Objetivos de aprendizaje

• Analizar el concepto de promoción de salud desde los modelos más influyentes para la comprensión de los procesos que explican la salud humana.
• Relacionar los determinantes de la salud y sus consecuencias en la salud de la población desde un enfoque de las desigualdades sociales.
• Incorporar las técnicas de intervención que hagan posible la definición del proyecto de vida de las personas afectadas y las personas del entorno de los cuidados desde un modelo de activos.
• Incorporar los instrumentos que aportan los principales proyectos que en el marco de la promoción de la salud se ponen en marcha en el ámbito sanitario y comunitario.

Contenidos

Los contenidos de esta Unidad Didáctica se estructuran en torno a 2 temas específicos:

• Valoración positiva, promoción de la salud y cronicidad

• “Río de la vida”, visión biográfica de la atención y recuperación

Visionado de la presentación de la UNIDAD 3

A través de una breve presentación en vídeo realizada por Isabel Escalona Labella, coordinadora de la Unidad, donde se enmarcarán de forma general los contenidos de esta Unidad.

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Tema 1: "Valoración positiva, promoción de la salud y cronicidad"

Los contenidos de este tema se estructuran en torno a:

1.- Visionado de la presentación de contenidos, a cargo de José Manuel Espinosa Almendro.

2.- Lectura comprensiva del texto.

Vídeo presentación

A continuación podrá visualizar la presentación de este tema por Juan Manuel Espinosa Almendro.

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Lectura 1: "Los Determinantes de la Salud. Los Determinantes Sociales"

Al hablar de Determinantes de Salud se hace referencia al conjunto de variables que tienen la capacidad de proteger o de causar problemas de salud, tanto a nivel individual como poblacional.

Los Determinantes de la Salud tienen su origen en la definición de la OMS sobre Salud como estado de bienestar biológico, psicológico y social. Esto supuso un cambio de paradigma al poner de manifiesto que la salud de las personas no es el resultado de sus decisiones ni de su voluntad, sino el producto de su interacción con el entorno donde vive.

Entre los trabajos más conocidos sobre este tema se encuentra el realizado por Marc Lalonde, ministro de Sanidad de Canadá, quien puso de manifiesto los factores que influyen en la salud, agrupándolos en:

• Estilo de Vida: incluyen aspectos como los hábitos, costumbres, creencias, actitudes, comportamientos, etc.
• Biología humana: Herencia genética, constitución, envejecimiento, sexo, edad, etc.
• Medioambientales: tanto físico (calidad del aire, disponibilidad de agua, características del entorno físico, climatología, etc.) como social.
• Sistema de Asistencia Sanitaria: organización y utilización de recursos, accesibilidad, tipo de asistencia (pública, privada), etc.

Posteriormente, el Instituto Canadiense de Investigación Avanzada hizo un estudio para conocer el impacto potencial de los diferentes grupos de determinantes en el estado de salud de la población.

Fuente: Canadian Institute for Advanced Research, Health Canada, Population and Public Health Branch AB/NWT 2002.

Aunque los servicios de salud tienen un impacto limitado sobre el conjunto, no por eso deja de ser significativo. En todo caso, aún hoy da lugar a un amplio debate sobre el papel y la orientación que deben tener los servicios sanitarios.

Actualmente el modelo más utilizado de determinantes es el de Dahlgren y Whitehead, que desarrolla más los factores o determinantes sociales del modelo anterior. En este modelo los niveles de salud individual y poblacional estarían definidos por:

• Las condiciones económicas, culturales y del medio ambiente.
• Las condiciones de vida y de trabajo.
• La influencia social y de la comunidad.
• Factores de estilos de vida individuales.
• Factores individuales, como el sexo, edad y factores hereditarios.

Modelo de determinantes de la salud (Dahlgren & Whitehead, 1991):

Fuente: Dahlgren, G and Whitehead, M (1991) Rainbow model of health in Dahlgren, G (1995) European Health Policy Conference: Opportunities for the future. Vol 11 – Intersectoral Action for Health. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe.

Dentro de éstos, los que actualmente tienen más desarrollo son los Determinantes Sociales de la Salud (en adelante, DSS). La Comisión de la OMS los define como (1):

“Las circunstancias en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, y los sistemas establecidos para combatir las enfermedades”.

