconocen la limitación de que esos programas no suelen incluir a personas ancianas o con comorbilidad, siendo además poco accesibles.

Aunque debe individualizarse el consejo a las circunstancias del paciente, de forma genérica se debe aconsejar realizar al menos 3 sesiones a la semana, de un mínimo de 30 minutos de duración, con incremento gradual según tolerancia, de ejercicio físico de moderada intensidad entendiendo como tal aquel que provoca un aumento de la frecuencia cardiaca entre el 50-70% de la frecuencia máxima esperable para su edad, la cual se obtiene restando de 220 la edad del paciente. A modo de ejemplo en un paciente de 70 años la frecuencia cardiaca durante el esfuerzo tendría que oscilar entre 75-105 spm.

En cuanto a las actividades físicas recomendadas serían las del grupo 1 del American College of Sport Medicine. En personas sin patología de aparato locomotor relevante serían andar a paso ligero, jugar a dobles en tenis o empujar un cortacésped. Como alternativa si se busca bajo impacto osteoarticular estarían la bicicleta estática o los ejercicios aeróbicos en piscina esto último especialmente recomendado en personas con movilidad reducida. 

Actividad sexual

Hay poca evidencia sobre la influencia de la actividad sexual en pacientes con síntomas leves o moderados. Se ha observado un ligero aumento de la disnea debido a la actividad sexual en pacientes en clase funcional III- IV de la NYHA, equiparable a realizar ejercicio físico moderado. En estos casos especialmente en el caso de pacientes con diagnóstico asociado de cardiopatía isquémica el uso profiláctico de nitroglicerina sublingual contra la disnea y el dolor torácico durante la actividad sexual puede ser útil.

Lectura 4: "Adecuación del tratamiento farmacológico en IC estable"

El tratamiento farmacológico de la insuficiencia cardiaca (IC) debe estar orientado a conseguir objetivos que podemos agrupar en tres áreas de mayor a menor relevancia:

1) Pronóstico:

1. Disminución de la mortalidad.

2) Morbilidad:

1. Alivio de signos y síntomas.
2. Mejoría de la calidad de vida.
3. Aumento de la capacidad de ejercicio.
4. Reducción de la necesidad de hospitalización.

3)  Prevención:

1. Disminución de la progresión del daño miocárdico.
2. Facilitación del remodelado cardiaco.

En el caso de la IC sistólica o con fracción de eyección (FE) reducida los medicamentos con evidencia demostrada de cumplir con alguno de los objetivos referidos son:

1) Sobre la mortalidad

- Betabloqueantes.

- Inhibidores de la enzima convertora de angiotensina (IECA).

- Antagonistas del receptor mineralocorticoide (ARM).

- Inhibidores del receptor de angiotensina (ARA).

2)  Sobre la morbilidad:

- Diuréticos.

- Ivabradina

- Digoxina.

Sin embargo y hasta la fecha, los ensayos clínicos realizados en pacientes con fracción de eyección (FE) conservada o IC diastólica no han mostrado reducción ni en la mortalidad ni en las hospitalizaciones, tan solo verapamilo mejoró la capacidad de ejercicio y los síntomas en 2 pequeños estudios. Este tipo de insuficiencia cardiaca es la predominante en pacientes ancianos y con pluripatología, y representa entre un 50 y un 75% de las personas ingresadas por insuficiencia cardiaca.

A continuación haremos un reposo de las principales clases terapéuticas poniendo especial énfasis en sus indicaciones, eficacia y forma de uso en lo relativo a dosis y actuación en caso de efectos secundarios.

Inhibidores de la enzima convertora de angiotensina (IECA):

Indicaciones:

Los IECA están indicados, asociados a betabloqueantes, en la totalidad de pacientes con insuficiencia cardiaca sintomática (clase II-IV) y FE < 40%.

Contraindicaciones:

- Antecedentes de angioedema.

- Estenosis bilateral de las arterias  renales.

- Gestación.

Eficacia:

Captopril, enalapril, lisinopril, ramipril y trandolapril han demostrado en ensayos clínicos, la reducción de la mortalidad y de los ingresos por descompensación, y mejoría de la calidad de vida y la función ventricular.

Principios del tratamiento con IECA:

Antes del inicio de tratamiento hay que valorar la función renal e iones, debiendo tener especial precaución si:

- Potasio > 5 mmol/l.

- Creatinina > 2’5 mg/dl o filtrado glomerular (FG) estimado < 30 ml/min/1’73 m2.

En cualquier circunstancia habrá que volver a revisarlos a las dos semanas de iniciado el tratamiento y a las 2 semanas de la dosis final, y a partir de ahí cada 4 meses.

El inicio de dosis y su posterior ajuste debe adecuarse al esquema terapéutico utilizado en los ensayos con IECA, de modo que de forma progresiva debemos intentar llegar a las dosis máximas recomendadas, o a la máxima dosis tolerada.

Actuación ante efectos secundarios:

- La hipotensión es el efecto secundario más frecuente. En caso de aparición antes de considerar reducir la dosis o suspender el IECA, hay que valorar reducir o suspender la dosis de nitratos y/o antagonistas del calcio caso de tomarlos, así como valorar reducir la dosis de diuréticos siempre que haya un buen control de síntomas y signos de congestión.

- La tos seca se produce en un 3-10% de pacientes y en caso de no encontrar una causa alternativa obliga a su suspensión, y sustitución por un ARA.

- También habrá que suspender el IECA cuando aparezca angioedema,  debiendo comprobar su resolución antes de iniciar ARA.

- Cuando se registre hiperpotasemia hasta 5’5 mmol/l y/o aumento de la creatinina hasta 3 mg/dl, se puede mantener la dosis de IECA, buscando factores favorecedores como el uso concomitante de AINE, ahorradores de potasio, o dosis excesivas de diuréticos. En caso de aumentos superiores  a esos umbrales se debe suspender el IECA y contactar con el especialista hospitalario.

Betabloqueantes

Indicaciones:

Los betabloqueantes están indicados, asociados a IECA, en pacientes con insuficiencia cardiaca sintomática (clase funcional II-IV) y FE ? 40%.

Contraindicaciones:

• Asma bronquial. No está contraindicado su uso en pacientes con EPOC.
• Bloqueo AV de 2º o 3º grado.
• Enfermedad del nodo sinusal en ausencia de marcapasos.
• Bradicardia sinusal con < 50 sistoles por minuto.

Eficacia:

Sólo metoprolol en forma retard (succinato de metoprolol), bisoprolol y carvedilol han demostrado a través de ensayos clínicos aleatorizados beneficio sobre la morbimortalidad en pacientes con insuficiencia cardiaca sistólica o con la FE reducida.

En el caso de nevibolol el estudio SENIORS incluía pacientes > 70 años y hasta un 35% de pacientes con FE conservada, consiguiendo una reducción de la variable compuesta de hospitalización y muerte por causa cardiovascular.

Principios del tratamiento con BB:

El paciente debe encontrarse clínicamente estable, sin detrimento de que en los días previos al inicio del tratamiento haya presentado una descompensación grave, de modo que antes del alta hospitalaria y una vez retirado el soporte ventilatorio y de inotropos, se debe iniciar el tratamiento betabloqueante.

El inicio de dosis y su posterior ajuste debe adecuarse al esquema terapéutico utilizado en los grandes estudios con betabloqueantes, de modo que de forma progresiva debemos intentar llegar a las dosis máximas recomendadas, o a la máxima dosis tolerada por el paciente antes de aparecer disnea, hipotensión sintomática o bradicardia < 50 spm.

Actuación ante efectos secundarios:

• Si aumento de disnea y/o edemas, aumentar diuréticos, y reducir o suspender el betabloqueante  que se volverá a introducir tras estabilización.
• Si hipotensión antes de considerar reducir la dosis o suspender el BB, hay que valorar reducir o suspender la dosis de otros hipotensores que pudiera estar tomando el paciente.
• Si bradicardia reducir la dosis de BB o la de otros cronotropo negativos como la digoxina si la tuviera. En caso de BAV descartar hiperpotasemia.

Antagonistas del receptor de la angiotensina (ARA)

Indicaciones:

- Pacientes con disfunción ventricular con FE < 40% como tratamiento alternativo a los IECA en caso de intolerancia a éstos.

- En la actualidad han sido relegados por los antagonistas del receptor mineralocorticoide como tratamiento de segunda línea para pacientes que permanecen sintomáticos a pesar de tratamiento con IECA+BB.

Contraindicaciones:

-Estenosis bilateral de las arterias  renales.

-Gestación.

Eficacia:

Valsartan, Candesartan y losartan han demostrado en ensayos clínicos que mejoran la calidad de vida, el control de síntomas, y disminuyen la necesidad de ingresos por descompensación, además de disminuir el riesgo de muerte prematura.

Principios del tratamiento con ARA:

Antes del inicio de tratamiento hay que valorar la función renal e iones, debiendo tener especial precaución si:

- Potasio > 5 mmol/l.

- Creatinina > 2’5 mg/dl o filtrado glomerular (FG) estimado < 30 ml/min/1’73 m2.

En cualquier circunstancia habrá que volver a revisarlos a las dos semanas de iniciado el tratamiento y a las 2 semanas de la dosis final, y a partir de ahí cada 4 meses.

El inicio de dosis y su posterior ajuste debe adecuarse al esquema terapéutico utilizado en los ensayos clínicos con ARA, de modo que de forma progresiva debemos intentar llegar a las dosis máximas recomendadas, o a la máxima dosis tolerada.

Actuación ante efectos secundarios:

-En caso de hipotensión antes de considerar reducir la dosis o suspender el ARA valorar reducir o suspender la dosis de nitratos y/o antagonistas del calcio caso de tomarlos, y reducir la dosis de diuréticos siempre que hay un buen control de síntomas y signos de congestión.

-Cuando se registre hiperpotasemia hasta 5’5 mmol/l y/o aumento de la creatinina hasta 3 mg/dl, se puede mantener la dosis de ARA, buscando factores favorecedores como el uso concomitante de AINE, ahorradores de potasio, o dosis excesivas de diuréticos. En caso de aumentos superiores  a esos umbrales se debe suspender el ARA y solicitar consulta al especialista hospitalario.

