Objetivos de aprendizaje

GENERALES

Encuadrados en el proyecto prioritario 7 (Promocionar el uso adecuado del medicamento) del Plan Andaluz de Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas.

TEMA 1: Farmacoterapia y enfermedades crónicas

• Apreciar la relación entre polimedicación y efectos adversos
• Conocer las limitaciones de los ensayos clínicos y las guías de práctica clínica para su aplicación en enfermos pluripatológicos

TEMA 2: Adecuación del tratamiento

• Apreciar la necesidad de adecuar el tratamiento farmacológico en pacientes crónicos.
• Conocer e identificar las principales herramientas de medida y mejora de la adecuación del tratamiento farmacológico.

TEMA 3: Adherencia al tratamiento

• Conocer el concepto de adherencia al tratamiento farmacológico.
• Analizar la epidemiología de la no adherencia en pacientes crónicos e identificar los componentes de la no adherencia.
• Reconocer y manejar las principales estrategias para mejorar la adherencia.

TEMA 4: Programa de mejora en la seguridad de la farmacoterapia (Programa de Polimedicados)

• Reconocer los procedimientos de revisión del tratamiento farmacológico en pacientes polimedicados o con potenciales problemas de prescripción desarrollados en Andalucía.
• Analizar los resultados obtenidos en Atención Primaria en Andalucía con los procedimientos de revisión enmarcados en los Contratos Programas y Acuerdos de Gestión.

TEMA 5. Interacciones medicamentosas

• Conocer el sistema de ayuda sobre interacciones del módulo de prescripción de DIRAYA y su aplicación en la práctica clínica.
• Conocer estrategias para la detección, manejo y prevención de las interacciones farmacológicas.

Visionado de presentación de la UNIDAD 5

A continuación podrá visualizar la presentación de la Unidad 5 por Dr. Bernardo Santos Ramos, coordinador de la unidad, donde explicará los objetivos a conseguir y la secuencia de trabajo que se aconseja seguir.

Para acceder al video pulse aquí.

Una vez visualizado, le animamos (OPCIONALMENTE) a que lo puntúe (valorando su formato, contenido, realización, etc.) a través de las estrellas situadas en la parte superior izquierda de esta sección, y a que lo comente (con otra información, preguntas, planteamientos, propuestas, referencias, datos, etc.) pulsando en el cuadro de 'Comentarios' de arriba a la derecha.

Esta no es una actividad obligatoria, pero si la realiza contribuirá en tener su valoración e identificar posibles mejoras de este contenido.

Contenidos

Los contenidos de esta Unidad Didáctica se estructuran en torno a 5 temas específicos:

• Farmacoterapia y enfermedades crónicas
• Adecuación del tratamiento
• Adherencia al tratamiento
• Programa de mejora en la seguridad de la farmacoterapia (Programa de Polimedicados)
• Interacciones medicamentosas

Tema 1: Farmacoterapia y enfermedades crónicas

Los contenidos de este tema se estructuran en torno a:

1.- Lectura comprensiva de los textos que se proponen para que introducir la farmacoterapia en el ámbito de las enfermedades crónicas.

2.- Desarrollo de una actividad práctica que consiste en la realización de una autoevaluación de conocimientos en relación con el tema abordado. Para ello debe cumplimentar un cuestionario tipo Test.

Lectura 1: " Farmacoterapia y enfermedades crónicas"

Los contenidos que a continuación se presentan, han sido elaborados Bosco Barón, facultativo de Medicina Interna del Hospital Universitario Virgen del Rocío. En esta sección se presentan una serie de elementos clave de cara a la contextualización de la situación a abordar. Son importantes porque:

1) Hacen referencia las personas que habitualmente acuden a los Centros de salud y Hospitales de nuestro entorno.

2) Dichas personas además, pasan por dichos centros cada día e incluso varias veces.

Así, encontraremos dos ideas fundamentales:

a) La importante relación que existe entre la polimedicación, los pacientes con enfermedades crónicas y los eventos adversos, y

b) La escasa representación que tienen los enfermos pluripatológicos en los ensayos clínicos y las guías de práctica clínica.

Importancia de la polimedicación en pacientes con enfermedades crónicas pluripatológica

Sabemos que en nuestro medio, las personas ancianas son un porcentaje importante de la población, y que además va creciendo año a año. Una de las consecuencias directas del envejecimiento es el aumento de la prevalencia de las enfermedades crónicas y, por tanto, también de la pluripatología. Como se puede observar en esta gráfica de un estudio realizado en Escocia, a mayor edad, mayor número de enfermedades crónicas y menor porcentaje de personas sin enfermedades crónicas, llegando a ser casi anecdótico a partir de los 75 años (< 10%).

Fuente: Epidemiology of multimorbidity and implications for health care, research, and medical education: a cross-sectional study. Barnett K, Mercer SW, Norbury M, Graham Watt G, Sally Wyke S, Guthrie B.
The Lancet - 7 July 2012 ( Vol. 380, Issue 9836, Pages 37-43 ) 
Disponible aquí artículo completo.

Esto supone un aumento del consumo de medicamentos y además durante periodos más prolongados.

Aunque la población mundial de personas ancianas supone el 17% frente al 83% de niños y adultos, los ancianos suponen el 80% del Gasto en Medicamentos.

Por tanto, podemos decir que a mayor edad, se presentan un mayor número de enfermedades crónicas y, por tanto, mayor polifarmacia.

Os proponemos un pequeño ejercicio matemático:

Si contamos los principios activos de uso oral de que se disponen para tratar a estas personas – excluyendo tratamientos antirretrovirales, quimioterapia o vitaminas -, disponemos de algo más de 700 principios activos.

Pues bien, aplicando la fórmula matemática del Coeficiente Binomial obtenemos que si a un paciente le prescribimos 5 fármacos distintos (polifarmacia), tendremos un billón trescientos ochenta mil millones de posibilidades distintas.

Pero además, si prescribimos 8 fármacos (cosa por otro lado nada infrecuente), podremos optar entre más de un trillón de combinaciones diferentes.

Relación de la polimedicación con los Eventos Adversos (EA)

Numerosos estudios demuestran la relación existente entre la edad y los eventos adversos a fármacos, así como la polifarmacia y los eventos adversos.

En un estudio publicado en España, se conoció que el riesgo de padecer una RAM (Reacción Adversa a Medicamentos) se asoció a un mayor consumo de medicamentos (odds ratio [OR] = 1,15; 1,07-1,23 por fármaco añadido).

Disponible aquí enlace a artículo completo

Cuando se administran 5 medicamentos, hay un riesgo del 50% de que existan interacciones entre ellos, que se eleva hasta el 100% si son más de 8.

Está bien demostrado que en personas ancianas, más del 10% de los ingresos se deben a Eventos Adversos por fármacos. Así que podemos valorar la importancia que tiene la polimedicación a la hora de provocar eventos adversos y, por tanto, ingresos.

Relación de la polimedicación con la Utilización Inadecuada de Medicación (UIM)

En un estudio realizado en pacientes ancianos con cuidados en domicilio en 8 países europeos, se constató que la polifarmacia (más de 5 fármacos) era un factor de riesgo independiente para la existencia de uso de medicación inapropiada. Así, el riesgo relativo de aparición de UIM era de 1.91 veces mayor cuando existía polifarmacia.

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Por otro lado, es bien sabido que la presencia de UIM en personas ancianas se asocia claramente con el aumento de morbilidad:

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De costes, visitas a consultas y atención en los servicios de Urgencias:

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Y de mortalidad:

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Exclusión de los PP y ancianos en los EC

Es conocido desde hace tiempo la exclusión sistemática de personas ancianas en los ensayos clínicos aleatorizados – ECA -. Por ejemplo, en esta revisión sistemática de Insuficiencia cardíaca:

O esta otra de Síndrome coronario agudo – SCA -:

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Donde podemos observar que a pesar de que se ha aumentado el porcentaje de pacientes mayores con SCA en los ECA, seguían estando muy infrarrepresentados en estos estudios, ya que suponían casi el 40%.

Figura: Representación de Pacientes Ancianos y Mujeres en Ensayos aleatorizados sobre infarto de miocardio

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También es conocido que los pacientes con múltiples enfermedades crónicas normalmente están excluidos de los ensayos clínicos aleatorizados:

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Inaplicabilidad de las GPC en los PP o personas ancianas

Esto nos permite llegar a la conclusión de que, si las GPC están basadas en los ensayos clínicos, los cuales no han tomado muestras representativas o ni siquiera han tenido en cuenta a pacientes ancianos o con patologías crónicas, no nos serán útiles para usarlas con esta población.