Lectura 2: "Las enfermedades crónicas y los estilos de vida como factores de riesgo"

El Informe de la salud en el mundo publicado por la OMS en 2002 puso de manifiesto el incremento global de las enfermedades crónicas no trasmisibles (cardiovasculares, cáncer, diabetes, etc.), que en aquellos momentos suponían alrededor del 47% de la morbilidad y el 60% de todas las causas de defunción (en España en 2011 esa cifra llegaba al 90%).

El informe destacaba además que eran unos pocos factores de riesgo los causantes del incremento de estas enfermedades, entre los cuales se encuentran la hipertensión arterial, las cifras elevadas de colesterol, la escasa ingesta de frutas y hortalizas, el sobrepeso y obesidad, la falta de actividad física y el consumo de tabaco. Todos estos tienen que ver con los estilos de vida de las personas, y concretamente 5 de ellos están estrechamente relacionados con los hábitos de alimentación y de actividad física.

Esto dio lugar a que en 2004 la propia OMS decidiera poner en marcha la Estrategia mundial sobre régimen alimentario, actividad física y salud (2), que han seguido muchos países, como la puesta en marcha de la Estrategia NAOS a nivel nacional, y el Plan para la promoción de la Actividad Física y la Alimentación Equilibrada (PAFAE) en Andalucía.

Los objetivos establecidos por la OMS en su estrategia, para el conjunto de la población son:

Sobre Alimentación:

• Aumentar el consumo diario de FRUTAS, VERDURAS y hortalizas, así como de legumbres y cereales integrales y frutos secos. Se recomienda un consumo lo más variado posible de estos alimentos. Recomendación: Tomar al menos 400g de frutas y verduras al día, que vienen a ser 5 raciones entre las dos.
• Limitar la ingesta energética procedente de las GRASAS, sustituir las grasas saturadas por grasas insaturadas y tratar de eliminar los ácidos grasos trans. Limitar el consumo de grasas de origen animal. Se recomienda que el consumo diario de energía procedente de ácidos grasos saturados sea inferior al 10%, y que de éstos <1% proceda de ácidos grasos trans.
• Limitar la ingesta de AZÚCAR. Se recomienda que menos del 10% de energía de la ingesta diaria proceda de azúcares libres.
• Limitar la ingesta de SAL (sodio) de toda procedencia a menos de 5g diarios, y consumir preferentemente sal yodada.

Hábitos de Vida Saludable

Fuente: Consejería de Salud. Junta de Andalucía

Sobre Actividad Física:

• Evitar el SEDENTARISMO. Realizar actividad física a diario y mantenerse físicamente activos durante toda la vida. En adultos, realizar al menos 30 minutos de actividad regular de intensidad moderada (aeróbica) al menos 5 días a la semana (o 75 minutos de actividad vigorosa semanal).

Para menores y adolescentes, la recomendación es de 60min. diarios de actividad física moderada – intensa (3).

Sobre el Peso:

• Evitar el SOBREPESO y la OBESIDAD. Mantener un peso normal a lo largo de toda la vida. La forma habitualmente utilizada para conocer el estado ponderal en adultos es el Índice de Masa Corporal (IMC), que se calcula dividiendo el peso en kilos (Kg) por la altura en metros al cuadrado (Kg/m2). La SEEDO recomienda los siguientes criterios de clasificación (4):

Categoría                              Valores limite de IMC (kg/m²)

Peso insuficiente                                 < 18,5

Peso normal                                        18,5 - 24,9                   

Sobrepeso grado I                              25,0 - 26,9

Sobrepeso grado II (preobesidad)      27,0 - 29,9

Obesidad de tipo I                               30,0 - 34,9

Obesidad de tipo II                              35,0 - 39,9

Obesidad de tipo III (mórbida)            40,0 - 49,9

Obesidad de tipo IV (extrema)            > 50

Lectura 3: "Las causas de las causas"

El sedentarismo, los hábitos de alimentación y la obesidad han demostrado ser factores de riesgo porque incrementan la probabilidad de que una persona tenga una enfermedad crónica. Pero estos mismos factores de riesgo vienen a su vez determinados por otros factores (las causas de las causas) que tienen que ver con características personales, sociales y del medio ambiente en el que viven las personas. Son los Determinantes Sociales de la Salud. Estar sin empleo aumenta la probabilidad de padecer enfermedades crónicas, ser una persona fumadora o alcohólica, estar con depresión o con ansiedad y morir prematuramente.