Antagonistas del receptor mineralocorticoide (ARM)

Indicaciones:

Pacientes con FE<35%, disnea clase II-IV a pesar de dosis óptimas de IECA (o ARA) y BB.

Contraindicaciones:  

Uso concomitante con inhibidores de CYP3A4 como ketoconazol, itraconazol, claritromicina, ritonavir o nelfinavir.

Eficacia:

Espironolactona y eplerenona son los agentes de este grupo con evidencia nivel A en cuanto a mejoría sobre supervivencia y la hospitalización debida a insuficiencia cardiaca.

Principios del tratamiento con ARM:

Antes del inicio de tratamiento hay que valorar la función renal e iones, debiendo tener especial precaución si:

- Potasio > 5 mmol/l.

- Creatinina > 2’5 mg/dl o filtrado glomerular (FG) estimado < 30 ml/min/1’73 m2.

En cualquier circunstancia habrá que volver a revisarlos entre 1-4 semanas tras inicio o cambio de dosis, y a partir de ahí a los 8 y 12 semanas, 6,9 y 12 meses y finalmente cada 4 meses.

En el caso de ambos fármacos la dosis inicial será de 25 mg diarios que tras 4-8 semanas y después de comprobar hiperpotasemia o deterioro renal significativos se podrá aumentar a una dosis de mantenimiento de 50 mg al día.

Actuación ante efectos secundarios:

Como consejos generales preventivos se debe evitar el uso de AINE y el consumo de sustitutos de la sal con alto contenido en potasio.

Si aumento de potasio por encima de 5’5 mmol/l, o empeoramiento de la función renal con creatinina > 2’5 mg/dl o FG estimado < 30 ml/min/1’73 m² reducir a la mitad la dosis del medicamento y comprobar mejoría de parámetros solicitando bioquímica sanguínea. Asegurar que no esté usando AINE o consumiendo sustitutos de la sal alto contenido en potasio.

Caso de hiperpotasemia por encima de 6 mmol/l, o empeoramiento de la función renal con creatinina > 3’5 mg/dl o FG estimado < 20 ml/min/1’73 m² suspender el medicamento y pedir consulta hospitalaria.

Ivabradina

Mecanismo de acción:

Es un fármaco que cuyo mecanismo de acción es el bloqueo de los canales If del nodo sinusal produciendo un enlentecimiento de la frecuencia cardiaca en pacientes con ritmo sinusal, sin efectos sobre la presión arterial.

Indicaciones:

Pacientes con FE?35%, disnea refractaria a la triple terapia de un betabloqueante a la dosis máxima tolerada, un IECA (o ARA si intolerancia) y un antialdosterónico (o ARA), y que presentan frecuencia cardiaca sinusal > 70 latidos por minuto.

Se puede considerar su uso para reducir el riesgo de hospitalización en pacientes con intolerancia a betabloqueantes que mantiene frecuencia cardiaca > 70 spm, siempre asociado a un IECA y antagonista de aldosterona.

Eficacia:

En el estudio SHIFT ivabradina demostró disminuir el reingreso hospitalario por insuficiencia cardiaca usado a dosis inicial de 5 mg cada 12 horas, con posibilidad de aumento a las 2 semanas a 7,5 mg cada 12 horas.

Digoxina

Indicaciones:

- Insuficiencia cardíaca en presencia de fibrilación auricular con respuesta ventricular > 80 lpm a pesar de tratamiento con BB.

- Puede usarse en ritmo sinusal si persisten  síntomas a pesar del tratamiento estándar con betabloqueantes, IECA (o ARA)  y ARM(o ARA) en pacientes con FE<45%.

Eficacia:

No modifica la mortalidad. Su beneficio se circunscribe a la reducción de ingresos por empeoramiento de la IC.

Principios del tratamiento:

De acuerdo al diseño del ensayo DIG, la dosis de inicio será de 0’125 mg para pacientes con FG ajustado por peso y sexo < 30 ml/min, y 0’250 mg diarios para pacientes con FG superior. Esta dosis inicial se ajustará a partir de las 2 semanas, hasta un máximo de 0’5 mg/día para asegurar que se alcanza el rango terapéutico del fármaco entre 0’7-2 ng/ml. La práctica clínica habitual de no administrar el fármaco durante los fines de semana no tiene ningún sustento científico, y a lo único que conduce es a niveles infraterapeúticos.

Actuación ante efectos secundarios:

El principal efecto secundario son las arritmias, sobre todo bradiarritmias, que dependiendo de la repercusión clínica obligarán a la suspensión parcial o total del medicamento. Están favorecidas por la hipopotasemia, insuficiencia renal, y estrecho margen terapeútico, siendo obligada la monitorización estrecha de los niveles del fármaco, así como cifras de creatinina y potasio.

Diuréticos

Eficacia:

Los diuréticos mejoran la retención de líquido que caracteriza la insuficiencia cardiaca, proporcionando a pacientes un alivio rápido de la disnea y edemas. Sin embargo no se ha estudiado su efecto sobre la mortalidad y morbilidad.  

Clases:  

Según el segmento del túbulo renal donde actual y su mecanismo de acción se distinguen:

1) Tiazidas: bloquean el cotransporte cloro/sodio en túbulo distal, son de potencia media, pero efecto prolongado, y presentan una buena absorción oral que los hace candidatos para el tratamiento ambulatorio de la IC estable en clase funcional I-II. Los más usados son:

-Hidroclorotiazida: a dosis inicial de 25 mg/día que se ajustará para control de sintomas entre 12’5-100 mg/día.

-Clortalidona: se inicia con 50 mg/d titulando para mantenimiento de estabilidad entre 25-100 mg/d.

2) Diuréticos de asa: actúan en el segmento ascendente del asa de Henle, siendo los más potentes, y de uso recomendado en la fases de descompensación, en pacientes con clase funcional III-IV o en presencia de FG < 30 ml/min. Incluyen:

-Furosemida: la dosis de inicio oscila entre 20-40 mg/d, pudiendo llegar si se precisa a 240 mg/d.

-Torasemida: comenzar con 5 mg/d. Dosis techo: 20 mg/d.

3) Ahorradores de potasio no antagonistas de la aldosterona: amiloride y triamterene. Por su escasa potencia, riesgo de hiperkaliemia, y no presentar ventajas adicionales, se desaconseja su utilización.

Resistencia a diuréticos: 

Una situación frecuentemente reproducida en la práctica clínica, especialmente con el uso prolongado de furosemida en presencia de insuficiencia renal, es la escasa respuesta con refractariedad de los edemas y/o disnea, a diuréticos, lo cual es reflejo de una resistencia a diuréticos, circunstancia que se puede mejorar con las siguientes acciones:

- Aumentar la dosis total diaria.

- Repartir la dosis diaria en 2-3 tomas para no dejar intervalos del día libres de efecto diurético, ya que en ellos se produce una reabsorción compensatoria de sodio.

- La inadecuada absorción del medicamento derivada del edema intestinal que acontece en la IC que en el caso de la furosemida hace que la biodisponibilidad oral fluctúe entre el 10-100%, se puede solucionar administrando el fármaco en ayunas, o rotando de diurético de asa cambiando furosemida por torasemida con una equivalencia de dosis de 40 mg de furosemida = 10 mg de torasemida.

- Asociar diuréticos con distinto mecanismo de acción como tiazidas que actúan contrarrestando la intensa reabsorción de sodio debida a hipertrofia de segmentos distales de la nefrona debido al uso continuo de diuréticos.

- Descartar que haya de forma encubierta una falta de adherencia al tratamiento, ya que la excesiva diuresis nocturna puede impedir el sueño facilitando el abandono. Dar la última dosis del día en la merienda puede evitar esta circunstancia.

- Suspender AINE.

- Optimizar el gasto cardíaco evitando la hipotensión, y en pacientes ingresados usando aminas cuando este indicado, usando dosis bajas de diuréticos si persiste situación de bajo gasto y oliguria.

 Algoritmo de tratamiento diurético:

Algoritmo terapéutico de la insuficiencia cardiaca sistólica sintomática:

Importancia y tratamiento de las comorbilidades

Entre un 50-75% de pacientes con diagnóstico de insuficiencia cardiaca van a tener asociada al menos una segunda enfermedad crónica, lo cual tiene trascendencia por diferentes motivos:

1) Algunos de los fármacos empleados para tratar la comorbilidad pueden empeorar la IC como esteroides en EPOC o  glitazonas en diabetes.

2) Esa segunda enfermedad crónica contraindica el uso de un grupo de fármacos de demostrada eficacia en la IC como sucede con los IECA, ARA o ARM en la ERC.

3) Interacciones farmacológicas entre los medicamentos de una y otra enfermedad como sucede entre beta-bloqueantes y beta-agonistas para la EPOC y el asma.

4) Muchas de las comorbilidades empeoran de forma independiente  la morbimortalidad de la IC.

A continuación revisamos aquellas enfermedades más prevalentes.

1.- Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

La EPOC también confiere un peor pronóstico a la IC. La terapia de elección sigue siendo la asociación de IECA y BB, pues la mayoría de pacientes toleran adecuadamente los BB teniendo la precaución de iniciarlos a dosis bajas, titular la dosis de forma progresiva, siendo en este caso de elección por su cardioselectividad bisoprolol, metoprolol o nevibolol.

2.- Enfermedad renal crónica (ERC).

También muy común asociada a la IC, asimismo marcador de peor evolución. Al ser pacientes habitualmente excluidos de los ensayos clínicos es escasa la evidencia en la que apoyarse para decidir qué fármacos utilizar. No existe un nivel de creatinina concreto que contraindique de forma absoluta el uso de ninguno de ellos, pero si tendremos que tomar precauciones especiales con algunos:

- Diuréticos: en el caso de tiazidas y diuréticos de asa debido al menos efecto diurético en pacientes con ERC será preciso utilizarlos a dosis más altas o bien combinarlos para superar esa resistencia. En el caso de los antagonistas de la aldosterona habrá vigilar estrechamente la cifras de potasio y creatinina.

-IECA y ARA: Al igual que con los antialdosteronicos hay que ser extremadamente celoso en la monitorización de la función renal e iones con los plazos antes detallados. Pueden causar insuficiencia renal en general leve y transitoria, de modo que si no hay mejoría hay que buscar hipotensión, diuresis excesiva o estenosis de arteria renal.