Por otro lado, las GPC se centran en tratamientos o recomendaciones específicas para enfermedades únicas, pero pueden ser inadecuadas para el cuidado de personas ancianas o con enfermedades crónicas:

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Así, los fármacos se usan en pacientes ancianos, basándose en estudios hechos en pacientes jóvenes sin comorbilidades importantes y que tienen una esperanza de vida de varias décadas. Aplicar los resultados de estos estudios y/o las GPC desarrolladas en base a estos estudios es inadecuado, debido al alto riesgo de aplicarla a pacientes con mayor edad, pluripatología, discapacidad y mayor número de medicaciones prescritas:

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Por último, las GPC muy raramente contemplan la aplicabilidad a individuos con esperanza de vida limitada, los cuales difícilmente se beneficiarán de tratamientos preventivos a largo plazo, y prácticamente nunca hacen recomendaciones acerca de cuándo deben ser suspendidos los tratamientos crónicos:

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Actividad 1: "Test de autoevaluación Farmacoterapia y enfermedades crónicas"

Consiste en una autoevaluación de conocimientos en relación con la Farmacoterapia y enfermedades crónicas.

Para iniciar la actividad práctica test de evaluación pulse el botón de "Iniciar" que aparece bajo esta sección.

Una vez pulsado ese botón, y tras unos segundos, aparecerá el cuestionario a rellenar.

Se trata de un cuestionario autoevaluado.

Al finalizarlo podrá acceder a la plantilla de autocorrección para compararla con sus respuestas.

Tema 2: Adecuación del tratamiento

Los contenidos de este tema se estructuran en torno a:

1.- Lectura comprensiva de los textos que se proponen para conocer el resumen de los conocimientos sobre la adecuación del tratamiento.

2.-Desarrollo de una actividad práctica: le proponemos realizar un test basado en un caso sobre metodología STOPP-START. Se debe elegir entre una opción para enfermería u otra para medicina. En caso de que usted tenga otro perfil se puede elegir cualquiera de ellos, realizando obligatoriamente al menos uno de ambos casos.

3.-Desarrollo de una actividad práctica: le proponemos realizar un test de autoevaluación de conocimientos en relación con el tema abordado.

Lectura 2: "Adecuación del tratamiento"

Concepto de adecuación terapéutica

La adecuación es un término general que comprende un amplio rango de características y comportamientos relacionados con la calidad de la prescripción¹. Una prescripción se considerará adecuada cuando existe una evidencia clara que apoya su uso para una indicación concreta, además de si es bien tolerada y presenta un perfil de coste - efectividad favorable². Así, se considerará que una prescripción es inapropiada cuando el riesgo de sufrir eventos adversos es superior al beneficio clínico, especialmente cuando hay evidencia de la existencia de alternativas terapéuticas más seguras y/o eficaces. Destacar también que la prescripción inapropiada incluye el uso de fármacos con una mayor frecuencia o mayor duración de la indicada, el uso de fármacos con un elevado riesgo de interacciones medicamento-medicamento o medicamento-enfermedad, así como fármacos duplicados o de la misma clase³.

Además, para la prescripción adecuada en personas de edad avanzada se deben considerar criterios como el pronóstico, la esperanza de vida y el estado funcional para promover la utilización de tratamientos con mejor relación beneficio riesgo⁴.

Hanon et al⁵ englobaron dentro del término de “uso subóptimo de la medicación” las siguientes situaciones: 

• Sobremedicación: se refiere al uso de más medicamentos de los clínicamente necesarios. Sería sinónimo a polimedicación inadecuada.
• Inframedicación: Falta de uso de medicamentos que serían necesarios para el paciente o bien por presentar una condición sin diagnosticar y sin tratar, una condición diagnosticada pero sin tratamiento o una infrautilización de un fármaco preventivo.
• Utilización inapropiada, en términos de medicamentos inadecuados, dosis inadecuada, duración no apropiada, o que haya duplicidades o interacciones con otros medicamentos. 

Como podemos ver, todos estos conceptos confluyen en cuatro componentes esenciales⁶:

• Fundamentación en criterios y evidencias científicas.
• Racionalismo técnico.
• Consideración del bien general (incluyendo las implicaciones y aspectos familiares y sociales).
• Respeto por las preferencias y perspectiva del paciente. 

Por ello, cuando hablamos de adecuación farmacológica, debemos incluir todos los pasos dentro de la cadena del medicamento, desde la indicación hasta el consumo y el seguimiento posterior. Pacientes y profesionales sanitarios de todas las disciplinas, junto con otros profesionales relacionados con la salud también estarían, pues, implicados en este proceso⁶.

Importancia de la adecuación del tratamiento farmacológico en pacientes crónicos

Se estima que para el año 2050 España, y con ella Andalucía, será el segundo o tercer país más envejecido del mundo y pasaremos del 16 al 34% de la población con más de 65 años de edad. La relación de la edad con las enfermedades crónicas y con la utilización de los servicios sanitarios está claramente establecida. Muchas de las personas con enfermedades crónicas, sufren múltiples condiciones crónicas⁷.

La presencia de varias enfermedades crónicas ocasiona que estas personas reciban un elevado número de fármacos, lo que se conoce como polifarmacia o polimedicación. En España, según la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (SEMFYC)⁸, alrededor del 20% del conjunto de pacientes mayores de 65 años están polimedicados. Este elevado consumo de medicamentos conlleva un aumento del riesgo de interacciones medicamentosas, un mayor riesgo de errores de medicación y de eventos adversos a medicamentos. Es importante destacar que en numerosos estudios la polifarmacia se ha identificado como el principal factor de riesgo que determina la aparición de los incidentes que motivan el ingreso hospitalario o la atención en urgencias^9,10.

El proceso de envejecimiento conlleva cambios fisiológicos que conducen a modificaciones en los procesos farmacocinéticos y farmacodinámicos de los medicamentos; así como problemas que pueden suponer una comprensión deficiente del tratamiento. Estos cambios se manifiestan principalmente por una disminución en la eficacia de los procesos de eliminación (metabolismo y excreción), lo que favorece que con las mismas dosis que las utilizadas en adultos de edad media, se puedan alcanzar concentraciones más elevadas en el organismo, sobre todo en el caso de fármacos que son excretados de forma mayoritaria por el riñón. También pueden producirse modificaciones en la farmacodinámica de algunos medicamentos, de manera que personas ancianas pueden tener respuestas alteradas y ser más sensibles a los efectos de ciertos fármacos sobre todo que actúan sobre el SNC (como benzodiacepinas, antidepresivos, agonistas colinérgicos, etc.), con lo que se alcanzarían respuestas tóxicas a dosis más bajas.

Todo ello conlleva la necesidad de extremar las precauciones para adaptar las dosis de muchos fármacos en personas ancianas y de efectuar un seguimiento de dichos tratamientos, así como de valorar la adecuación de los mismos, dado que algunos medicamentos o determinadas dosis pueden no ser apropiados para estas personas^11,12.

La carga médica, asistencial, económica, personal y familiar de las enfermedades crónicas es una de las principales amenazas para la sostenibilidad de los sistemas sanitarios de los países desarrollados¹³. En este marco, el principal reto es la dificultad para proporcionar una atención adecuada y eficiente a esta población.

El modelo de asistencia actual falla en su orientación al tratamiento de procesos agudos y al tratamiento aislado de enfermedades en lugar de un enfoque centrado en el paciente como un todo¹⁴; también falla en la carencia de información sobre eficacia y seguridad de los tratamientos ya que no se realizan ensayos clínicos que incluyan a esta población¹⁵, igualmente en la falta de integración y coordinación de los distintos niveles asistenciales que imposibilita una correcta continuidad asistencial⁷; y por último destacar que falla en la falta de participación activa por parte del paciente en su cuidado¹⁶.

Todo ello motiva que pacientes crónicos sean susceptibles a sufrir inadecuaciones del tratamiento farmacológico.

Principales herramientas para la medida de la adecuación

Una vez definido el concepto de adecuación terapéutica, debemos saber si nuestros  pacientes presentan tratamientos farmacológicos adecuados o no. Para ello se dispone en la literatura de numerosos instrumentos, métodos, sistemas o criterios que permiten al conjunto de profesionales sanitarios medir el grado de adecuación⁶.