Por ejemplo, se estima que la mortalidad de la población parada durante más de dos años es 3,5 veces mayor a la de las personas empleadas. En España, una persona desempleada tiene un riesgo tres veces mayor de padecer mala salud mental en comparación con quienes trabajan. Sin embargo, ese riesgo se reduce a dos cuando las personas tienen un seguro de desempleo y aumenta hasta más de cinco veces cuando éste se acaba. Nuestra mayor epidemia no son las enfermedades cardiovasculares, el cáncer, o las enfermedades infecciosas, sino los determinantes sociales que las originan y producen desigualdad en la salud.

Cuando analizamos la distribución social de cualquier enfermedad o la discapacidad por variables, como el nivel de instrucción, los ingresos, el sexo, la edad, o el hábitat donde vivimos se observan estas diferencias significativas entre grupos. Y es que nuestra salud depende en gran medida de nuestra forma de vida individual, de la familia donde hemos nacido, el barrio donde vivimos, las oportunidades de recibir una buena educación, de las características del trabajo que realizamos, del uso de tiempo de ocio, del entorno físico, etc. Los modelos de Determinantes Sociales de la Salud nos permiten responder a la pregunta de por qué unas personas enferman y otras no, y nos sugieren que la enfermedad y la discapacidad no se producen por igual en todos los grupos sociales de forma aleatoria, sino que están relacionadas con la estructura social y los sistemas políticos y económicos en la que vivimos.

En resumen, la salud/enfermedad no se distribuye por igual en todos los grupos sociales. Los grupos de población son distintos, según las características que lo definen y las condiciones en las que transcurren sus vidas, dando lugar a las DESIGUALDADES EN SALUD.

Lectura 4: "Desigualdades sociales. Hábitos de alimentación y de actividad física, en Andalucía"

Un ejemplo de cómo se producen las desigualdades lo tenemos en un estudio sobre mortalidad en varones, realizado en Inglaterra. Este estudio mostró que los hombres desempleados presentaban unas tasas de mortalidad muy superiores a los que tenían trabajo, y que estas diferencias se producían en todas las clases sociales.

La Encuesta Andaluza de Salud del 2011 nos ofrece datos más cercanos y relacionados con hábitos de alimentación y actividad física en población adulta:

• El 48,3% no sigue las recomendaciones de consumo de frutas a diario.
• El 75,7% no consume verduras a diario.
• El 47% se declara sedentario en su tiempo libre.
• El 39,5% está en sobrepeso y el 13,4 % en Obesidad

Sin embargo, estos datos representan a la media del conjunto de nuestra población, y los promedios esconden las desigualdades. Cuando estratificamos los datos según variables socioeconómicas vemos que algunos grupos presentan cifras más altas que otros:

• Las personas con menor nivel de estudios y menores ingresos económicos familiares presentan porcentajes más altos de sedentarismo que las personas de mayor nivel educativo y más ingresos económicos. También mostraron una clara diferencia entre aquellas que consideran que en su barrio hay suficientes espacios verdes con respecto a aquellos que manifestaron que carecían de ellos.
• Las mujeres suelen consumir más fruta y verdura a diario que los varones, aunque también son más sedentarias en su tiempo libre.
• Existen diferencias importantes en las tasas entre provincias y hábitat: los municipios más pequeños declaran consumir más fruta y hacer más actividad física que aquellos con mayor población.
• El sobrepeso es más frecuente en los varones y la obesidad algo más en las mujeres. El exceso de peso (sobrepeso + obesidad) es más frecuente en las personas con menor nivel de renta mensual, siendo la obesidad claramente más frecuente en las que tienen menor nivel de estudios.

Otras fuentes muestran que la población gitana presenta mayores tasas de sobrepeso y peores hábitos de alimentación que la población general.

La siguiente imagen puede servir para ilustrar las diferentes condiciones de posibilidad a la hora de hacer ejercicio físico en dos grupos poblacionales diferentes. Ante esta imagen cabe preguntarse aspectos como: acceso a instalaciones deportivas, percepción de seguridad del medio (físico y social), valor que se da al deporte en cada grupo, etc. Y si la prevalencia de factores de riesgo, enfermedades crónicas, comorbilidad, agravamiento de las complicaciones, etc serán iguales.

Lectura 5 (Opcional): "Abordaje de las desigualdades desde Atención Primaria"

Como reconoce y viene impulsando la OMS, el papel de los Servicios de Salud, y en especial el conjunto de profesionales de Atención Primaria, es fundamental en el mantenimiento y mejora del estado de salud de la población. Situados en el entorno más próximo a la ciudadanía, tienen la posibilidad de actuar sobre los DSS a través de la puesta en marcha de programas de promoción de salud y de prevención.