-Digoxina: monitorizar niveles  a las 2 semanas tras inicio o modificación de dosis según se ha desarrollado anteriormente.

3.- Anemia.

Se han relacionado cifras de hemoglobina por debajo de 10 gr/dl con aumento significativa de la mortalidad e ingresos debidos a IC. Se debe investigar la anemia por los medios habituales y tratar la causa cuando sea corregible. Hasta la fecha salvo 1 ensayo con hierro iv en IC sistólica CF II-III donde mejoró la capacidad de ejercicio, no existe evidencia de que la ferroterapia parenteral o el uso de estimulantes de la eritropoyesis, fuera de las recomendaciones específicas para ERC, mejoren el pronóstico de lC con anemia.

4.- Diabetes mellitus (DM).

La coexistencia de diabetes empeora el pronóstico. No existen efectos deletéreos sobre el control glucémico del tratamiento estándar con IECA y BB que es el que debe indicarse de entrada, aunque algunos estudios revelan diferencias intraclase dentro de los BB con un mejor perfil glucémico para carvedilol. En cuanto a los hipoglucemiantes de elección, aunque ningún estudio de forma concluyente ha demostrado que el uso de éstos reduzca el riesgo de IC, en base a los datos del estudio UKPDS metformina es el fármaco de elección, desaconsejándose por empeorar los síntomas y aumentar la necesidad de ingreso el uso de tiazolidinedionas (TZD).

5.- Hipertensión arterial (HTA).

En pacientes con insuficiencia cardiaca los objetivos de reducción de presión arterial son:

a. < 140/90 mmHg como límite general.

b. < 130/80 mmHg en pacientes de alto riesgo:

            - Diabéticos.

            - AVC.

            - IAM.

            - Insuficiencia renal.

            - Microalbuminuria.

La elección de fármacos tendría que tener en cuenta la evidencia de beneficio específico sobre la morbimortalidad de la IC según se ha desarrollado anteriormente, de modo que IECA y BB serían de primera elección, en segundo lugar estarían los diuréticos, y a continuación el resto de grupos terapéuticos, con la salvedad de que en pacientes con IC con FE deprimida se debe evitar el uso de antagonistas del calcio excepto amlodipino o felodipino.

6.- Hiperuricemia.

Como hipouricemiante se puede usar alopurinol. En las crisis de gota siempre que no haya insuficiencia renal severa se aconseja usar colchicina en vez de AINE. En cuanto a los fármacos para la IC como diuréticos se deben evitar las tiazidas por favorecer la hiperuricemia, mientras que en cambio losartan tiene efecto uricosúrico. 

7.- Cardiopatía isquémica.

No hay que tomar precauciones con BB, ivabradina, o nitratos, tampoco con antagonistas del calcio salvo verapamilo y diltiazem en IC con FE deprimida.

8.- Depresión.

Probablemente infradiagnosticada repercute en una peor evolución clínica. Se recomienda valorar de forma protocolizada, evitando en su tratamiento el uso de litio o antidepresivos tricíclicos.

9.- Disfunción eréctil.

No hay problemas para el uso de inhibidores de la fosfodiesterasa salvo en pacientes en tratamiento con nitratos.

Lectura 5: "Adecuación del tratamiento en la EPOC estable. Tratamiento de comorbilidades"

Objetivos del tratamiento

Los objetivos generales del tratamiento de la EPOC son dos:

• Reducir los síntomas de la enfermedad (mejorando la tolerancia al ejercicio y la calidad de vida relacionada con la salud)
• Reducir el riesgo (enlenteciendo la progresión de la enfermedad, previniendo y tratando las agudizaciones y reduciendo la mortalidad)

Intervenciones no farmacológicas en pacientes con EPOC en fase estable

• Abandono del hábito tabáquico.
• Reducción de la exposición a gases y humos en el ámbito laboral.
• Reducción de la exposición a la contaminación atmosférica y doméstica.
• Promoción de la actividad física.
• Vacunaciones.
• Programas de rehabilitación respiratoria.

Intervenciones farmacológicas en pacientes con EPOC en fase estable

El tratamiento farmacológico debe ser individualizado, teniendo en cuenta el grado de obstrucción en la espirometría, los síntomas y el riesgo de exacerbaciones.

Junto a esta estrategia que desarrollaremos en este tema, se debe atender con especial atención a las comorbilidades.

Os mostramos los distintos grupos terapéuticos, y después veremos la estrategia terapéutica.

Broncodilatadores de acción corta

 Tipos de broncodilatadores de acción corta:

• Agonistas beta-2 de acción corta [SABA, por su nombre en inglés short-acting b-agonist] como salbutamol o terbutalina.
• Anticolinérgicos [SAMA, por su nombre en inglés short-acting muscarinic antagonist] como el bromuro de ipratropio.

Indicaciones:

• Pacientes con síntomas ocasionales. Reduce los síntomas y mejora la tolerancia al esfuerzo.
• Pacientes en tratamiento con BDLD, que presenten incremento de síntomas. Estos fármacos, añadidos al tratamiento de base, son de elección para el tratamiento de los síntomas a demanda, sea cual sea el nivel de gravedad de la enfermedad.

Broncodilatadores de corta duración

La base del tratamiento de la persona con EPOC estable son los broncodilatadores de larga duración (BDLD).

Broncodilatadores de larga duración (BDLD)

Tipos de broncodilatadores de larga duración:

• Beta-2 adrenérgicos (salmeterol, formoterol e indacaterol). En Inglés LABA (long acting beta-agonists).
• Anticolinérgicos (bromuro de tiotropio). En Inglés LAMA (long-acting muscarinic antagonist).

Broncodilatadores de larga duración

Indicaciones:

En alguna de las siguientes 3 circunstancias:

• Cuando el paciente tiene síntomas permanentes,
• Precisa tratamiento con broncodilatadores de corta duración de forma frecuente, o
• Presenta una limitación al ejercicio.

Los beneficios de los BDLD se producen porque:

• Permiten un mayor control de los síntomas y mejoran tanto la calidad de vida como la función pulmonar
• Mejoran de forma indirecta la función cardíaca al disminuir la hiperinsuflación, y este hecho podría explicar en parte la tendencia a la reducción de la mortalidad observada en los grandes ensayos clínicos con BDLD en la EPOC.
• Han demostrado reducir el número de exacerbaciones.

Existen diferencias entre los diversos broncodilatadores en relación al inicio de la acción y duración de ésta:

En general, los broncodilatadores de acción prolongada son bien tolerados y presentan escasos efectos adversos. No obstante, se deben tener en cuenta los siguientes:

• LABA: temblor fino de las extremidades, calambres musculares, taquicardia, hipertensión arterial, vasodilatación periférica, cefalea, hiperglucemia, hipocalemia, tos, broncoespasmo, irritación orofaríngea y dispepsia.

 • LAMA: sequedad de boca e irritación faríngea como efectos secundarios más frecuente. Son raras la retención urinaria (0,7%), sobre todo en pacientes con hipertrofia benigna de próstata, y el incremento de la presión ocular.

Corticoides inhalados (CI)

Tipos de Corticoides inhalados:

• Beclometasona, Budesonida y Fluticasona:

 Los corticoides inhalados producen una disminución significativa del número de agudizaciones y una mejoría en la calidad de vida, si bien no han mostrado un efecto beneficioso sobre la mortalidad.

Entre los efectos secundarios destacan las aftas orales y disfonía que se reducen con el uso de cámara espaciadora (permite menor depósito de corticoides en boca y laringe) y enjuagues. También se ha apreciado una reducción en la densidad mineral ósea; sin embargo, no se ha detectado un incremento significativo del riesgo de fracturas óseas en estudios de hasta 3 años de seguimiento. Se ha descrito un mayor riesgo de neumonía en pacientes tratados con fluticasona sola o en combinación con broncodilatadores de larga duración, pero sin aumento de la mortalidad.

Teofilinas

Tienen una eficacia limitada y un estrecho margen terapéutico, por lo que su indicación es de tercera línea.

 Las teofilinas son fármacos broncodilatadores débiles y también han demostrado tener efectos antiinflamatorios en la EPOC. La dosis habitual es de 200-300 mg/12 h por vía oral en comprimidos de liberación sostenida.

 La toxicidad de la teofilina es dosis-dependiente. Su uso incrementa el riesgo de náuseas, diarrea, dolor de cabeza, irritabilidad y, en dosis elevadas (concentraciones plasmáticas de 20 mg/ml), puede producir arritmias cardíacas, convulsiones, taquicardia e hipopotasemia.

Cuando se administran de forma prolongada se deben verificar sus concentraciones plasmáticas (cada 6-12 meses) y se debe tener en cuenta el riesgo de interacciones con otros fármacos, como alopurinol, ciprofloxacino, eritromicina, benzodiacepinas y cimetidina, entre otros.

Inhibidores de la fosfodiesterasa-4

Roflumilast es un fármaco antiinflamatorio oral que actúa mediante la inhibición selectiva de la fosfodiesterasa-4 (IPD4) y que únicamente ha demostrado mejorar la función pulmonar y reducir las exacerbaciones de forma modesta frente a placebo en pacientes con EPOC grave con bronquitis crónica que sufren agudizaciones frecuentes. De momento, no se dispone de datos de eficacia de roflumilast incorporado a los regímenes terapéuticos utilizados habitualmente en la práctica clínica. Además, su perfil de seguridad no está exento de riesgos.

La guía GOLD lo recomienda como alternativa a los corticoides inhalados en pacientes con EPOC grave o muy grave y alto riesgo de exacerbaciones en caso de que el paciente presente bronquitis crónica.

La dosis habitual es de 500 mg por vía oral una vez al día.

Mucolíticos

Tipos de Mucolíticos:

• N-acetilcisteína (NAC)

Indicaciones:

Tratamiento de segunda línea en pacientes con niveles de gravedad III y IV, con agudizaciones frecuentes a pesar de un tratamiento broncodilatador óptimo

El uso de carbocisteína a largo plazo, comparado con placebo, reduce el número de exacerbaciones, retrasa el empeoramiento de los síntomas y mejoraba la calidad de vida de los pacientes con EPOC.