Tradicionalmente han existido dos grandes enfoques en su medida¹⁷:

1. Medidas que se suelen denominar implícitas o basadas en juicios, que tratan de evaluar el tratamiento en sí mismo y tomando en consideración todas las características del paciente. Bajo este enfoque se pretende que los medicamentos estén correctamente prescritos y respondan a una indicación/necesidad.
2. Medidas que se suelen denominar explícitas o basadas en criterios y que tratan de medir la adecuación de la prescripción a criterios predefinidos, normalmente mezcla de datos provenientes de la evidencia y de consensos. Estos sistemas de medida se ven obligados a elegir sólo algunas evidencias disponibles.

No hay un sistema de evaluación ideal: los dos métodos tienen una serie de ventajas, utilidades, limitaciones y desventajas⁶. En la siguiente tabla resumen (Tabla 1), se muestran las ventajas e inconvenientes de ambos métodos.

Tabla 1. Ventajas e inconvenientes de los métodos implícitos y explícitos⁶.

Métodos implícitos

Dentro de los métodos implícitos, el más utilizado ha sido el cuestionario Medication Appropiateness Index (MAI) que puede ser realizado por cualquier profesional sanitario. Este cuestionario está pensado para cualquier tipo de paciente y tratamiento.

Su primera publicación se realiza en 1992 por Hanlon et al¹⁸, y se han llevado a cabo diferentes estudios posteriores. Este cuestionario consiste en 10 preguntas que deben realizarse sobre cada uno de los medicamentos presentes en el tratamiento del paciente y que son valorados en una escala tipo likert de 3 grados. La suma de cada ítem genera una puntuación ponderada por cada fármaco, que oscila entre 0 y 18 puntos, de manera que a mayor puntuación menor adecuación terapéutica. Si además se suman los índices de cada fármaco, se obtiene el índice global del paciente. El tiempo invertido en su uso es de unos 10 minutos por medicamento en profesionales entrenados, siendo así su principal limitación el tiempo necesario para aplicarlo.

Similar al MAI, están los criterios de Lipton et al¹⁹, y existe además un método para detectar el infratratamiento, como es el Assessment of Underutilization of Medication²⁰.

Métodos explícitos

Dentro de los métodos explícitos, los “criterios de Beers” han predominado en la  literatura geriátrica internacional desde que fueron descritos por primera vez en 1991²¹. Originariamente estos criterios fueron diseñados para detectar prescripciones inapropiadas en residencias de personas ancianas de Estados Unidos y estaban constituidos esencialmente por una lista de 30 fármacos que debían ser evitados. Estos criterios han sido modificados en varias ocasiones con objeto de facilitar su uso, fueron revisados en 1997²², en 2003²³ y, más recientemente en 2012²⁴.

Pese a su amplia difusión, los criterios de Beers son controvertidos, especialmente en Europa²⁵, ya que hasta el 50% de los fármacos que incluyen no están presentes en los formularios de la mayoría de los países europeos y son irrelevantes para la mayoría de las prescripciones²⁶. Por otro lado, muchos de los fármacos incluidos en estos criterios no están de hecho, contraindicados absolutamente en pacientes mayores, como puede ser el caso de la amitriptilina o la doxazosina.

Los criterios Inappropriate Prescribing in the elderly (IPET), de origen canadiense, están formados por los 14 errores de prescripción más frecuentes identificados a partir de una larga lista de prescripciones inapropiadas seleccionadas por un panel de personas expertas en Canadá en 1997²⁷. Estos criterios han tenido poca repercusión en la literatura y apenas existen datos sobre su utilización en nuestro país.

Otra experiencia en el campo del estudio de la calidad de la prescripción geriátrica es la desarrollada por Assessing care of vulnerable elders (ACOVE)²⁸. Éste es un método de evaluación de la calidad del cuidado integral de personas ancianas y no solo de los medicamentos (contiene un 29% de indicadores sobre el tratamiento).

Debido a las deficiencias de los criterios disponibles para detectar la medicación inapropiada, se han publicado unos nuevos criterios, llamados Screening Tool of Older Person´s potentially inappropriate Prescription/Screening Tool to Alert doctors to the Right (STOPP-START)²⁹, de origen irlandés, cuyo desarrollo clínico ha sido asumido por la European Union Geriatric Medicine Society. Estos criterios, organizados por sistemas fisiológicos, pueden ser aplicados rápidamente (en aproximadamente 5 minutos), recogen los errores más comunes de tratamiento y la omisión en la prescripción y son fáciles de relacionar con los diagnósticos activos y la lista de fármacos que aparecen en las historias clínicas informáticas de pacientes. Consisten en dos grupos de criterios: los STOPP (65 criterios para los errores más comunes de tratamiento) y los START (22 indicadores de prescripción para las omisiones más comunes de tratamiento).

Los criterios STOPP-START están traducidos al castellano³ y adaptados a nuestro contexto, son aplicables a pacientes crónicos mayores, así como son fáciles y rápidos de utilizar. Por ello, son los más recomendados actualmente para la práctica clínica diaria.

Además de los criterios explícitos nombrados, abundan en la literatura instrumentos desarrollados para poblaciones específicas, como los criterios CRIME³⁰, NORGEP³¹, o los recientemente publicados criterios PRISCUS³².

Estrategias para mejorar la adecuación del tratamiento farmacológico⁶

Existen diversas estrategias para optimizar la adecuación terapéutica. Según la clasificación del Health Council of Canada³³ se pueden considerar diferentes tipos de intervención para mejorar la prescripción farmacoterapéutica y el uso del medicamento dirigidas a diversos colectivos:

1. Al profesional sanitario en su conjunto,
2. Las dirigidas al sistema de salud y a la organización clínica,
3. Las dirigidas a pacientes y personas cuidadoras,
4. Las dirigidas a otros agentes (fabricantes, almacenes, centros sociosanitarios,etc),
5. Las dirigidas al nivel financiero, y ,
6. Las que se realizan a nivel regulador.

Para que estas intervenciones sean eficaces, deberán estar orientadas a las causas subyacentes de la inadecuación terapéutica, por ejemplo, factores asociados al paciente, al profesional prescriptor, a dificultades de comunicación, o al ambiente⁶. En la siguiente tabla (Tabla 2) se detallan algunas de las intervenciones más conocidas:

Tabla 2. Descripción y comentario crítico de las intervenciones dirigidas a la optimización de la adecuación terapéutica⁶.

Los abordajes personalizados, interactivos, prospectivos y multidisciplinarios tienen mayor probabilidad de éxito que los abordajes pasivos, sin contacto directo ni interacción con el paciente y retrospectivos.

La revisión del régimen farmacoterapéutico por profesionales de farmacia o la intervención de un equipo multidisciplinar (profesionales de medicina, de farmacia, de enfermería,…) persiguen igualmente la reducción de la prescripción inadecuada. Los abordajes multidisciplinarios y multifactoriales parecen ser más eficaces.

Efectividad de los modelos de intervención sobre la adecuación terapéutica 6

La evaluación de la efectividad de las intervenciones para la adecuación de la prescripción plantea retos metodológicos, ya que implica intervenciones complejas, con diversos componentes activos.

Existen diferencias importantes entre los estudios realizados hasta la fecha en cuanto al tipo de intervención, tipo de profesional que realiza la intervención, diseño de estudios, contexto, así como en el efecto observado. De momento, no es posible determinar qué componente o componentes de las intervenciones son más eficaces. Probablemente no exista una única intervención que funcione en la totalidad de pacientes y contextos, por lo que es aconsejable utilizar una variedad de técnicas. 

La revisión sistemática de Sketris et al³⁴ se centra en evaluar la eficacia de las intervenciones para mejorar la calidad y la adecuación de la prescripción en general. Así:

• Las intervenciones descritas como habitualmente efectivas son las intervenciones multifactoriales, las visitas educativas y los recordatorios.
• Las intervenciones descritas como a veces efectivas son la auditoría y el feedback de datos, los líderes de opinión y las revisiones de utilización de fármacos y las guías de consenso local.
• La difusión pasiva de material educativo es generalmente poco efectiva como medida aislada.

De todas formas, no existe una intervención que sea adecuada para todas las áreas de la prescripción, práctica profesional o contexto sanitario. Tanto las intervenciones como la magnitud del efecto son muy variables entre los estudios. La efectividad está relacionada con el contenido, el método, la intensidad y con el contexto de la intervención. Incluso cuando la magnitud del efecto es pequeña (inferior al 10%), su repercusión sobre la población puede ser importante. Se requiere más investigación para determinar cómo y por qué funcionan las intervenciones, así como la identificación de barreras para su implementación.