El papel de los servicios de atención primaria en la reducción de las causas generales de las desigualdades es bastante limitado - como se puede deducir de lo visto hasta ahora -, pero sí puede ser muy significativo a nivel local. Las actuaciones que se pueden desarrollar en los centros de salud para reducir desigualdades pueden ser muy diversas: adaptaciones lingüísticas para grupos de personas inmigrantes, medidas para la mejora de la accesibilidad a los servicios, coordinación con entidades y recursos socio sanitarios locales, etc.

En la actualidad hay algunos aspectos sobre los que, en general, se está haciendo especial énfasis. Uno de ellos tiene que ver con la reorientación de los servicios hacia una atención más integral de la persona. Starfield ([5]) señala como un cambio del enfoque centrado en la enfermedad (biomédico) por un enfoque centrado en la persona es más eficaz en el abordaje de las desigualdades, porque las personas socialmente más desfavorecidas tienen mayor probabilidad de enfermar y de que las enfermedades ean más graves, de mayor comorbilidad y complicaciones, y finalmente tienen una mayor probabilidad de efectos adversos como resultado del incremento del número de intervenciones.

Algunas medidas se pueden tener en cuenta, si al menos conocemos que en el uso de los servicios de salud se pueden producir desigualdades entre grupos socioeconómicos. Se ha descrito tanto el fenómeno de que las personas que más acuden a los servicios no son las que más lo necesitan (ley de atención inversa), como que la gente que acude a servicios preventivos o adopta conductas saludables son las que mejor salud tienen (ley de prevención inversa). Por otra parte, se ha podido observar que la excesiva fragmentación de la atención sanitaria es una amenaza para la continuidad asistencial, siendo de nuevo los grupos con menos recursos socioeconómicos los más perjudicados. Parece demostrado que las clases sociales desfavorecidas utilizan en mayor proporción los servicios de atención primaria y los servicios de urgencias, y que las clases más favorecidas utilizan con mayor frecuencia la atención especializada.

Lectura 6 (Opcional): "El modelo de historia natural de la enfermedad"

Siguiendo el modelo de Historia Natural de la Enfermedad (Leavell HR y Clark F), el proceso de enfermar sigue por una serie de Periodos:

• Periodo Prepatogénico, en el que la persona convive con agentes y factores del entorno que pueden ser perjudiciales para la salud, pero existe una situación de equilibrio. La persona en esta situación está “sana” (no presenta enfermedad).
• Periodo Patogénico, en este periodo, se rompe la situación de equilibrio entre la persona y los factores de riesgo (sociales, ambientales, personales).
• Fase Asintomática: La enfermedad empieza a instaurarse y comienzan a producirse cambios en su organismo, aunque la persona aún no los perciba (no nota signos o síntomas).
• Fase Sintomática: La persona ya nota signos o síntomas, que generalmente les lleva a consultar a profesionales de la salud
• Resultado: en este periodo, la enfermedad puede tener diferentes caminos: la recuperación de la situación anterior a la enfermedad, la cronificación, la incapacidad y la muerte.

En cada uno de estos periodos se puede realizar medidas que eviten que la enfermedad progrese, o que reduzcan su impacto en la vida de la persona. Niveles de prevención

• PREVENCIÓN PRIMARIA, Son las medidas destinadas a eliminar los factores de riesgo de una o varias enfermedades, antes de que estas aparezcan, a través de medidas específicas (p. ej. vacunaciones, etc.) e inespecíficas (p. ej. lavado de manos)
• PREVENCIÓN SECUNDARIA: son las medidas destinadas a detectar y tratar lo más precozmente la enfermedad, con el fin de restablecer el estado de salud y evitar la cronicidad.
• PREVENCIÓN TERCIARIA. Una vez que la enfermedad se ha cronificado, trata de reducir su impacto en la vida de la persona a través de medidas de rehabilitación física, psicológica y de integración social.

Lectura 7: "La promoción de la Salud definida en la carta de Ottawa"

La Promoción de la Salud está definida en la Carta de Ottawa como:

“el proceso que permite a las personas incrementar el control sobre su salud”.