El perfil de tolerancia y seguridad es excelente.

En el ensayo BRONCUS (Lancet. 2005) los efectos beneficiosos de la N-acetilcisteína (NAC) a largo plazo parece que se producían sólo en pacientes no tratados con CI de forma concomitante. No obstante, los resultados son aún insuficientes para generar una recomendación sobre los efectos de la NAC en pacientes con EPOC que no están tratados con CI.

Utilización de antibióticos en la EPOC estable

La utilización de antibióticos en EPOC estable es aún un campo experimental, sin indicación aprobada y con muchos interrogantes. No se conoce con seguridad la duración óptima de este tratamiento, el intervalo más adecuado, ni si sería más útil la rotación de antibióticos. Tampoco se puede asegurar que la falta de desarrollo de resistencias observada durante un año de tratamiento pulsátil se extienda con usos más prolongados. En caso de considerarse su uso, es recomendable en centros de referencia con estricto control clínico y microbiológico.

Se han utilizado macrólidos y quinolonas. Los macrolidos a partir de su efecto antiinflamatorio y las quinolonas por su potencia antimicrobiana

Indicaciones:

Pacientes reagudizador con nivel de gravedad IV con confirmación de infección bronquial crónica por cultivo de esputo que aísle un patógeno respiratorio en fase de EPOC estable.

Las pautas:

• Azitromicina 500 mg/día/3 días por semana durante un año, con repetición en sucesivos períodos invernales (de noviembre a mayo) en caso de respuesta (ausencia de agudizaciones).
• Moxifloxacino (400 mg/día, 5 días cada 2 meses)

Pacientes candidatos a tratamiento crónico o cíclico con antibióticos son pacientes con una alta probabilidad de ser portadores de bronquiectasias. La presencia de bronquiectasias confirmada mediante TACAR debe ser siempre investigada en personas con fenotipo agudizador, ya que pueden actuar como un factor favorecedor de la infección bronquial crónica.

Estrategia terapéutica

La estrategia terapéutica en la EPOC se basa determinar la gravedad de la enfermedad, su impacto sobre el estado de salud y el riesgo de futuros episodios (exacerbaciones, ingresos hospitalarios, fallecimiento) para guiar el tratamiento.

Hay que evaluar de forma individual los siguientes aspectos de la enfermedad:

1. Síntomas.

2. Grado de limitación al flujo aéreo mediante espirometría.

3. Riesgo de exacerbaciones.

4. Comorbilidades.

1. Evaluación de los Síntomas. Para evaluar los síntomas deben emplearse cuestionarios validados, como la escala de disnea del Medical Research Council británico modificado (mMRC) o el COPD Assessment Test (CAT).

2. Determinación del Grado de Limitación al Flujo Aéreo Mediante Espirometría.

Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2014. Available from: http://www.goldcopd.org/.

3. Evaluación del Riesgo de Exacerbaciones.

La exacerbación de la EPOC se define como un episodio agudo caracterizado por un empeoramiento de los síntomas respiratorios del paciente más allá de la variabilidad diaria, que obliga a un cambio de la medicación habitual. El mejor factor pronóstico de las exacerbaciones frecuentes (dos o más por año) es el antecedente de un episodio previo tratado. El riesgo de exacerbaciones aumenta proporcionalmente al deterioro de la limitación al flujo aéreo.

Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2014. Available from: http://www.goldcopd.org/.

Pacientes del grupo A (pocos síntomas y bajo riesgo de exacerbaciones)

Hay pocas evidencias sobre la efectividad del tratamiento en este grupo de pacientes con FEV1 >80% (GOLD 1). En este caso, se utilizan broncodilatadores de acción corta a demanda.

Pacientes del grupo B (más síntomas y bajo riesgo de exacerbaciones)

 En caso de síntomas más frecuentes o persistentes, utilizaremos un broncodilatador de acción prolongada. No hay evidencias para recomendar una clase de BDLD sobre otro para iniciar el tratamiento. En pacientes con disnea intensa se utilizará una combinacion de dos BDLD.

Pacientes del grupo C (pocos síntomas y alto riesgo de exacerbaciones)

Se recomienda como primera elección la utilización de una combinación a dosis fijas de corticoide inhalado + LABA o un LAMA. Otra alternativa es la utilización de LABA + LAMA. Tanto los LABA como los LAMA han demostrado reducir el riesgo de exacerbaciones. En pacientes con bronquitis crónica puede estar indicado añadir un IPD4 a un BDLD.

Pacientes del grupo D (más síntomas y alto riesgo de exacerbaciones)

La primera opción de tratamiento es el uso de un CI + LABA o LAMA. Como segunda opción se recomienda la triple terapia (CI+LABA+LAMA). Tambien es posible añadir un IPD4 al tratamiento de primera elección (CI + LABA o LAMA) si el paciente presenta bronquitis crónica.

Tratamiento farmacológico de la EPOC 

Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2014. Disponible en: http://www.goldcopd.org/.

Importancia y tratamiento de comorbilidades en la EPOC

Esta comorbilidad puede ser causal (p. ej., otras enfermedades de las que también el tabaquismo es la causa, como la cardiopatía isquémica o el cáncer de pulmón), una complicación (p. ej., una hipertensión pulmonar o una insuficiencia cardíaca), una coincidencia (p. ej., un trastorno relacionado con la edad avanzada, como la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, la depresión o la artrosis) o una intercurrencia (p. ej., un proceso agudo, generalmente limitado en el tiempo, como una infección respiratoria).  

 Tratamiento de la comorbilidad en pacientes con EPOC

Enfermedad coronaria: Pacientes con ambas patologías deben recibir tratamiento como si presentaran cualquiera de ellas por separado. El empleo de bloqueadores beta  cardioselectivos parece ser seguro, por lo que no deberían retirarse, aún en presencia de una reagudización de EPOC. Para reducir al máximo la aparición de complicaciones, el tratamiento con estos fármacos debería iniciarse a dosis bajas e ir aumentándose de forma gradual hasta alcanzar la dosis necesaria.

Arritmias cardíacas: El riesgo de aparición de arritmias cardíacas está incrementado en la EPOC en comparación con la población general. Entre los fármacos empleados para el manejo de la EPOC que pueden contribuir al desarrollo de arritmias cardíacas se encuentran los agonistas b2-adrenérgicos, las teofilinas y los corticoides orales.

Disfunción ventricular derecha: La oxigenoterapia limita la progresión de la hipertensión pulmonar en pacientes hipoxémicos con EPOC. Los agentes vasodilatadores, cuya utilidad no está claramente establecida en estos pacientes. También hay información contradictoria con relación al efecto de la cirugía de reducción de volumen pulmonar sobre la hipertensión pulmonar.

Disfunción muscular esquelética: Entre las recomendaciones para el manejo de estos enfermos cabe destacar su inclusión en un programa de rehabilitación pulmonar, así como evitar el uso de corticoides sistémicos, mientras que la utilidad de la administración de suplementos nutricionales no está claramente establecida.

Osteoporosis: Además de las medidas higiénico -dietéticas habituales, hay que recordar la recomendación de utilizar profilaxis de osteoporosis en pacientes que utilicen el equivalente de más de 3 meses al año con una dosis diaria de 5 mg o más de prednisolona

Actividad 2: "Test basado en un caso práctico (II). Plan de cuidados y terapéutico en estabilidad"

Segunda parte del caso práctico relacionado con los diferentes temas de la unidad. Este test corresponde al tema Establecimento de plan de cuidados y terapéutico en estabilidad y comprende las preguntas 9 a 23 del caso.

Para iniciar la actividad test basado en un caso práctico pulse el botón de "Iniciar" que aparece bajo esta sección.

Una vez pulsado ese botón, y tras unos segundos, aparecerá el cuestionario a rellenar.

Puede descargarse previamente el caso completo en pdf para poder pensar en la posible resolución de las preguntas antes de acceder al test. Para descargar el caso pulse el botón localizado sobre esta sección.

Se trata de un cuestionario autoevaluado.

Al finalizarlo podrá acceder a la plantilla de autocorrección para compararla con sus respuestas.

Tema 3: "Establecimiento de plan de cuidados y terapéutico en descompensación"

Los contenidos de este tema se estructuran en torno a:

Lectura comprensiva de textos relacionados con Estrategia Terapéutica y Planes de Cuidados en Descompensación de IC y EPOC.

Lectura 6: "Estrategia terapéutica y planes de cuidados en descompensación de IC"

Identificación precoz de la descompensación. Síntomas de alarma.

La insuficiencia cardiaca crónica como paradigma de enfermedad crónica, está sujeta a potenciales descompensaciones desencadenadas bien por situaciones sobre las que podremos intervenir de forma más o menos eficaz, o bien por el propio deterioro de la enfermedad ligado a su historia natural.

Con el objeto de aliviar de forma rápida los síntomas del paciente, lo cual secundariamente va a reducir el número de descompensaciones graves y necesidad de ingreso, el paciente y sus cuidadores han de estar instruidos en reconocer de forma precoz los síntomas de alarma que avisan del inicio de inestabilidad de la enfermedad:

1)     Aumento de edemas.

2)     Aumento de peso > 2 Kgs en el plazo de 3 días.

3)     Disminución de la diuresis.

4)     Empeoramiento de clase funcional medida por la escala de la New York Heart Association:

1. Clase I: La actividad física normal no causa disnea o fatiga excesiva.
2. Clase II: La actividad física normal causa disnea o fatiga excesiva.
3. Clase III: Aparece disnea o fatiga con actividad física menor a la normal.
4. Clase IV: Incapacidad para mantener actividad física sin síntomas o incluso aparición de síntomas o en reposo.

5)     Aumento de la ortopnea.

Desde un punto de vista práctico también va a ser útil incluir síntomas que aunque no son propios de la IC descompensada, si alertan sobre procesos intercurrentes, infección o angor, que frecuentemente como veremos en el siguiente apartado descompensan la IC, como son:

6)     Fiebre.

7)     Tos persistente sobre todo si es productiva.

8)     Dolor torácico.

De este modo el paciente y su familia se enfrentarán a la fase inicial de la descompensación con la confianza y seguridad necesarias, para por su propia cuenta poner en marcha estrategias que sus responsables sanitarios les habrán enseñado, y que tienen por finalidad volver a conseguir la estabilidad.