Por otra parte, hay diversos ensayos clínicos^35-39 que ponen de manifiesto como distintas intervenciones para mejorar la adecuación del tratamiento pueden ser eficaces para reducir el número de fármacos, mejorar la calidad de la prescripción o disminuir los problemas relacionados con medicamentos, pero existe poca evidencia acerca de sus repercusiones en la salud del conjunto de pacientes. Serían necesarios más estudios que revelaran los resultados en salud de los distintos modelos de intervención sobre la adecuación terapéutica.

Referencias

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35. Vinks TH, Egberts TC, de Lange TM, de Koning FH. Pharmacist-based medication review reduces potential drug-related problems in the elderly: the SMOG controlled trial. Drugs Aging. 2009;26:123-33.

36. Bregnhøj L, Thirstrup S, Kristensen MB, Bjerrum L, Sonne J. Combined intervention pro­gramme reduces inappropriate prescribing in elderly patients exposed to polypharmacy in primary care. Eur J Clin Pharmacol. 2009;65:199-207.

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38. Wu JY, Leung WY, Chang S, Lee B, Zee B, Tong PC, et al. Effectiveness of telephone counselling by a pharmacist in reducing mortality in patients receiving polypharmacy: randomised controlled trial. BMJ. 2006;333:522.

39. Lim WS, Low HN, Chan SP, Chen HN, Ding YY, Tan TL. Impact of a pharmacist consult clinic on a hospital-based geriatric outpatient clinic in Singapore. Ann Acad Med Singa­pore. 2004; 33:220-7.

Actividad 2: "Test basado en un caso sobre metodología STOPP-START"

Consiste en la realización de un test basado en un caso sobre metodología STOPP-START. Debe elegir entre una opción para enfermería y otra para medicina. En caso de que usted tenga otro perfil se puede elegir cualquiera de ellos, realizando obligatoriamente al menos uno de ambos casos.

Para iniciar la actividad práctica test basado en un caso práctico pulse el botón de "Iniciar" que aparece bajo esta sección.

Una vez pulsado ese botón, y tras unos segundos, aparecerá el cuestionario a rellenar.

Puede descargarse el caso previamente en pdf para poder pensar en la posible resolución de las preguntas antes de acceder al test (en el mismo docuemento tiene la información para enfermería y para medicina).

Para descargar el caso pulse el botón localizado bajo esta sección.

Se trata de un cuestionario autoevaluado.

Al finalizarlo podrá acceder a la plantilla de autocorrección para compararla con sus respuestas.

Actividad 3: "Test de autoevaluación. Adecuación del tratamiento farmacológico"

Consiste en una autoevaluación de conocimientos en relación con este tema. Para ello debe cumplimentar un cuestionario tipo Test.

Para iniciar la actividad práctica test de autoevaluación pulse el botón de "Iniciar" que aparece bajo esta sección.

Una vez pulsado ese botón, y tras unos segundos, aparecerá el cuestionario a rellenar.

Se trata de un cuestionario autoevaluado.

Al finalizarlo podrá acceder a la plantilla de autocorrección para compararla con sus respuestas.

Tema 3: Adherencia al tratamiento

Los contenidos de este tema se estructuran en torno a:

1.- Desarrollo de una primera actividad práctica de inicio que consiste en reflexionar sobre 3 preguntas antes de seguir con la unidad.

2.- Lectura comprensiva de un texto que resume los conocimientos sobre la adherencia al tratamiento.

3.- Desarrollo de una segunda actividad práctica que consiste en una autoevaluación de conocimientos en relación con el tema abordado. Para ello debe cumplimentar un cuestionario tipo Test.

Actividad 4: "Test de Reflexión sobre adherencia al tratamiento"

Consiste en reflexionar y plasmar sus ideas sobre 3 preguntas acerca de la adherencia, antes de seguir con la unidad. Para ello debe cumplimentar un cuestionario tipo Test.

Para iniciar la actividad práctica test de reflexión pulse el botón de "Iniciar" que aparece bajo esta sección.

Una vez pulsado ese botón, y tras unos segundos, aparecerá el cuestionario a rellenar.

No hay respuestas correctas o incorrectas para esta actividad, pues se busca conocer su criterio personal.

Lectura 3: "Adherencia al tratamiento farmacológico en patologías crónicas"

Para acceder a la lectura de este tema puede hacerlo a través de la siguiente referencia:

Adherencia al tratamiento farmacológico en patologías crónicas. Infac. 2011; 19(1). Disponible en: http://www.osakidetza.euskadi.net/contenidos/informacion/cevime_infac/eu_miez/adjuntos/infac_v19_n1.pdf

Actividad 5: "Test de autoevaluación. Adherencia al tratamiento"

Consiste en una autoevaluación de conocimientos en relación con la "Adherencia al tratamiento". Para ello debe cumplimentar un cuestionario tipo Test.

Para iniciar la actividad práctica test de autoevaluación pulse el botón de "Iniciar" que aparece bajo esta sección.

Una vez pulsado ese botón, y tras unos segundos, aparecerá el cuestionario a rellenar.

Se trata de un cuestionario autoevaluado.

Al finalizarlo podrá acceder a la plantilla de autocorrección para compararla con sus respuestas.

Tema 4: Programa de mejora en la seguridad de la farmacoterapia (Programa de Polimedicados)

Los contenidos de este tema se estructuran en torno a:

1.- Lectura comprensiva de un texto que resume los conocimientos sobre este tema.

Visionado de presentación: "Programa de mejora en la seguridad de la farmacoterapia"

A continuación deberá visualizar la presentación:

Para acceder a la presentación pulse aquí.

Para descargar la presentación en pdf pulse aquí.

Una vez visualizado, le animamos (OPCIONALMENTE) a que lo puntúe (valorando su formato, contenido, realización, etc.) a través de las estrellas situadas en la parte superior izquierda de esta sección, y a que lo comente (con otra información, preguntas, planteamientos, propuestas, referencias, datos, etc.) pulsando en el cuadro de 'Comentarios' de arriba a la derecha.

Esta no es una actividad obligatoria, pero si la realiza contribuirá a valorar y mejorar este contenido.

Tema 5: Interacciones medicamentosas

Los contenidos de este tema se estructuran en torno a:

1.- Lectura comprensiva de un texto que resume los conocimientos sobre este tema.

2.- Visionado comprensivo de una presentación sobre el módulo de interacciones en Diraya.

3.- Desarrollo de una segunda actividad práctica que consiste en una autoevaluación de conocimientos en relación con el tema abordado. Para ello debe cumplimentar un cuestionario tipo Test.

Lectura 4: "El reto en el manejo de interacciones farmacológicas en anciano"

Este tema comienza con la lectura del siguiente documento: El reto en el manejo de las interacciones farmacológicas en ancianos. Traducción del Artículo Mallet L, Spinewine A, Huang A. The challenge of managing drug interactions in elderly people. Lancet. 2007; 370: 185–91.

Pulse aquí para descargarse el documento.

El tratamiento farmacológico es esencial en el cuidado de pacientes de edad avanzada, pero está claro que es un arma de doble filo. Los pacientes ancianos están en alto riesgo de presentar interacciones medicamentosas, pero la prevalencia de estas interacciones no está bien documentada. Existen varios tipos de interacciones: fármaco-fármaco, fármaco-enfermedad, fármaco-alimentos, fármaco-alcohol, fármaco- productos de herboristería, y fármacos-estado nutricional. Factores tales como los cambios farmacocinéticos y farmacodinámicos relacionados con la edad, la fragilidad, la variabilidad interindividual, los mecanismos homeostáticos reducidos, y problemas psicosociales deben considerarse a la hora de evaluar las interacciones medicamentosas. El software puede ayudar a los médicos a detectar interacciones entre medicamentos, pero muchos programas no han sido actualizados con el conocimiento más reciente sobre estas interacciones, y no tienen en cuenta los factores importantes que se necesitan para optimizar el tratamiento farmacológico en pacientes de edad avanzada. Algunas recomendaciones generadas tienen que ser matizadas por un enfoque holístico, geriátrico, multidisciplinar basado en el equipo. Este segundo artículo de una serie de dos sobre la prescripción en ancianos propone una aproximación para clasificar las interacciones medicamentosas, junto con estrategias para ayudar a su detección, manejo y prevención.

Introducción

El número cada vez mayor de ancianos que pasan por el sistema de salud plantea nuevos retos, ya que tienen necesidades especiales. La prescripción apropiada es uno de estos retos, y se discutió en el primer artículo de esta serie. En este trabajo, se aborda el reto en el manejo de las interacciones medicamentosas.