La promoción de la salud no parte de un enfoque del déficit (tratar los problemas de salud) sino de un enfoque positivo, que trata de potenciar los procesos que permiten a las personas ganar en salud, teniendo en cuenta las fortalezas y capacidades del medio físico, sociales y de las personas. Por esto, tiene como principales áreas de acción:

• El establecimiento de políticas públicas saludables.
• La creación de entornos (físico y social) que apoyen la salud.
• El fortalecimiento de la acción comunitaria para la salud (intersectorialidad y participación).
• El desarrollo de las habilidades personales (empoderamiento).
• La reorientación de los servicios sanitarios (de un enfoque biomédico y centrado en la enfermedad, a otro centrado en la persona y los determinantes).

En Andalucía se han puesto en marcha Planes y Programas de Promoción de Salud que pueden servir de ejemplo ya que viene desarrollando actuaciones de sensibilización y formación en la población para la mejora de los hábitos de vida (se verán en la segunda parte de esta Unidad), entre los que se encuentran el Plan Integral de Tabaquismo en Andalucía (PITA), el Programa Forma Joven, que pone en relación a profesionales socio-sanitarios con los centros educativos y puntos de frecuentación de jóvenes andaluces, el Plan para la Promoción de la Actividad Física y la Alimentación Equilibrada realizando programas en distintos ámbitos (Por 1 Millón de Pasos, Rutas para la Vida Sana, Consejo Dietético, Comedores Saludables, etc.) y cuenta para ello con la participación de otras instituciones y entidades (deportivas, educativas, asociaciones, corporaciones locales, etc).

Estas actuaciones no sólo están destinadas a reducir los riesgos y prevenir las enfermedades. Buscan que aun en ausencia de enfermedad, las personas y grupos sociales alcancen el máximo potencial posible, operando en el verdadero sentido de concepto actual de Salud.

Anteriormente se vio que diferentes grupos socioeconómicos presentan valores diferentes en los indicadores de salud. Sin embargo, también cabe preguntarse por qué aun dentro de un mismo grupo, no todas las personas son igualmente vulnerables a los factores de riesgo o a la enfermedad.

La reorientación hacia la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad es una recomendación de las estructuras supranacionales y organismos internacionales. En España, se ha dado una respuesta que no podemos dejar de mencionar en este capítulo la Estrategia de Promoción y Prevención en el Sistema Nacional de Salud (SNS) que se desarrolla en el marco del Plan de implementación de la Estrategia para el Abordaje de la Cronicidad de reciente aprobación en el Consejo Interterritorial en Diciembre del 2013. Esta Estrategia propone el desarrollo progresivo de intervenciones dirigidas a ganar salud y a prevenir las enfermedades, las lesiones y la discapacidad. En el actual contexto socioeconómico, se hace imperativo un giro hacia la promoción y la prevención que proporcionará un doble beneficio, aumentar el bienestar y la cohesión social y trabajar en la sostenibilidad del sistema socio sanitario a medio y largo plazo.

España tiene una alta esperanza de vida (82,1 años), pero no en esperanza de vida con buena salud (61,5 en hombres y 59,4 en mujeres). La visión de esta Estrategia es promover una sociedad en las que las personas, familias y comunidades puedan alcanzar su máximo potencial de desarrollo, salud, bienestar y autonomía, y en la que trabajar por la salud se asuma como una tarea de todos. La misión es facilitar un marco común para la promoción de la salud y la prevención primaria a lo largo de la vida armonizando su integración en la cartera de servicios del SNS.

Líneas, objetivos e intervenciones de la Estrategia

El objetivo general es fomentar la salud y el bienestar de la población promoviendo entornos y estilos de vida saludables y potenciando la seguridad frente a las lesiones. Como objetivo global se plantea aumentar en 2 años la esperanza de vida en buena salud.

Las líneas estratégicas que se abordan son:

1. Potenciación de la salud pública.
2. Coordinación y gobernanza territorial.
3. Equidad en salud.
4. Reorientación de los servicios de salud.
5. Intersectorialidad en salud.
6. Empoderamiento en salud.
7. Entornos saludables y seguros.
8. Participación.
9. Acción comunitaria.

Se desarrolla en un eje tridimensional de acción: por poblaciones, por entornos y por factores a abordar.

Los objetivos específicos planteados en la primera fase son:

1. Promover estilos de vida saludables, así como entornos y conductas seguras en la población infantil mediante la coordinación de intervenciones integrales en los ámbitos sanitario, familiar, comunitario y educativo.
2. Promover estilos de vida saludables durante el embarazo y el período de lactancia.
3. Promover el bienestar emocional en la población infantil.
4. Promover el envejecimiento activo y saludable en la población mayor de 50 años mediante la intervención integral de estilos de vida saludables, así como sobre los entornos y conductas seguras de manera coordinada entre los ámbitos sanitario y familiar-comunitario.
5. Prevenir el deterioro funcional y promover la salud y bienestar emocional en la población mayor de 70 años potenciando la coordinación de intervenciones integrales en los ámbitos sanitarios, de servicios sociales y comunitarios.