Precipitantes.

La descompensación a menudo está causada por un claro factor precipitante. Por tanto una de nuestras obligaciones será investigar aquellas circunstancias que con más frecuencia provocan reagudización de la IC.

En este sentido la rapidez con la que se produce el deterioro del paciente nos va a orientar a la causa. Cuando la descompensación se instaura en cuestión de minutos a horas buscaremos:

1)     Taquiarritmias como la fibrilación auricular paroxística.

2)     Bradiarritmias como bloqueos AV de alto grado.

3)     Tromboembolismo pulmonar agudo.

4)     Síndrome coronario agudo.

5)     Crisis hipertensiva.

6)     Otros: cirugía reciente, disección aórtica, etc.

Cuando el empeoramiento de los síntomas progresa a lo largo de varios días o incluso semanas, que será la situación clínica que veamos con más frecuencia, los factores causales son:

1)     Infecciones.

2)     Anemia.

3)     Insuficiencia renal.

4)     Exacerbación de EPOC.

5)     Mala adherencia a las medidas higiénico-dietéticas o a la toma de fármacos.

6)     Arritmias de cronología subaguda.

7)     Uso de AINEs, esteroides, u otros medicamentos de inicio reciente y con interacciones con la medicación habitual.

8)     Mal control de HTA crónica.

9)     Hipotiroidismo o hipertiroidismo.

10)  Abuso de alcohol o de otras sustancias tóxicas.

Plan de actuación

Una vez diagnosticada la descompensación, hay que poner en marcha un plan de actuación que necesita para su adecuada puesta en práctica de que en las fases iniciales de la enfermedad, hayamos asegurado 2 elementos básicos ampliamente desarrollados en su base teórica a lo largo de este curso:

1) Educación en autocontroles y autocuidados, de modo que el paciente o su cuidador sabe reconocer la agudización, e inicia inmediatamente las modificaciones terapéuticas enseñadas.

2) Vías de acceso ágiles al sistema sanitario, para que a continuación pueda contactar con su médico y enfermero de atención primaria, informarle de la descompensación, y que éstos activen la valoración y seguimiento adaptados a sus circunstancias, pero que de forma genérica debe asegurar:

1. Anamnesis, toma de constantes (PA, FC y S02) y exploración física básica.
2. Cuando proceda por sospecha de anemia o insuficiencia renal petición de pruebas de laboratorio.
3. Cuando proceda por dolor torácico o alteraciones en la FC realización de ECG.
4. Valoración de necesidad de ingreso en caso de agudizaciones graves o ausencia de mejoría con ajuste terapéutico inicial.  

Esta primera fase de atención de la descompensación conlleva una actuación diferente según el síntoma:

1)     En caso de disminución aislada de la diuresis, descartar hipotensión que obligue a reajuste de medicación, estrechar vigilancia, y si persiste solicitar una bioquímica para valorar insuficiencia renal responsable.  

2)     En caso de aumento de edemas, aumento de peso > 2 Kgs en el plazo de 3 días, empeoramiento de clase funcional, o aumento de la ortopnea el consejo debe incluir:

1. Restringir a unos 2-2’5 gramos/día el contenido de sal lo cual equivale a una cucharadita de café.
2. Limitar a 1’5-2 litros/día la ingesta de líquidos, aunque no hay evidencia firme a favor de aplicar estas medidas de forma general, si podría resultar más beneficiosa en pacientes con síntomas severos, clases III y IV de la NYHA, sobre todo si hay hiponatremia < 130 mmol/l.
3. Reajustar la pauta diurética de acuerdo al texto y algoritmo desarrollados en el apartado correspondiente a diuréticos del tema 2. Así por ejemplo en un paciente en clase funcional III que pasa a clase IV implicará aumentar su dosis habitual de furosemida de 1 comp de 40 mg cada 12 h a 1 comp cada 8 h, o en un paciente en CF I y que pasa a II doblar la dosis de clortalidona de 1 comp de 50 mg a 1 comp de 50 mg cada 12 h. Si a pesar de esta medida no hay mejoría puede ser útil en ambas circunstancias asociar un diurético de distinto mecanismo de acción. Siguiendo con los anteriores ejemplos al paciente 1 se le añadirá tratamiento con 50-100 mg/día de clortalidona, y al paciente 2 tratamiento con 40-80 mg de furosemida. En caso de persistir síntomas valorar necesidad de ingreso hospitalario. Una vez conseguida la estabilidad reducir la dosis de diurético hasta la mínima posible que demuestre tener controlados los síntomas congestivos. En todos los pacientes con disfunción sistólica, paralelamente a esta modificación temporal de los diuréticos de asa y/o tiazídicos durante la agudización, y siempre cuando la función renal y las cifras de potasio lo permitan hay que valorar iniciar o aumentar la dosis de ARM dentro de la estrategia de mantenimiento de la estabilidad.  

3)     En caso de fiebre independientemente del origen tratar con antitérmicos, e investigar posible foco y necesidad de tratamiento antibiótico.

4)     En caso de tos persistente sobre todo si es productiva, investigar  infección respiratoria y si procede inicio precoz de antibióticos.

5)     En caso de dolor torácico de perfil anginoso por cardiopatía isquémica crónica usar nitritos sublinguales para abortar crisis siguiendo autocuidados habituales de estos casos. En caso de angina refractaria o dolor torácico de novo, especialmente si asocia disnea consultar al SCCU/DCCU correspondiente.

Análisis final. Áreas de mejora.

Tras conseguir estabilizar al paciente queda una última tarea, y es que las situaciones de descompensación hay que entenderlas como una oportunidad en la atención a las personas con enfermedades crónicas para detectar áreas de mejora, cuya identificación y corrección va a evitar futuras agudizaciones. En este sentido es nuestra responsabilidad poner a disposición del paciente las herramientas informativas, terapéuticas, o de accesibilidad con demostrado beneficio para mantener al paciente con más años y calidad de vida, fin último de nuestras actuaciones.

Lectura 7: "Estrategia terapéutica y planes de cuidados en descompensación de EPOC"

Agudización de EPOC 

Identificación precoz de la agudización

Episodio agudo que se caracteriza por un empeoramiento mantenido de los síntomas respiratorios que va más allá de sus variaciones diarias. Los principales síntomas son el empeoramiento de la disnea, tos, incremento del volumen y/o cambios en el color del esputo. Habitualmente estos cambios sintomáticos obligan a variar la medicación habitual.

En promedio, las personas con EPOC experimentan 1-4 exacerbaciones/año. La distribución es muy variable. Mientras algunas personas no experimentan estos episodios, otras los presentan de forma repetida (fenotipo agudizador). Muchos de estos episodios  plantean la duda de si realmente son nuevas exacerbaciones o son resoluciones incompletas del episodio precedente.

Para distinguir estas situaciones, se establecen las siguientes definiciones:

• Fracaso terapéutico: se define como un empeoramiento de síntomas que sucede durante la propia agudización y que requiere un tratamiento adicional. La recuperación media después de sufrir una agudización es de aproximadamente 2 semanas. No obstante, algunas personas no se recuperan de forma completa hasta las 4-6 semanas.

• Recaída: cuando se produce un nuevo empeoramiento de síntomas entre la finalización del tratamiento de la agudización y las 4 semanas posteriores.

• Recurrencia: se produce cuando los síntomas reaparecen en un plazo inferior a un año desde la agudización precedente, después de un período de relativo buen estado de salud. Para ello se establece que deben haber transcurrido al menos 4 semanas después de completar el tratamiento de la agudización previa o bien 6 semanas desde que se iniciaron los síntomas. Las recurrencias se considerarán tempranas si aparecen entre las 4 y 8 semanas del episodio anterior, y tardías si aparecen después de este período.

Diagnóstico

Paso 1: diagnóstico de agudización de EPOC

La sospecha clínica de una agudización de EPOC se establecerá cuando se den los siguientes 3 criterios:

1. Diagnóstico previo de EPOC.

En los casos donde no se disponga de espirometría se recomienda utilizar el término “posible agudización de EPOC”. Una vez estabilizado el paciente, se deberá realizar una espirometría para confirmar el diagnóstico.

2. Empeoramiento mantenido de síntomas respiratorios, especialmente aumento de la disnea respecto a la situación basal, incremento del volumen del esputo y/o cambios en su coloración. Para valorar el grado de disnea se recomienda utilizar la escala mMRC.

3. No haber recibido tratamiento para otra agudización en las últimas 4 semanas. Si el paciente ha recibido tratamiento en las últimas 4 semanas por otra agudización no se puede etiquetar de nueva agudización, sino de recaída o fracaso terapéutico de la previa.

Se confirmará el diagnóstico de agudización de EPOC en los casos en que, se cumplan los 3 criterios previos y se hayan descartado otras causas secundarias de disnea (tabla 1).

Tabla 1. Diagnóstico diferencial de la agudización de EPOC

Paso 2: valorar la gravedad de la agudización

Criterios para establecer la gravedad de la agudización de la EPOC

mMRC: escala de disnea modificada de la Medical Research Council.

*Cardiopatía isquémica reciente, insuficiencia renal crónica, hepatopatía moderada-grave, etc.

Paso 3: diagnóstico etiológico

Identificar la causa de la agudización es de gran importancia para un adecuado tratamiento. Aproximadamente en un tercio de los casos, la etiología no se llega a conocer. En el 50-70% de las ocasiones, la causa de la exacerbación es la infección del árbol traqueobronquial. La contaminación ambiental puede ser la causante del 5-10% de las exacerbaciones. Las infecciones virales representan cerca del 30%-50% de todas las exacerbaciones de causa infecciosa.

Plan de Actuación

Aproximación diagnóstica en atención primaria.

La historia clínica de toda agudización deberá contener como mínimo la siguiente información:

1. Sintomatología de la agudización:

• Disnea.

• Color del esputo.

• Volumen del esputo.

2. Historial de agudizaciones previas:

• La presencia de dos o más agudizaciones previas en el último año es un factor de riesgo de fracaso terapéutico (fenotipo agudizador).