Los pacientes ancianos corren un alto riesgo de sufrir interacciones medicamentosas. Con frecuencia, toman muchos medicamentos, tienen varias comorbilidades, y podría no mantener un estado nutricional adecuado. La aplicación de la medicina basada en la evidencia tiende a aumentar el número de medicamentos prescritos para tratar una situación clínica. Por otra parte, el resultado exitoso de la atención sanitaria ha creado un nuevo grupo de pacientes trasplantados, con problemas de salud mental y VIH que sobreviven alcanzando una edad avanzada. Este tipo de pacientes consumen medicamentos pertenecientes a nuevos grupos que se asocian frecuentemente a interacciones medicamentosas ^1-6. Además, varios factores, tales como la variabilidad interindividual, la fragilidad, y la homeostasis reducida, aumentan la complejidad en el manejo de las interacciones medicamentosas en ancianos.   

Aunque no se conoce la incidencia y prevalencia real de reacciones adversas causadas por las interacciones medicamentosas en ancianos, representan un importante problema de salud y generalmente son prevenibles. Por ejemplo, Gurwitz y colaboradores⁷ publicaron que en el 13% de los errores de prescripción detectados en pacientes ambulatorios estaban involucradas interacciones medicamentosas. Un estudio mostró un aumento de la morbilidad y mortalidad asociada con hiperpotasemia en ancianos con insuficiencia cardíaca.⁸ La interacción entre la espironolactona y fármacos inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) u otras situaciones clínicas que aumentan el riesgo de hiperpotasemia ciertamente contribuyeron a estos resultados, así la mayoría de estos eventos podrían probablemente haberse evitado. Los objetivos de este trabajo son informar a los médicos de las distintas interacciones farmacológicas que potencialmente pueden ocurrir en ancianos, revisar cómo podrían provocar reacciones adversas, y proponer estrategias para su detección, manejo y prevención.

Varios grupos de médicos e investigadores han intentado elaborar listas de interacciones fármaco-fármaco y fármaco-enfermedad que se deben evitar en ancianos.^19-25

Sólo hay una convergencia parcial entre las listas. Generalmente, no se han incluido los suplementos dietéticos, el alcohol, y los productos a base de plantas. Estas listas deben adaptarse a la práctica clínica local ya que algunos fármacos tienen limitada disponibilidad debido a las restricciones en formularios/guías o actualmente se prescriben rara vez en pacientes ancianos.

¿Por qué los pacientes ancianos corren mayor riesgo de interacciones medicamentosas?

El aumento del riesgo de interacción con otros medicamentos podría ser debido a factores relacionados con el paciente, factores relacionados con el prescriptor o dificultades en el sistema sanitario, tales como comunicación ineficiente entre profesionales sanitarios y pacientes.

Los cambios farmacocinéticos y farmacodinámicos relacionados con la edad ^{31, 32} pueden potencialmente aumentar el riesgo de efectos adversos a partir de una interacción medicamentosa. Las reservas celulares, orgánicas y sistémicas disminuyen con la edad. Los efectos de la genética individual, los hábitos de vida y el entorno ambiental originarán heterogeneicidad entre las personas a medida que envejecen. Por lo tanto, todas las mujeres de 85 años de edad no van a reaccionar ante la misma dosis de un fármaco de igual manera. El prototipo de hombre de 70Kg de peso utilizado en medicina para los adultos y la respuesta que tiene al tratamiento no es aplicable a los ancianos. El riesgo de interacciones medicamentosas aumenta con el número de fármacos prescritos, ^33,34 y los ancianos usan más fármacos que los adultos más jóvenes. Por ejemplo, en 2005, se estimó que se gastaría 24.8 billones de $ en fármacos en Canadá, de los cuales el 44% fueron prescritos en mayores de 65 años. ^{35, 36}

Los médicos a menudo no son conscientes de todos los medicamentos que toman sus pacientes ancianos. Frank y colaboradores ³⁷ publicaron que en el 37% de los casos, los pacientes estaban tomando medicamentos sin el conocimiento de sus médicos, y el 6% de los pacientes no tomaban los medicamentos que constaban en las listas de sus médicos.

La documentación incompleta de los antecedentes médicos y de los fármacos activos del paciente significa que los médicos de urgencias no consideran las interacciones como una posible causa de los síntomas que presentan los pacientes ancianos.³⁸ Por otra parte, la presentación atípica de la enfermedad o síntomas indefinidos tales como confusión, caídas, incontinencia urinaria, y debilidad podrían ocultar o confundir en la detección de interacciones medicamentosas.

Los pacientes ancianos pueden recibir prescripciones de varios médicos y tomarlos retirándolos de varias farmacias. Tamblyn y colaboradores ³⁹ han demostrado que el riesgo de recibir una combinación de fármacos inapropiados está directamente relacionado con el número de médicos que prescriben medicamentos a un paciente anciano.

¿Cuál es la frecuencia de aparición de interacciones medicamentosas en ancianos?

Varios estudios han medido la prevalencia de interacciones farmacológicas en pacientes ancianos. Los estudios que buscan interacciones potenciales deben distinguirse de los encargados de evaluar interacciones reales (es decir, con un resultado adverso sobre el paciente debido a la interacción farmacológica).

Las posibles interacciones farmacológicas suelen identificarse con programas informáticos de detección de interacciones. En un estudio europeo de 1601 pacientes ambulatorios ancianos pertenecientes a seis países europeos, el 46% tenían al menos una interacción farmacológica potencial clínicamente significativa, y el 10% de esas interacciones fueron considerados como de alta gravedad.⁴⁰ Davies y colaboradores⁴¹ encontraron que el 25% y el 11% de los pacientes ancianos de pabellones psiquiátricos tenían prescrita una combinación de fármacos que presentaban una interacción potencial clínicamente relevante que implicaba a los citocromos 2D6 y 3A4, respectivamente. Se encontraron altas tasas de interacciones entre fármacos y hierbas medicinales o alcohol. En un pequeño estudio con ancianos atendidos en una clínica de memoria, aproximadamente un tercio estaban en riesgo de una interacción potencial fármaco-hierba medicinal.⁴² Pringle y colaboradores ⁴³ encontraron que el 19% de pacientes estaban consumiendo de forma concomitante alcohol y fármacos que interaccionaban con éste. Lindblad y colaboradores^{19, 44} evaluaron las interacciones fármaco-enfermedad en un grupo de ancianos frágiles hospitalizados, con dos listas diferentes de criterios. Encontraron que entre el 15 y el 40% de los pacientes tenía una interacción potencial fármaco-enfermedad, la más común fue el uso de calcioantagonistas en pacientes con insuficiencia cardíaca y betabloqueantes en pacientes con diabetes, y AAS en pacientes con úlcera péptica. El uso de varios medicamentos prescritos y un índice de comorbilidad elevado se asoció significativamente con la presencia de una o más interacciones potenciales fármaco- enfermedad.⁴⁴

Estos resultados deben interpretarse con cautela por varias razones. En primer lugar, hay una gran variabilidad en la manera de definir las interacciones medicamentosas, en su importancia clínica y en las fuentes empleadas para su detección. Dependiendo de los criterios utilizados, la prevalencia puede ser muy diferente, y conducir a malentendidos si las interacciones no se evalúan cuidadosamente.⁴⁵ En segundo lugar, muchas interacciones farmacológicas potenciales no provocan un verdadero efecto clínico. Los valores de prevalencia más elevados podrían, por lo tanto, sobreestimar el verdadero significado clínico del problema. Hohl y colaboradores⁴⁶ evaluaron la frecuencia de los efectos adversos de los medicamentos que provocaron una visita a los servicios de urgencia. Aunque el 31% de la población del estudio tenía una posible interacción fármaco-fármaco de alto riesgo, ni uno de los efectos adversos farmacológicos negativos que se identificaron lo causó una interacción farmacológica. En tercer lugar, las bases de datos de interacciones farmacológicas no son específicas de geriatría. En cuarto lugar, la validez de algunos de los criterios de interacción fármaco-enfermedad, así el uso de betabloqueantes en pacientes con diabetes, es discutible. Por último, los estudios habían reclutado a pacientes con diferentes comorbilidades, que pueden afectar a los resultados. Los estudios futuros deberían intentar centrarse en los criterios de interacción farmacológica que tienen suficiente relevancia clínica, y enlazar datos de prescripción con resultados adversos, si es posible, se deben actualizar periódicamente, y ser relevantes para las situaciones observadas en pacientes ancianos, por ejemplo, el uso concomitante de anticolinérgicos y anticolinesterásicos.^{47, 48}