Las intervenciones seleccionadas para la acción son:

• El Consejo integral sobre estilos de vida en atención primaria vinculado a recursos comunitarios en la población infantil.
• El Consejo Integral sobre estilos de vida durante el embarazo y la lactancia.
• El Programa de Parentalidad Positiva, para promover el bienestar emocional en la población infantil.
• El Consejo integral sobre estilos de vida en atención primaria vinculado a recursos comunitarios en población mayor de 50 años.
• El cribado de fragilidad y atención multifactorial a las personas mayores, que desarrollará planes de intervención preventiva y seguimiento individualizado que suponen la implementación de en línea con los planes de actuación promovidos en el Partenariado de Innovación de Envejecimiento Activo y Saludable (EIP-AHA).

Lectura 8: "Salutogénesis, nuevas perspectivas para promover la salud"

Como señala Dolors Juvinyà-Canal (6), superada la pasión por la salud individual y por la salud como un objetivo en la vida, se está consolidando un nuevo modelo en promoción de la salud relacionado con lo que es favorable y positivo para la salud. La salud positiva es una forma de ver las acciones en salud, focalizando la mirada hacia lo que permite un mayor control sobre la salud y su mejora. Esta aproximación hace mucho más accesibles las acciones orientadas hacia el bienestar, al crecimiento y al envejecimiento saludable. La nueva óptica conocida como perspectiva salutogénica pone énfasis en aquello que genera salud y no en lo que genera enfermedad (*).

El concepto fue introducido a finales de los años 70 por Aaron Antonovsky, quien formuló la teoría de la SALUTOGÉNESIS. A raíz de su trabajo en la Universidad de Neguev, tuvo que revisar el estado de salud de personas de mayor edad en Israel, y desarrolló criterios para medir la salud física y mental. Para su sorpresa, constató que los hombres ancianos poseían la mejor salud, justamente las sobrevivientes del espantoso Holocausto. A partir de aquí se preguntó sobre el origen de la salud: ¿Qué es lo que mantiene al hombre sano? ¿Qué hace que algunos se derrumben y otros no?

La teoría de la Salutogénesis tiene como concepto fundamental los ACTIVOS DE SALUD, definidos como:

“Todo factor o recurso que aumenta la capacidad de los individuos, comunidades y poblaciones para mantener la salud y el bienestar”

Desde este modelo se propone romper el actual paradigma biomédico donde la salud se entiende desde la perspectiva de riesgos y patología y caminar hacia un concepto salutogénico en el que se estudian los factores que contribuyen a que las personas mantengan y aumenten su bienestar en todas las dimensiones (1). En relación con esta idea, Antonovsky postulaba que en el caso de que las personas actuaran en su vida con conductas promotoras de salud, los riesgos se minimizarían y las personas ahorrarían sufrimiento.

Lectura 9 (Opcional): "Antonovsky, salutogénesis y el concepto de resiliencia"

Antonovsky centró su modelo en torno a dos conceptos: el “sentido de coherencia” (Sense Of Coherence [SOC]) y el “recurso general de resistencia” (General Resistance Resources [GRR])(2). El SOC está compuesto por 3 dimensiones, que son la comprensibilidad, la manejabilidad y la significatividad. Tener un SOC fuerte permite a las personas ver la vida como algo coherente, comprensible, manejable y significativo, otorgándole una confianza y seguridad interiores para identificar recursos dentro de uno mismo y en su entorno inmediato, una habilidad para utilizar y reutilizar estos recursos de forma promotora de la salud. Las 3 dimensiones interactúan unas con otras, pero lo más importante es el factor motivacional o de significatividad. Eriksson y Lindström lo definen como un recurso que capacita a las personas para gestionar la tensión, reflexionar sobre sus recursos internos y externos, identificarlos y movilizarlos con la finalidad de encontrar soluciones para conseguir un afrontamiento con éxito, de una forma saludable (3).

Muy vinculado a los Activos es el concepto de RESILIENCIA, término que se refiere a la capacidad de las personas para sobreponerse a experiencias de dolor emocional y traumas, e incluso resultar fortalecido por éstos. El concepto de resiliencia se corresponde aproximadamente con el término “entereza”.