3. Comorbilidades.

4. Gravedad basal de la EPOC.

5. Tratamiento previo.

En la exploración física se deberá registrar:

1. Nivel de conciencia.

2. Cianosis.

3. Utilización de la musculatura accesoria.

4. Edemas.

5. Presión arterial.

6. Frecuencia respiratoria y cardíaca.

Pruebas complementarias:

– Pulsioximetría

– Radiografía de tórax: no se recomienda realizar la radiografía de tórax sistemática en el medio ambulatorio. Será pertinente en el caso de mala evolución clínica o sospecha de complicación (neumonía, insuficiencia cardíaca, etc.).

– Electrocardiograma (ECG): permite descartar arritmias o valorar signos de cardiopatía isquémica.

Aproximación diagnóstica hospitalaria

• Historia clínica y exploración física.

• Analítica de sangre: debe incluir hemograma y parámetros bioquímicos como glucemia, urea, creatinina y electrolitos.

• Gasometría arterial

• Radiografía de tórax.

• Electrocardiograma (ECG).

• Análisis microbiológico del esputo: se deberá realizar una tinción de Gram y cultivo aerobio.

Tratamiento farmacológico de la agudización.

Broncodilatadores

En la agudización de la EPOC, de cualquier intensidad, la principal intervención consiste en la optimización de la broncodilatación, aumentando la dosis y/o la frecuencia de los broncodilatadores.

Broncodilatadores de acción corta

Son los fármacos de elección para el tratamiento de la agudización. Se deberán emplear fármacos de acción corta y rápida como los agonistas beta-2 adrenérgicos (salbutamol), y se pueden añadir al tratamiento, si fuera necesario, los anticolinérgicos de acción corta (ipratropio).

Dispositivos de liberación

La elección del sistema dependerá de la dosis que precise el paciente, su capacidad para utilizar el dispositivo y de la posibilidad de supervisión del tratamiento. Cuando se precisan dosis bajas de medicación (p. ej., 100-400 ?g de salbutamol), el cartucho presurizado (pMDI) con cámara es preferible, mientras que los nebulizadores pueden liberar dosis más elevadas con mayor facilidad.

• Beta -2 Adrenérgicos en forma de nebulización: flujo de oxígeno de 6-8 l/min empleando 1 ml (5 mg) de solución de salbutamol diluido con 3 ml de suero fisiológico, cada 6-8 horas. Cuando la situación del paciente haya mejorado, se recomienda la administración mediante cartucho presurizado (con o sin cámara espaciadora), aplicando 2-4 inh de salbutamol cada 6-8 horas.
• Anticolinérgicos en nebulización: flujo de oxígeno de 6-8 l/min, empleando 500 mcg de bromuro de ipratropio diluidos con 3 ml de suero fisiológico (se puede mezclar en la misma nebulización con los adrenérgicos B-2), para posteriormente pasar a la administración mediante cartucho presurizado (con o sin cámara espaciadora) de 2-4 inh de bromuro de ipratropio, con la misma posología que los beta-2 adrenérgicos.

Optimizar el tratamiento de la comorbilidad

En la EPOC es frecuente la coexistencia de distintas comorbilidades como hipertensión arterial, cardiopatía isquémica, arritmias, insuficiencia cardíaca o diabetes. Por ello será necesario optimizar el tratamiento de estas condiciones.

Antibióticos

La administración de antibióticos en la EPOC es más eficaz que el placebo en las agudizaciones que cumplen al menos dos de los siguientes 3 criterios (de Anthonisen): aumento de disnea, purulencia en el esputo o incremento del volumen del esputo. De los 3 criterios recomendados, el que mejor predice la infección bacteriana es el cambio en la coloración del esputo (purulencia).

El uso empírico de antibióticos debe realizarse en base al mapa de resistencias locales.

Se recomienda utilizar un antibiótico durante una agudización siempre que aparezca un cambio en el color del esputo, como expresión indirecta de posible infección bacteriana. En la agudización moderada o grave también estará indicado cuando, en ausencia de purulencia, haya incremento de la disnea y del volumen del esputo. En las agudizaciones muy graves, cuando el paciente requiere asistencia ventilatoria, la cobertura antibiótica es obligada, ya que ha demostrado reducir la incidencia de neumonía secundaria y también disminuir de forma significativa la mortalidad.

Corticoides sistémicos

En las agudizaciones moderadas y en las graves-muy graves deberá emplearse una tanda corta de corticoides sistémicos durante 7-10 días. También se valorará el uso de estos fármacos en pacientes con agudizaciones leves que no responden satisfactoriamente al tratamiento inicial.

Se recomienda administrar 0,5 mg/kg/día por vía oral (máximo de 40 mg/día) de prednisona o equivalentes hasta obtener la mejoría clínica, y suspender el tratamiento lo antes posible (preferiblemente, antes de 7-10 días). Las tandas cortas de corticoides sistémicos duran menos de 15 días y se pueden interrumpir de forma brusca sin que se produzcan efectos secundarios. La reducción progresiva de la dosis de corticoides no ha sido estudiada.

Tratamiento no farmacológico de la agudización

Oxigenoterapia

La administración de oxígeno suplementario se considera una de las piezas clave del tratamiento de la agudización grave de la EPOC que cursa con insuficiencia respiratoria. En la práctica clínica se deben administrar bajas concentraciones inspiratorias de oxígeno, del 24 o el 28%, mediante mascarillas de alto flujo tipo Venturi o mediante gafas nasales a bajos flujos de 2-4 l/min.

Rehabilitación respiratoria temprana

En pacientes con agudización grave, la rehabilitación respiratoria (RR) tras una agudización ofrece importantes beneficios. La RR es efectiva y segura en términos de reducción de ingresos hospitalarios, disminución de la mortalidad y mejoría de la calidad de vida relacionada con la salud en pacientes con EPOC tras una exacerbación.

Ventilación asistida

En los casos donde existe un fracaso ventilatorio grave, con alteración del nivel de conciencia, disnea invalidante o acidosis respiratoria, a pesar de tratamiento médico optimo, debe considerarse el empleo de soporte ventilatorio.

Ventilación mecánica no invasiva (VNI).

La VNI, junto con el tratamiento médico convencional, disminuye la mortalidad, la necesidad de intubación endotraqueal y también reduce el fracaso terapéutico.

Ventilación mecánica invasiva. (VI)

La VI debe considerarse en los casos donde se produzca acidemia y/o hipoxemia grave, junto con deterioro del estado mental.

Lectura 8: "Planes de Cuidados en Descompensación de IC y EPOC"

ACTUACIONES DE ENFERMERÍA EN DOMICILIO ANTE DESCOMPENSACIÓN:

Las actuaciones que tiene que realizar enfermería ante la descompensación por IC o EPOC de un paciente, son las siguientes.

I.- RECONOCER LOS SIGNOS Y SÍNTOMAS DE UNA DESCOMPENSACIÓN. Teniendo en cuenta que al llegar al domicilio uno de los diagnósticos más relevante que nos podemos encontrar en un paciente con Insuficiencia cardiaca o EPOC sería el siguiente: NANDA 00092. Intolerancia a la actividad física relacionada con desequilibrio entre aporte y demanda de oxígeno manifestada por disnea, aumento de la frecuencia cardíaca y fatiga.

I.a -¿Cuáles son los objetivos que tiene que conseguir el paciente ante un proceso  de descompensación?

• NOC 0300. Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD).
• NOC 0306. Autocuidados: actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD).
• NOC 0313. Nivel de autocuidados.
• NOC 0005. Tolerancia a la actividad.
• NOC 0402. Estado respiratorio: intercambio gaseoso.
• NOC 0600. Equilibrio electrolítico y ácido base.
• NOC 1824. Conocimientos: cuidados en la enfermedad.
• NOC 1830. Conocimiento: control de la enfermedad cardiaca.
• NOC 1802. Conocimiento: dieta.
• NOC 1823. Conocimientos: fomento de la salud.
• NOC 1808. Conocimientos: medicación.
• NOC 0601. Equilibrio hídrico.
• NOC 0603. Severidad de la sobrecarga de líquidos.
• NOC 1402. Autocontrol de la ansiedad. 
• NOC 1617. Autocontrol de la enfermedad cardiaca.

  I.b.-¿Cuáles son las intervenciones?

• NIC 0200. Fomento del ejercicio.
• NIC 1260. Control del peso.
• NIC 1280. Ayuda para disminuir peso.
• NIC 5346. Asesoramiento Nutricional.
• NIC 5608. Enseñanza de la dieta prescrita.
• NIC 1800. Ayuda autocuidados.
• NIC 5616. Enseñanza medicamentos prescritos.
• NIC 2080. Control de líquidos/electrolitos.
• NIC 5602. Enseñanza: proceso de enfermedad.
• NIC 5820. Disminución de la ansiedad.

   I.c-  Actividades que debe de aplicar ante un paciente con IC y EPOC en su domicilio para reducir la probabilidad de complicación de su patología:

• El enfermero vigilará signos y síntomas de intolerancia a la actividad.
• De acuerdo a las condiciones clínicas en comunicación con el médico planear actividades alternando con períodos de descanso.
• Enseñarle al enfermo a tomarse el pulso durante un minuto, antes de realizar cualquier actividad y en el momento de mayor esfuerzo. 
• Valorar el incremento de actividad o reposo de acuerdo a la mejoría y capacidad del enfermo:
  • Insistir en la realización de los ejercicios de movilidad activa y pasiva, para mantener flexibles las articulaciones y los músculos.
  • Enseñarle a respirar mientras realiza los ejercicios.
• Indicarle la importancia de tomar correctamente sus medicamentos.

 II.- CRITERIOS DE EVALUACIÓN:

• El enfermo realiza sus actividades diarias sin presentar fatiga, no presenta  alteración del pulso.
• Necesidad satisfecha de movilización y mantener buena postura corporal.

III.-  ACTIVIDADES EN HOSPITAL. El enfermero de Hospital, instruirá sobre el régimen de vida recomendado en situación de estabilidad clínica y la técnica de situación de medicación.

-QUIÉN: enfermero referente.