Los estudios que se centran en interacciones farmacológicas que conducen a resultados adversos para los pacientes (es decir, interacciones reales de los medicamentos) proporcionan una idea más clara de la verdadera prevalencia del problema, pero de nuevo los criterios seleccionados para detectar interacciones pueden conducir a resultados diferentes. Un estudio en Francia⁴⁹ mostró que la mitad de los pacientes ingresados en el hospital tenían al menos una posible interacción fármaco-fármaco, pero sólo en una cuarta parte de los pacientes esta interacción condujo a un evento adverso. La efectos adversos farmacológicos más frecuentes fueron deterioro neuropsicológico, hipotensión y fracaso renal agudo. Como era de esperar, la prevalencia es más baja para interacciones farmacológicas adversas que para interacciones farmacológicas potenciales, pero el resultado puede ser grave (por ejemplo, ingreso hospitalario).⁵⁰ Juurlink y colaboradores⁵¹ encontraron que muchos ingresos de los pacientes ancianos por efectos adversos a fármacos se producen después de la administración de un fármaco conocido por causar interacciones fármaco-fármaco, y que muchas de estas interacciones podrían evitarse. Por ejemplo, los pacientes ingresados con efectos tóxicos a digoxina tuvieron 12 veces más probabilidades de haber consumido claritromicina en la semana anterior al ingreso, y los pacientes que toman IECA ingresados por un diagnóstico de hiperpotasemia tuvieron 20 veces más probabilidades de haber consumido un diurético ahorrador de potasio en la semana anterior.⁵¹ Hanlon y colaboradores ⁵² demostraron que el 6% de las pacientes ancianos hospitalizados presentaban una interacción fármaco-fármaco con un resultado adverso detectable, y que el 20% de estos pacientes presentaban una interacción real fármaco-enfermedad. Con el mismo instrumento (índice de adecuación de medicamentos) para detectar interacciones farmacológicas, un grupo de investigadores australianos también publicó que las interacciones reales fármaco-enfermedad fueron de 2 a 3 veces más frecuentes que las interacciones reales fármaco-fármaco.⁵³ En base a nuestro conocimiento, no existen datos publicados sobre la prevalencia de la interacciones reales fármaco-alimentos, fármaco-alcohol, y fármaco-hierbas medicinales.
Hay varias razones para argumentar que la prevalencia real de las interacciones podría estar subestimada. En primer lugar, la relación entre un evento adverso por medicamentos y una interacción farmacológica subyacente es probablemente poco reconocida y frecuentemente se atribuye a otras comorbilidades. Los profesionales sanitarios podrían no sospechar que nuevos síntomas de un paciente anciano pueden atribuirse a una interacción farmacológica subyacente. En segundo lugar, algunos medicamentos se prescriben a demanda y potencialmente pueden producir interacciones fármaco-fármaco transitorias o esporádicas. Los médicos pueden no ser conscientes de si se toman o cuando se toman estos fármacos, y entonces se dificulta la detección de interacciones farmacológicas.

En tercer lugar, la codificación de los datos clínicos en los sistemas informáticos administrativos puede ocultar la existencia de interacciones farmacológicas como factor causante. Por ejemplo, un paciente que desarrolla retención de agua y sales como resultado de la administración de AINE ingresa en el hospital con diagnóstico y codificación de insuficiencia cardíaca en lugar de acontecimiento adverso a medicamentos o interacción farmacológica.

Un enfoque clínico simple para abordar las interacciones farmacológicas en ancianos

Conocer y manejar las interacciones farmacológicas en ancianos puede ser un reto. Proponemos un sencillo enfoque clínico para abordar este área confusa.

La primera categoría incluye interacciones farmacológicas que son comunes. Las interacciones fármaco-fármaco son frecuentes cuando se utilizan fármacos con estrecho margen terapéutico, tales como digoxina, fenitoína o warfarina. Las interacciones farmacológicas en esta categoría son generalmente bien conocidas, se dispone fácilmente de pruebas de monitorización, y son identificadas por todos programas informáticos comercializados para detección de interacciones. Además, los fármacos que son sustratos, inhibidores o inductores de las isoenzimas CYP450 (por ejemplo, CYP3A4, CYP2D6) habitualmente están implicados en interacciones fármaco-fármaco. La farmacocinética y los software de detección de interacciones, así como la discusión con el farmacéutico, por lo general pueden alertar al médico de posibles dificultades. Además, enfermedades o trastornos tales como el estreñimiento, la demencia, y la hipotensión postural con frecuencia están implicadas en interacciones fármaco-enfermedad.

La segunda categoría es interacciones complicadas. Los pacientes con nueve o más medicamentos y cinco o más comorbilidades se encuentran con frecuencia en esta categoría. La elección de los fármacos utilizados para manejar cada trastorno es generalmente apropiado cuando se consideran individualmente. Sin embargo, la combinación de todos podría producir resultados no deseados en términos de interacciones fármaco-fármaco y fármaco-enfermedad, tal y como se muestra en el Panel 1 y en un informe de caso.⁵⁴

Panel 1: Ilustración de un caso de un paciente geriátrico con interacciones complejas

 Presentación

Un varón de 78 años ingresado en el hospital por deterioro general. En sus antecedentes clínicos consta trasplante renal hace 15 años, diabetes tipo 2, fibrilación auricular, insuficiencia cardíaca congestiva, y demencia tipo Alzheimer temprana. El paciente está tomando ciclosporina, prednisona, warfarina, digoxina, furosemida, levotiroxina, losartan, gliclazida, donepezil, lactulosa, carbonato cálcico, vitamina D, y ginkgo biloba (para la memoria, que la familia insistió en que continúa tomándolo). Una semana antes del ingreso, se inició tratamiento con claritromicina para la bronquitis.

Explicación

Se detectaron varias interacciones potenciales fármaco-fármaco:
• Claritromicina + warfarina: riesgo de aumento del efecto anticoagulante.

• Claritromicina + ciclosporina: riesgo de aumento de la concentración de ciclosporina y nefrotoxicidad.
• Carbonato cálcico + levotiroxina: disminución de la absorción de levotiroxina si se administran al mismo tiempo.
• Ginkgo biloba + warfarina: aumento del riesgo de hemorragia.
• Donepezilo, ciclosporina, y losartán: sustratos del CYP3A4, y riesgo potencial de interacción.
• Losartán y gliclazida: sustratos del CYP2C9 y riesgo potencial de interacción.
• La claritromicina es un inhibidor de CYP3A4.

Las interacciones fármaco-enfermedad incluyen:
• Prednisona en un paciente con diabetes.
• Prednisona en un paciente con insuficiencia cardíaca congestiva.

La tercera categoría es interacciones cascada. La prescripción en cascada se inicia cuando una reacción adversa a un medicamento se interpreta como un nuevo trastorno médico. Entonces se prescribe otro medicamento y el paciente se encuentra en riesgo de desarrollar efectos adversos relacionados con este tratamiento potencialmente innecesario. Una prescripción en cascada puede producir una interacción farmacocinética o farmacodinámica. Por ejemplo, un estudio informó que los pacientes con demencia a los que se dispensa inhibidores de la colinesterasa tenían mayor riesgo de recibir un fármaco anticolinérgico para tratar la incontinencia urinaria de nueva aparición⁵⁵. El Panel 2 muestra otro ejemplo de la prescripción en cascada. Una historia clínica completa y cuidadosa sobre la aparición de los síntomas de un paciente y los cambios recientes de tratamiento son por lo general el diagnóstico.

Panel 2: Ilustración de un caso de prescripción en cascada e interacciones medicamentosas

Presentación

 Varón de 77 años, fue tratado por una depresión psicótica con paroxetina y haloperidol. Fue remitido por su médico de atención primaria a un neurólogo para evaluar unos temblores de nueva aparición. El neurólogo inició tratamiento con levodopa y carbidopa para una probable enfermedad de Parkinson. El paciente finalmente ingresó en el hospital después de tener varias caídas recurrentes. La valoración inicial atribuyó sus caídas al empeoramiento de la inestabilidad secundaria a su enfermedad de Parkinson tratada de forma subóptima, y se intensificó su tratamiento con levodopa y carbidopa. Se prescribió risperidona para la agitación nocturna (se suspendió haloperidol). El paciente todavía estaba en tratamiento con paroxetina.