Una de las pioneras en desarrollar este concepto fue Emmy E. Werner, psicóloga del desarrollo infantil, que realizó un estudio a lo largo de cuarenta años con 698 bebés en la isla hawaiana de Kauai. El estudio apoya la idea convencional de que muchos niños y niñas expuestas a los factores reproductivos y ambientales de riesgo (por ejemplo, el nacimiento prematuro, junto con un hogar inestable y una madre con enfermedad mental), van a experimentar más problemas con la delincuencia, la salud mental y física y la estabilidad de la familia de los niños expuestos a un menor número de factores de riesgo. Sin embargo, los resultados que se obtuvieron fue que un tercio de todos los niños y niñas de alto se convirtieron en personas adultas de confianza, competentes y seguras a pesar de su historia de desarrollo problemática. Werner y sus colegas investigadores identificaron una serie de factores de protección en las vidas de estas personas resilientes que ayudaron a equilibrar los factores de riesgo en los períodos críticos de su desarrollo. Entre estos factores fueron un fuerte vínculo con una persona cuidadora (familiar, niñera o profesor) y la participación en un grupo de la iglesia o de la comunidad.

Síntesis tema 1

Los servicios de salud tienen un impacto significativo sobre la salud de la comunidad, aunque limitado; y para ganar en efectividad se debe pasar del paradigma biomédico al del abordaje de los determinantes sociales de la salud.

Por todo esto, la Promoción de la Salud va más allá de un enfoque de atención centrado en la enfermedad y en la prevención (enfoque patográfico): las personas pueden ganar en Salud, independientemente de que estén expuestos o no a factores de riesgo, caigan enfermos o ya se encuentren en situación de cronicidad (como veremos a continuación), a través de estrategias que las capaciten a tomar decisiones informadas sobre su salud y de influir en sus entornos.

El nuevo marco salutogénico se centra en los recursos disponibles y puede servir a las personas para comprender y gestionar lo que les pasa en la vida, incluidos los efectos de las desigualdades, permitiendo afrontarlos desde la toma de conciencia de lo que somos capaces y de lo que hace falta cambiar socialmente. Aunque pueda parecer utópico, por medio de la búsqueda de un enfoque de salud positiva lo que hacemos es trabajar para que las personas vivan más felices.

Tema 2: “Río de la vida. Visión biográfica de la atención y recuperación"

Los contenidos de este tema se estructuran en torno a:

1.- Lectura comprensiva del texto.

Lectura 10: "El río de la vida. Como punto de partida"

Es importante considerar la historia de la vida desde sus inicios, incluso antes del nacimiento, pasando por el proceso de crianza, la infancia, la adolescencia, la juventud, la vida adulta y las distintas etapas del ser mayor. Desde este punto de vista hablaremos con frecuencia del proyecto vital o proyecto de vida, refiriéndonos al derecho que cada hombre y mujer tienen a plantear su vida con ilusiones, esperanzas, y cómo no, también ante las adversidades.

Esquema del río de la vida

Situando a la persona como centro y sujeto de su proyecto de vida, que hemos querido asimilar al “Río de la vida” por su carácter dinámico, representamos gráficamente cómo desde antes de los inicios (al nacer) y hasta después del final (al morir) está presente la promoción de la salud y paralelamente la prevención de situaciones que pudieran conducir a la adversidad. Esta podrá aparecer, o no: en cualquier momento, las aguas pueden ser más rápidas, incluso volverse turbulentas que dificulten la navegación por el río de la vida y podrán conllevar, a su vez, a situaciones de cronicidad. Proceso al que nos referiremos como recuperación del proyecto de vida.

De cómo aborde la persona esta circunstancia y, de la eficacia con que los profesionales articulen la respuesta, se podrá propiciar la redefinición del proyecto de vida, independientemente del grado de adversidad (idea de recuperación). Saber responder en una y en otra situación, dentro del proyecto vital, a todo este tipo de circunstancias es lo que da sentido al hecho de vivir.

En cualquier caso, el proceso exige un binomio de corresponsabilidad que se consigue con el compromiso entre la persona interesada y la respuesta institucional. Intervienen entonces los servicios si fueran necesarios. Probablemente serán diversos y de distintos sectores, que se expresan en el gráfico como socio sanitarios. Servirán de apoyo, facilitando los instrumentos y favoreciendo que la persona pueda gestionar su proyecto vital y tomar decisiones.