• Durante el ingreso hospitalario el enfermero debe aportar los conocimientos suficientes al paciente con el objetivo de conseguir un mejor control de su enfermedad.
  • PACIENTE EXPERTO:

  -CÓMO:

• Conocimiento de régimen de vida. Utilizará el documento comparte especifico (dietas y factores de riesgo vascular).
• Conocimiento de cuidados. El enfermero indicará al paciente en su caso la técnica de inhalación y los aspectos de aplicación de planes de cuidados directos durante su hospitalización, que considere relevantes.

   -Cuándo-dónde:

• Cuando el enfermero considere que el paciente se encuentra en la mejor

situación clínica para interpretar la información, o en su defecto el cuidador principal.

     IV.-  ACTIVIDADES CON EL CUIDADOR. Con respecto al cuidador en pacientes con enfermedades crónicas:

• Identificación del cuidador y registro en Diraya.
• Instruir/educar al cuidador en el manejo de la enfermedad.
• Dar apoyo emocional y logístico facilitando el manejo de los pacientes dentro del ámbito familiar.
• Facilitar el acceso a las asociaciones de pacientes, educadores, psicólogos, trabajadores sociales, etc.
• Detectar problemas familiares/sociales y /o económicos que dificulten la buena evolución.
• Prevenir y evitar el fracaso del cuidador.
• Es importante no perder de vista la aparición de signos o síntomas que puedan indicar la existencia de una alteración que necesite de otro abordaje.

Actividad 3: "Test basado en un caso práctico (III). Descompensación."

Tercera parte del caso práctico relacionado con los diferentes temas de la unidad. Este test corresponde al tema Descompensación y comprende las preguntas 24 a 31 del caso.

Para iniciar la actividad test basado en un caso práctico pulse el botón de "Iniciar" que aparece bajo esta sección.

Una vez pulsado ese botón, y tras unos segundos, aparecerá el cuestionario a rellenar.

Puede descargarse previamente el caso completo en pdf para poder pensar en la posible resolución de las preguntas antes de acceder al test. Para descargar el caso pulse el botón localizado sobre esta sección.

Se trata de un cuestionario autoevaluado.

Al finalizarlo podrá acceder a la plantilla de autocorrección para compararla con sus respuestas.

Tema 4: "Continuidad asistencial en atención primaria tras alta Hospitalaria"

Los contenidos de este tema se estructuran en torno a:

Lectura comprensiva de un texto y revisión de dos paquetes Exe-Learning en formato de Html que abordan temas relacionados con sectorización poblacional y asignación de profesionales responsables (equipos de trabajo entre Primaria y Hospital); transferencia al alta; herramientas para el trabajo compartido, telemonitorización; accesibilidad para el paciente y para profesionales, circuitos, incluyendo urgencias; seguimiento en domicilio tras agudizaciones.

Lectura 9: "Manteniendo la continuidad asistencial"

El modelo de asistencia sanitaria a la persona enferma crónico debe responder a las características de sus pacientes.

La cada vez mayor población de pacientes frágiles, polimedicados, pluripatológicos, hiperfrecuentadores de los servicios de urgencias y reingresadores, ha motivado una preocupación a profesionales sanitarios sobre el beneficio del modelo clásico de asistencia que hasta la fecha se ofrece....

Para seguir viendo el contenido de este tema tiene que acceder al paquete de Exe-Learning (en formato de Html):

Debe realizar una lectura detenida de este contenido. Para acceder al texto pulse en "Iniciar actividad". Si no pulsa sobre ese botón, la plataforma no podrá registrar que usted ha accedido al contenido.

Lectura 10: "Seguimiento en domicilio tras agudizaciones"

Tras el alta del Hospital de un paciente como el del ejemplo que estamos siguiendo, Carlos, las actividades recomendadas para realizar por el equipo de atención Primaria, se pueden agrupar en los siguientes apartados:

I.- INTEGRACIÓN DE LA INFORMACIÓN DE ALTA DEL PACIENTE

El equipo de atención primaria realizará una puesta en común tras la recepción del informe de alta del paciente. Lo realizará utilizando el informe de alta disponible en formato papel o digital. Recomendaríamos establecer sistemas –telefónicos o digitales- de comunicación del alta entre Hospital y Primaria, para permitir identificar al equipo responsable de atención Primaria (la Dirección de la UGC, la coordinación de Cuidados y a la EGC) el momento de alta, sin tener que ser informado por el paciente o su entorno. Esta transmisión de información podría facilitar la programación del seguimiento precoz.

II.- REVISIÓN DE DATOS CLÍNICOS EN LA HISTORIA DEL PACIENTE

Previa a la visita al domicilio del paciente, se realizará en el Centro de Salud, la revisión y registro de datos clínicos en la Historia clínica.

Por parte del profesional de medicina de Familia, será recomendable realizar las siguientes actividades:

- Actualizar la información tanto en la Historia de Salud del paciente, anotando los datos clínicos del ingreso, la evolución y el diagnóstico al alta. 
- Revisar el  tratamiento prescrito con modificación de Receta XXI si procede, resaltando  en su caso, la anulación de medicación.
- Valoración en Diraya de las interacciones, duplicidades y los potenciales problemas de seguridad relacionados con la medicación. 

Por parte de la Enfermería, se recomendaría realizar las siguientes actividades:

- Registro en la historia de Salud de las modificaciones en los planes de cuidado con codificación NANDA. 

- Revisión de datos de la persona cuidadora principal con corrección/anotación si procede, tal como se indica al final de este documento.     

Esta revisión de la historia clínica previa a la visita, permite una primera actualización de datos con reconocimiento de la situación del paciente y la persona cuidadora así como la detección de posibles puntos débiles en el control de la enfermedad que puedan reforzarse durante la visita domiciliaria. 

III.- VISITA DOMICILIARIA PROGRAMADA

Para Carlos, sería útil tener una valoración precoz tras el alta. Se suele recomendar realizarla en la primera semana, y preferiblemente en las primeras 72 horas. En esta valoración precoz, se desarrollará un plan de trabajo conjunto, distribuyendo regladamente las tareas entre dos profesionales, con visita simultánea o por separado según decisión del equipo de Atención Primaria.

En esta visita, el profesional de medicina de familia podrá realizar las siguientes actividades:

• Identificará y actuará ante posibles cambios en la situación clínica indicada en el informe de alta.
• Valorará los problemas de salud que preocupan al paciente y/o persona cuidadora, con transmisión de información adecuada para su entendimiento, utilizando o aportando recomendaciones escritas o disponibles en la red.
• En el caso de aquellos pacientes identificados como malos cumplidores se desarrollaran las estrategias recomendadas para mejorar la adherencia.

La enfermería de familia podrá realizar las siguientes actividades:

- Garantizar el conocimiento efectivo de la enfermedad con el paciente y/o persona cuidadora para identificar posibles dudas surgidas, utilizando o aportando recomendaciones escritas o disponibles en la red.

- Reforzar el rol del cuidador 

- Garantizar el conocimiento efectivo de la enfermedad con el paciente y/o persona cuidadora para identificar posibles dudas surgidas.

• Valoración de Actividades Básicas e Instrumentales de la Vida Diaria  con los respectivos test (valoración integral, clínica, funcional cognitiva, psicológica y social). 
• Garantizar el manejo efectivo del régimen terapéutico.
• Revisión del botiquín domiciliario realizada por persona cuidadora/paciente experto. Para esto puede ser útil utilizar cuestionarios reglados para esta actividad
• En el caso de que el paciente tenga prescrita oxigenoterapia, identificará también la cumplimentación adecuada, las normas de uso y mantenimiento y el tiempo de administración que aparezca pautado en el informe de alta hospitalaria.

Tras esta primera visita precoz tras el alta hospitalaria, se programarán visitas de seguimiento en domicilio o en el centro de salud por parte del equipo de Atención Primaria con los siguientes objetivos:

• Valorar la situación clínica,
• Reforzar los conocimientos sobre la enfermedad, los síntomas de descompensación y la actitud ante ésta.
• Revisar la adherencia al tratamiento y resolver dudas sobre la medicación y el botiquín.

 ¿Cómo se registra en Diraya la persona cuidadora?

1. Picar doblemente sobre el icono de la "casita" situada en la columna de la izquierda.

3. Desplegar el apoyo que recibe el paciente: cuidador Informal o Formal y Aceptar.

Lectura 11: "Telemonitorización"

La telemonitorización es una prestación de servicios sanitarios a distancia entre profesionales sanitarios y el paciente/persona cuidadora.

Los datos clínicos son enviados al profesional sanitario desde el lugar donde se encuentra el paciente, utilizando las llamadas Tecnologías de la Información y Comunicación(TIC)

Para seguir viendo el contenido de este tema tiene que acceder al paquete de Exe-Learning (en formato de Html) y debe realizar una lectura detenida de este contenido. Para acceder al texto pulse en "Iniciar actividad". Si no pulsa sobre ese botón, la plataforma no podrá registrar que usted ha accedido al contenido.

Actividad 4: "Test basado en un caso práctico (IV). Continuidad asistencial"

Cuarta parte del caso práctico relacionado con los diferentes temas de la unidad. Este test corresponde al tema Continuidad asistencial y comprende las preguntas 32 a 34 del caso.

Para iniciar la actividad test basado en un caso práctico pulse el botón de "Iniciar" que aparece bajo esta sección.

Una vez pulsado ese botón, y tras unos segundos, aparecerá el cuestionario a rellenar.

Puede descargarse previamente el caso completo en pdf para poder pensar en la posible resolución de las preguntas antes de acceder al test. Para descargar el caso pulse el botón localizado sobre esta sección.

Se trata de un cuestionario autoevaluado.

Al finalizarlo podrá acceder a la plantilla de autocorrección para compararla con sus respuestas.

Tema 5: "Establecimiento de plan de cuidados y terapéutico en fase final de la vida"

Los contenidos de este tema se estructuran en torno a:

Revisión comprensiva de contenidos mediante una presentación locutada en ppt y la lectura de un texto relacionado con tratamientos médicos que aseguren el control de síntomas, la comodidad, cuidados a medida, que tengan en cuenta las preferencias del paciente, uso atento y considerado de los recursos de la familia y del paciente, asistencia continuada, coordinada y global y preparación para la buena muerte.

Visionado de vídeo: "Mejorando la atención en la fase final de la vida"

Para ver presentación pulse aquí.