Explicación

Paroxetina y haloperidol puede causar efectos secundarios extrapiramidales que condujeron a la presencia de temblores en el paciente. Por otra parte, estos dos fármacos son sustratos del CYP2D6.

La inhibición del metabolismo de paroxetina por haloperidol puede aumentar la concentración sérica de paroxetina, provocando efectos secundarios. La cascada de prescripción comenzó con la prescripción de levodopa y cardibopa y los posibles efectos secundarios sobre el SNC de levodopa y carbidopa hicieron necesaria la prescripción de risperidona, que por sí misma puede causar efectos secundarios extrapiramidales . De nuevo, risperidona y paroxetina son sustratos de CYP2D6.

Uno de los resultados de la mejora de la calidad en la atención de la salud ha sido el aumento en el uso de tecnologías de la información para mantener en un mínimo los daños de los pacientes causados por errores de medicación e interacciones.^{56 , 57} Las interacciones medicamentosas potenciales se pueden detectar mediante la presentación de listas de medicamentos con ayuda de un análisis informatizado. Métodos como la incorporación de la prescripción electrónica asistida ( CPOE ) , software informático de interacción de medicamentos, y los sistemas informatizados de apoyo a la toma de decisiones ( SADC ), que detectan y alertan al médico y farmacéutico de resultados potencialmente graves pueden disminuir el riesgo de errores farmacológicos.^{58 – 60} Sin embargo , es necesario que se realice un trabajo adicional antes de que la CPOE y los sistemas de información clínica que se basan en el ámbito hospitalario desarrollen su potencial para la prevención fiable de interacciones farmacológicas adversas.

Los sistemas de información clínica habitualmente se suscriben a sistemas de conocimiento farmacológico , como las bases de datos disponibles del First Databank , Medi –span de Wolters Kluwer Health , y Lexi -Comp de Cerner , que se actualizan con frecuencia. En la práctica médica de atención primaria, la tendencia ha sido el uso de ordenadores portátiles o agendas personales por su movilidad , robustez , sencillez de uso , y escasa necesidad de apoyo técnico. Varios informes han revisado los software de interacción e información farmacológica disponibles para agendas personales.^{61 - 63} Estos estudios destacan la variabilidad en la calidad y en la aplicabilidad clínica. Aunque no hubo un ganador claro , los productos de Lexi –comp - Lexi- Drugs y Lexi- Interact - fueron calificados favorablemente.

 El mayor efecto se logra mediante sistemas que proactivamente muestran las interacciones en el momento de la prescripción electrónica. Las alertas se muestran antes de que una orden finalice , de forma que puedan realizarse los cambios. Sea cual sea el método electrónico, los médicos eligen, su valor es más evidente cuando se usan de manera habitual y continuada.⁶⁴ Otra característica clave en la aceptación exitosa de estos sistemas es evitar la fatiga de alertas mediante el diseño cuidadoso de sistemas y la validación clínica de las alertas que se mostrarán, junto con recomendaciones inteligentes.

A pesar del uso de bases de datos y software informáticos, hay inconvenientes importantes. Las bases de datos deben mantenerse al día para mostrar la entrada constante de nueva información. Los usuarios tienen que filtrar los mensajes de alerta generados para identificar los que son clínicamente significativos. Cavuto y colaboradores⁶⁵ informaron que los farmacéuticos anularon con frecuencia alertas de interacciones farmacológicas informatizadas y dispensaron las prescripciones que activaron las alertas. El contexto y la significación clínica de estas interacciones y la ausencia de alternativas viables podrían haber afectado a las decisiones. Finalmente, ninguno de los sistemas comerciales está diseñado específicamente para su uso en pacientes de edad avanzada, y el análisis más allá de simples interacciones fármaco-fármaco, si está disponible (por ejemplo, con sistemas informatizados de apoyo a las decisiones), es engorroso. El desarrollo de la próxima generación de estos sistemas, que se ocupa de las cuestiones mencionadas, podría ser potencialmente útil como medio de gestión de las interacciones medicamentosas en ancianos. 

Con el conocimiento que las personas mayores tienen varios factores de riesgo para la interacción farmacológica, el médico sagaz puede cribar cualquier situación específica para detectar interacciones entre medicamentos.

 Hacer las preguntas correctas con frecuencia genera información pertinente que puede ayudar a descubrir una interacción farmacológica potencial. El Panel 3 enumera algunas preguntas útiles.

Panel 3: Preguntas para ayudar al médico a detectar interacciones medicamentosas

1 Identificación de la naturaleza de la interacción

• ¿Existe una interacción potencial entre un fármaco y otro fármaco, con alguna enfermedad, alimento, estado nutricional, o una combinación de alguno de estos factores?

2 Comprensión del modo o mecanismo de acción de la interacción

• ¿Puede la interacción farmacocinética explicarse en términos de absorción , distribución, metabolismo o eliminación del fármaco?
• ¿Es la interacción farmacodinámica?
• ¿Cuál es la evolución temporal de la interacción? Varios factores afectarán el curso temporal de la interacción, tales como el mecanismo de la interacción, la farmacocinética del fármaco, la naturaleza de la interacción farmacológica (inhibidor, inductor, sustrato), la secuencia de prescripción, y la concentración basal del fármaco diana.*
• ¿Está la interacción bien documentada en los trabajos publicados, o hay fuertes sospechas (teóricas o clínicas) para esperar que podría ocurrir una interacción farmacológica adversa?
• ¿Aparecería la interacción potencial cuando se añade o suspende un medicamento?

3 Identificación de resultados clínicos reales o potenciales para el paciente

• ¿Cuáles son los resultados clínicos a corto y largo plazo para el paciente ?
• ¿Tiene el paciente nuevos problemas (por ejemplo, caídas y dificultades en la marcha, hemorragia, cambios en la presión sanguínea, confusión ) que pueden explicarse por una interacción medicamentosa?
• ¿Tiene el paciente factores de riesgo que pueden aumentar la probabilidad de un resultado adverso (por ejemplo, comorbilidades, otros fármacos tomados, dosis y duración del tratamiento, farmacogenética)? †

4 Monitorización y seguimiento de interacciones medicamentosas potenciales

• ¿Es el plan de monitorización adecuado - por ejemplo, INR, concentración del fármaco en suero, electrolitos, tensión arterial, concentración de glucosa-, y quien es responsable del seguimiento para promover la continuidad de la atención? ¿Considera el plan el transcurso estimado del tiempo para la interacción? ‡
• ¿Están los cuidadores atentos para monitorizar la aparición de nuevos síntomas después de cualquier cambio en el tratamiento farmacológico?
• ¿Se ha documentado la interacción farmacológica en la historia clínica del paciente?

* Por ejemplo, un paciente en tratamiento crónico con un medicamento que induce el CYP3A4 (por ejemplo, rifampicina) que se da a continuación un sustrato del CYP3A4 experimentará poco o ningún efecto del sustrato del CYP3A4 , empezando desde la primera dosis del sustrato. Sin embargo, si se dan los mismos fármacos pero el inductor se añade al sustrato, la interacción tardará mucho más tiempo en desarrollarse. Otro ejemplo sería el de un paciente que se encuentra al borde de los efectos tóxicos de un fármaco A cuando se añade un inhibidor del metabolismo del fármaco A (fármaco B) . El fármaco A normalmente podría tardar días hasta lograr un nuevo estado estacionario en su concentración plasmática en cuando se añade el fármaco B (inhibidor del fármaco A). En la mayoría de las personas, la interacción se retrasaría . Sin embargo, si al paciente le faltaban sólo unas pocas moléculas de fármaco para alcanzar el nivel tóxico, podría desarrollar los efectos tóxicos en menos de 24 h. † Por ejemplo, un paciente en tratamiento con warfarina, que inicia tratamiento con suplemento tiroideo para su hipotiroidismo está en mayor riesgo de sobre-anticoagulación y hemorragia que un paciente en tratamiento con suplemento tiroideo crónico que inicia tratamiento con warfarina . ‡ Por ejemplo, el INR puede tardar 7-10 días para estabilizarse en un paciente en tratamiento con warfarina que comienza a tomar un inhibidor de CYP2C9.

Panel 4: Acciones para el manejo de interacciones medicamentosas 

1. Si es posible, suspender el fármaco causante de la interacción, o el fármaco afectado por la interacción. La alternativa podría ser reducir la dosis o cambiar el momento de la administración.