Puede acceder a la presentación en pdf pulsando aquí.

Una vez visualizado, le animamos (OPCIONALMENTE) a que lo puntúe (valorando su formato, contenido, realización, etc.) a través de las estrellas situadas en la parte superior izquierda de esta sección, y a que lo comente (con otra información, preguntas, planteamientos, propuestas, referencias, datos, etc.) pulsando en el cuadro de 'Comentarios' de arriba a la derecha.

Esta no es una actividad obligatoria, pero si la realiza contribuirá a valorar y mejorar este contenido.

Lectura 12: "Cuidados a medida al final de la vida"

En la atención integral del paciente en fase terminal es imprescindible contar con un equipo multidisciplinar. En la historia clínica en paliativos debe recoger de forma detallada los síntomas, su situación funcional, emocional, entorno familiar, el grado de conocimiento sobre su enfermedad y pronóstico y aspectos de carácter existencial o espiritual.

Planes de cuidados que tenemos que tener en cuenta:

1. Atención integral: valoración de enfermería siguiendo los patrones funcionales de Marjory Gordon o necesidades de salud según Virginia Henderson.

2.- Persona Enferma y familia como unidad a tratar.

Uno de los principios fundamentales de los cuidados paliativos es la consideración del paciente y la familia como una unidad de atención. La familia y el entorno próximo al paciente presentan múltiples necesidades ya que participan activamente en el cuidado del paciente, particularmente en el domicilio.

Los aspectos en los que la familia debe tener información clara y precisa, que le permita participar en la medida de sus posibilidades son:

• Alimentación, Higiene.
• Cuidados directos de la persona enferma: cambios posturales, curas específicas,  hábitos de evacuación etc.
• Administración de fármacos. Modificación de dosis en caso necesario.
• Pautas de actuación ante la aparición de posibles crisis: coma, crisis de pánico, agitación psicomotriz, agonía.
• Orientaciones para la comunicación con el enfermo: actitud receptiva,  importancia de la comunicación no verbal, respuestas, etc

3. La promoción de la autonomía del paciente y su dignidad:

• Ayudar a mejorar la comunicación y las relaciones entre sus miembros, redundará en una mejora de la atención prestada. Es necesario atenderlos e instruirlos en los cuidados básicos, así como garantizarles una asistencia de calidad para su ser querido durante todo el proceso.
• La atención sanitaria debe adecuarse, en la medida de lo posible, a los valores de las personas; del mismo modo que su atención espiritual debe estar en consonancia con sus convicciones y creencias.

4. Importancia del ambiente, con una atmósfera de confort, respeto, comunicación y soporte de manera significativa en el control de síntomas del enfermo terminal.

• El entorno afectivo constituye el apoyo más importante con el que cuenta una persona.
• Hoy en día, el derecho de toda persona a recibir una atención adecuada y a no sufrir de manera innecesaria está fuera de cuestión. La mayoría de la población entiende por buena muerte, que ocurra sin sufrimiento, sintiéndose persona hasta el final, rodeada de sus seres queridos y, a poder ser, en su hogar.

Registro en Diraya: 

Ofrecer conocimiento sobre la existencia de VVA (Voluntad Vital Anticipa).

Registro en Diraya  de VVA.

Apertura de icono en Diraya por Proceso (Cuidados Paliativos)

Abrir un proceso (Clip) en Diraya cuando el paciente entre en Cuidados Paliativos dónde se irán arrastrando todas las hojas médicas y de enfermería que se vayan registrando en la Historia Clínica.

¿Qué se debe recoger en la hoja clínica del paciente?

• El tratamiento de los síntomas en el final de la vida.
• Las actuaciones relacionadas con procesos de limitación del esfuerzo terapéutico, rechazo de tratamiento y aplicación de sedación paliativa.
• Dejar constancia del motivo, del proceso de toma de decisiones y de la existencia del consentimiento informado, constituye una garantía ética.
• Si el paciente está informado de manera completa.
• Cuidados de Enfermería.
• Atención a la unidad familiar.

Actividad 5: "Test basado en un caso práctico (V). Mejorando la atención al final de la vida"

Quinta y última parte del caso práctico relacionado con los diferentes temas de la unidad. Este test corresponde al tema Mejorando la atención al final de la vida y comprende las preguntas 35 a 37 del caso.

Para iniciar la actividad práctica test basado en un caso práctico pulse el botón de "Iniciar" que aparece bajo esta sección.

Una vez pulsado ese botón, y tras unos segundos, aparecerá el cuestionario a rellenar.

Puede descargarse previamente el caso completo en pdf para poder pensar en la posible resolución de las preguntas antes de acceder al test. Para descargar el caso pulse el botón localizado sobre esta sección.

Se trata de un cuestionario autoevaluado.

Al finalizarlo podrá acceder a la plantilla de autocorrección para compararla con sus respuestas.

Contenidos opcionales: Para saber más

Plan de accion personalizado. PAAIPECC

http://www.opimec.org/media/courses/atencion-integrada-a-pacientes-con-enfermedades-cronicas-avanzado/unidad-6/Plan%20de%20Accion%20Personalizado%20PAAIPEC.pdf

Calculadora de mortalidad IC http://www.bcnbiohfcalculator.org/web/calculations

Valoración integral

 Comprehensive geriatric assessment for older adults admitted to hospital (Review). Para descargar el documento pulse aquí.

Continuidad asistencial

Continuidad asistencial. Evaluación de un programa de colaboración entre Atención Hospitalaria y Atención primaria. Para descargar el documento pulse aquí.

Consejo Dietético Intensivo en Atención Primaria

• Guía de Consejo Dietético Intensivo en Atención Primaria. Para descargar el documento pulse aquí.
• Recomendaciones nutricionales para pacientes con EPOC http://www.aanep.org.ar/docs/comunidad/G...
• Ver también: http://www.seen.es/docs/apartados/104/epoc.pdf
• Recomendaciones nutricionales para pacientes con IC en:
  •  http://www.insuficiencia-cardiaca.com/tratamiento-dieta-comida-alimentos-insuficiencia-cardiaca.html
  •  http://www.fisterra.com/Salud/1infoConse/icc.asp
• Guía Insuficiencia Cardiaca: http://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/osapa_insuficiencia_cardiaca/es_lecture/adjuntos/Gu%C3%ADa%20para%20el%20paciente%20con%20Insuficiencia%20Cardiaca.pdf
• Escuela de Pacientes:
  • Guía sobre insuficiencia cardiaca: http://www.escueladepacientes.es/ui/aula_guias.aspx?stk=Aulas/Insuficiencia_Cardiaca/Guias_Informativas
  • Hora de comer: http://www.escueladepacientes.es/ihdf/getDocDocsExternos.aspx?Id=70
  • Grasas de la dieta y salud cardiovascular: http://www.escueladepacientes.es/ihdf/getDocDocsExternos.aspx?Id=75
  • Dieta pobre en sal
    • http://www.fisterra.com/Salud/2dietas/dietaSosa2.asp
    • http://www.fisterra.com/salud/2dietas/sodio_bajo.asp
    • http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/patientinstructions/000109.htm

Fármacos para pacientes con Insuficiencia Cardiaca

Guía de Fármacos para pacientes con Insuficiencia Cardiaca. Para descargar el documento pulse aquí.

EPOC

1. “Sala de lectura” es el blog de Carlos Fernández Oropesa, farmacéutico de Atención Primaria y especialista en Farmacia Hospitalaria que trabaja actualmente en el Área de Gestión Sanitaria Nordeste de Granada (Servicio de Farmacia). Desde su blog, Carlos aporta información sanitaria científica, objetiva, completa y actualizada a profesionales sanitarios con la finalidad de conseguir una asistencia farmacoterapéutica de calidad, basada en la mejor evidencia disponible. Desde el siguiente enlace se puede acceder a las entradas relacionadas con la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. http://elrincondesisifo.es/category/epoc/
2. La Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) ha actualizado en 2013 la normativa para la realización de espirometrías. Este documento pretende servir de apoyo al conjunto de profesionales de la salud que utilicen la espirometría, proporcionando recomendaciones basadas en las mejores evidencias científicas disponibles. El documento se puede descargar desde el siguiente enlace:http://www.archbronconeumol.org/es/espirometria/articulo/90224086/
3. Conozca cómo vivir mejor con la EPOC : Una guía para pacientes. La guía está dirigida a personas que padezcan EPOC y/o a personas que vayan a cuidar a alguien con EPOC. Esta guía informativa pretende facilitar información útil y sencilla sobre algunos problemas de salud frecuentes.Se apoya en los contenidos del Proceso Asistencial Integrado Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC). La guía se puede descargar desde el siguiente enlace: http://www.juntadeandalucia.es/salud/sites/csalud/contenidos/Informacion_General/c_6_c_7_guias_informacion_pacientes/guia_epoc

Docentes de la unidad

Antonio Fernandez Moyano. Jefe Servicio de Medicina Interna. H. S. Juan de Dios del Aljarafe. (Coordinador)

Beatriz Jimenez Vizcaino. Enfermera de Atención Primaria. Distrito Sevilla-Norte-Aljarafe.

Cesar Palmero Palmero. Medicina Interna. H. S. Juan de Dios del Aljarafe.

Miguel Solis de Dios. Médico de familia. UGC de Mairena de Aljarafe. SAS.

Nacho Vallejo Maroto. Medicina Interna. UGC de Mairena de Aljarafe. SAS.

Jose María Paez Pinto. Médico de familia. UGC de Bormujos. SAS

Begoña Isac Martínez. Técnica de proyectos. Escuela Andaluza de Salud Pública.

Licencia Creative Commons

Unidad 6. Mejorando la atención a las personas con enfermedades crónicas. Intervenciones recomendadas en la IC y EPOC por Fernández-Moyano A, Jimenez-Vizcaino B, Palmero-Palmero C, Solís de Dios M, Vallejo Maroto N, Paez-Pinto JM está bajo licencia Creative Commons Reconocimiento-No comercial-Sin obras derivadas 3.0 España License.

Licencia Cedro

La Escuela Andaluza de Salud Pública cuenta con una licencia legal de CEDRO que cubre el uso de los textos (artículos, capítulos de libros, etc.) utilizados por el alumnado de este curso.