2. Revisar todos los medicamentos activos para adecuar las indicaciones y dirigir a la dosis más baja efectiva.

3. Considerar la posibilidad de sustitución del fármaco sospechoso por otro de similar eficacia, pero menor potencial de interacciones.

4. Solicitar la monitorización de la concentración del fármaco, cuando sea posible, y a una frecuencia basada en el conocimiento de la farmacocinética.

5. Estar preparado para suspender fármacos más que para añadir otros nuevos.

6. Prescribir medicamentos de forma regular con los parámetros mantenidos en lugar de a demanda.

7. Una vez que se selecciona un perfil óptimo de un fármaco, observar al paciente el tiempo suficiente para que se alcance el equilibrio estacionario.

8. Documentar y comunicar a otros profesionales sanitarios, sobre el manejo de la interacción farmacológica para mejorar la continuidad asistencial.

La grabación de un diagnóstico al ingreso como efecto o interacción farmacológica ayudaría a aclarar el alcance de este problema en pacientes de edad avanzada.

 Los resultados de un metanálisis mostraron que la atención del anciano es generalmente mejor cuando está dirigida por un equipo multidisciplinar que practica los principios de la atención geriátrica. El equipo para la óptima gestión de los medicamentos debe consistir en un médico (geriatra), enfermera y farmacéutico. La comunicación entre estos profesionales es crucial para el éxito. Combinando sus conocimientos y habilidades, puede desarrollarse un plan integral que se comunique a todos los proveedores de atención para alcanzar la mejor farmacoterapia, mientras que se reducen los riesgos de interacción farmacológica. El Panel 5 resume las contribuciones de todos los profesionales.

Panel 5: Abordaje en equipo para la prevención de interacciones medicamentosas en ancianos

Médico
• Aclarar todos los trastornos médicos y establecer opciones apropiadas de tratamiento farmacológico conjuntamente con el farmacéutico.
• Revisar periódicamente la necesidad de medicamentos crónicos y suspender los tratamientos innecesarios.
• Integrar la información del equipo y formular un plan de cuidados generales.
• Proporcionar información sobre el consumo de alcohol.
• Documentar la adición o suspensión de medicamentos.
• Al añadir un nuevo fármaco, analizar interacciones potenciales con otros medicamentos.
• Tratar de evitar nuevas prescripciones de medicamentos con índice terapéutico estrecho cuando estén disponibles alternativas igualmente eficaces.
• Ajustar dosis o intervalo de dosis.
• Integrar un plan de monitorización estrecha cuando una interacción fármaco-fármaco no sea posible evitarla.
• Solicitar una monitorización farmacológica apropiada, periódica y seguimiento.

Enfermera
• Evaluar las actividades de la vida diaria.
• Evaluar el estado nutricional.
• Proporcionar higiene bucal, dental e intestinal (por expertos que monitoricen los efectos adversos anticolinérgicos).
• Documentar e informar de caídas, hemorragia, cambios agudos en el estado del paciente, efectos secundarios, etc.
• Evaluar y monitorizar la administración del medicamento y la adherencia.

Farmacéutico
• Desarrollar una relación terapéutica con el paciente y el cuidador para evaluar las actitudes, preferencias, y adherencia terapéutica.
• Documentar una historia farmacológica completa y actualizada, incluyendo los medicamentos que compra sin receta médica, suplementos, alcohol y vitaminas.
• Revisar interacciones reales de los medicamentos que toma el paciente, cribar interacciones fármaco-enfermedad y para los medicamentos que se metabolizan principalmente a través de las isoenzimas del citocromo P450.
• Detectar y documentar interacciones reales de medicamentos en los registros de salud con plan de acción y seguimiento; sugerir medicamentos con menor riesgo de interacciones de acuerdo con el perfil farmacológico del paciente.
• Monitorizar resultados adversos de interacciones farmacológicas potenciales.
• Formar al paciente y al cuidador sobre el consumo de medicamentos de venta libre, suplementos nutricionales y las interacciones potenciales fármaco-alimento.
• Formar a los miembros del equipo sobre las interacciones farmacológicas.
• Documentar e informar sobre cualquier reacción adversa a los medicamentos.
• Conciliar las listas de tratamientos activos y el plan de atención farmacéutica en la transición entre niveles asistenciales, para promover la continuidad.

Optimizar el tratamiento farmacológico en personas mayores es un verdadero reto. El desarrollo de fármacos modernos ha producido miles de moléculas, y los pacientes de edad avanzada suelen tomar muchos medicamentos para tratar varias enfermedades. Sin embargo, un desafío en el uso real del tratamiento farmacológico es identificar, gestionar y prevenir las interacciones farmacológicas que potencialmente pueden contrarrestar los efectos beneficiosos de los medicamentos.

Un Software de interacciones medicamentosas asistido por ordenador puede servir como fuente de referencia, pero algunas recomendaciones generadas tendrán que ser moduladas por un enfoque holístico, geriátrico, multidisciplinar basado en el equipo. A medida que las estrategias anteriores se apliquen, una farmacoterapia adecuada en el anciano podría mejorar la salud y el bienestar del paciente y disminuir los costes en salud.

Referencias

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Visionado de presentación: "Sistema de ayuda para detección de interacciones del módulo de prescripción DIRAYA"

Mediante el visionado de una presentación sobre el módulo de interacciones en Diraya.

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Actividad 6: "Test de autoevaluación. Interacciones"

Consiste en una autoevaluación de conocimientos en relación con el tema "Interacciones medicamentosas". Para ello debe cumplimentar un cuestionario tipo Test.

Para iniciar la actividad práctica test de autoevaluación pulse el botón de "Iniciar" que aparece bajo esta sección.

Una vez pulsado ese botón, y tras unos segundos, aparecerá el cuestionario a rellenar.

Se trata de un cuestionario autoevaluado.

Al finalizarlo podrá acceder a la plantilla de autocorrección para compararla con sus respuestas.

Contenidos opcionales: Para saber más

Tema 1: "Farmacoterapia y enfermedades crónicas"

Tema 2: "Adecuación al tratamiento"

1. Appropriate prescribing in elderly people: how well can it be measured and optimised? http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0140673607610915
2. Prescripción inapropiada de medicamentos en los pacientes mayores: los criterios STOPP/START http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0211139X09001310
3. Evaluación de la adecuación del tratamiento farmacológico en pacientes pluripatológicos http://zl.elsevier.es/es/revista/atencion-primaria-27/evaluacion-adecuacion-tratamiento-farmacologico-pacientes-pluripatologicos-90202078-originales-201

Tema 3: "Adherencia al tratamiento"

1. Una aproximación multidisciplinar al problema de la adherencia terapéutica en las enfermedades crónicas: estado de la situación y perspectivas de futuro http://www.enfermeriacantabria.com/web_enfermeriacantabria/docs/documento_consenso_2.pdf 
2. A systematic review of interventions to improve medication taking in elderly patients prescribed multiple medications http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth...

Tema 4: "Programa de mejora en la seguridad de la farmacoterapia (Programa de Polimedicados)"

Documento de lectura recomendada: Auditorías de Historias Clínicas como Herramienta para la Adecuación de Tratamientos Farmacológicos.

Pulse aquí para descargarse el documento.

Tema 5: "Interacciones medicamentosas"

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Docentes de la unidad

Bernardo Santos Ramos. Director de la UGC de Farmacia. Área de Gestión Sanitaria Sur de Sevilla. SAS. (Coordinador)

Bosco Barón Franco. Facultativo de Medicina Interna del Hospital Universitario Virgen del Rocío. SAS.

María de la O Caraballo Camacho. Farmacéutica de Atención Primaria. UGC de Farmacia. Distrito Sevilla. SAS. 

Mercedes Galván Banqueri. Facultativa de Farmacia Hospitalaria en la UGC de Farmacia del Área de Gestión Sanitaria Sur de Sevilla. SAS.

Begoña Isac Martínez. Técnica Área Gestión de Servicios y Profesionales de la Salud. Escuela Andaluza de Salud Pública.

Licencia Creative Commons

Unidad 5. La terapia farmacológica en las enfermedades crónicas por Santos-Ramos B, Barón-Franco B, Caraballo-Camacho MO, Galván-Banqueri M está bajo licencia Creative Commons Reconocimiento-No comercial-Sin obras derivadas 3.0 España License.

Cedro

La Escuela Andaluza de Salud Pública cuenta con una licencia legal de CEDRO que cubre el uso de los textos (artículos, capítulos de libros, etc.) utilizados por el alumnado de este curso.