La cronicidad es una importante incidencia de la biografía, que se vive personalmente y en relación a otros (con la familia en el ámbito domiciliario, con los compañeros en el laboral, con los amigos en el comunitario...), especialmente de los cuidadores directos que también interaccionan en sus propios proyectos vitales. El proyecto vital adquiere así un elemento sustantivo que, aunque está centrado en la persona como sujeto, inmediatamente depende de su capacidad relacional.

Lectura 11: "No para todos es igual: la red de apoyo social"

Los determinantes de la salud y las desigualdades condicionan muy diversos, distintos y diferentes proyectos de vida. Las diferencias pueden ser de tal calibre que los proyectos se pueden ver profundamente afectados en sentido positivo y negativo.

En los momentos actuales, marcados precisamente por la crisis -no sólo económica, sino también social, institucional y de valores, que cuestionan derechos y libertades- los proyectos sufren una importante influencia. En consecuencia inciden también de forma decisiva en los proyectos personales y los relacionales. La salud se ve afectada, así como los servicios sanitarios y los sociales, interfiriendo también en la dinámica familiar, en especial la laboral y la comunitaria. De hecho, las desigualdades se acrecientan: no es lo mismo hablar del proyecto de vida de una persona desempleada, de su familia o de la familia que lo acoge; de aquellos otros que tienen un futuro socioeconómico asegurado.

Igualmente habrá proyectos que a nivel relacional dispongan de una red con elementos de apoyo en la familia, en la vecindad, en la capacidad de utilización de los servicios, como aquellos otros bien distintos, cuya red de apoyo es deficitaria y, en ocasiones, casi inexistente (proyectos en soledad, proyectos sin techo, pobreza severa...) Explorar, por tanto, las situaciones y también las redes, es ya en sí mismo un elemento con valor pronóstico de la evolución de la cronicidad, y además incide directamente en el manejo efectivo del tratamiento y el control de síntomas, y en definitiva en el nivel de sufrimiento.

Explorar la red social de apoyo es una forma de concretar las desigualdades en el plano de un proyecto vital concreto, que además puede verse afectado por la adversidad en un modelo positivo de atención:

En el gráfico puede seguirse, a modo de paleta de color, la naturaleza y el perfil de todos los actores implicados, en relación a la proximidad y a la influencia que puedan tener, en el desarrollo del proyecto de vida. En el caso que este pueda comprometerse por cualquier incidencia adversa, también estarán aquellos comprometidos en su recuperación. Habrá que contar, por tanto, con todos ellos.

Puede llamar la atención que los servicios públicos no ocupen el lugar más destacado, ello es porque tienen un papel esencialmente de apoyo, decisivo en determinadas situaciones, pero no siempre determinante. El protagonismo, en cambio, es de las relaciones familiares, personales, laborales… No debe entenderse como una exigencia o responsabilidad, sino que son éstos los mejor situados para prestar los apoyos. Por eso hay que apoyar a la propia familia para que la persona recupere su proyecto (cuidar a las personas cuidadoras).

Tenemos, también, que explorar la red de apoyo, sabiendo que, en ocasiones, ésta es casi inexistente o deficitaria, incluso, a veces, forma parte de la misma adversidad. Son precisamente estos casos los que determinan la prioridad de la intervención.

De este modo la atención a la cronicidad puede entenderse como una diana estableciéndose en anillos sucesivos la construcción de la red de atención compuesta por los distintos actores:

Aprovechamos este símil para situar el núcleo de la intervención, el centro de la diana, en el empoderamiento de la persona interesada. Le siguen anillos sucesivos en función de la proximidad de las relaciones de los actores, si bien el plan de respuesta para recuperar un proyecto vital exige la acción simultánea entre todos los actores.

Nuevamente llamamos la atención sobre el papel de apoyo de los servicios profesionalizados. Aun siendo determinante, están supeditados, por un lado, a la oportunidad y accesibilidad de la oferta que hagan las instituciones, y, por otro, a la capacidad de la persona y su entorno para alcanzarlos en el momento oportuno y hacer un uso adecuado de ellos. Esta lectura también implica que no todo tiene que ser aportado por profesionales. Con lo que a veces lo que falla puede ser la oferta y su oportunidad, pero en otras está condicionada por la capacidad de la persona interesada y su entorno de acceder a los servicios. Esta última afirmación pone de manifiesto que no basta con la oferta universal: Es preciso trabajar de forma distinta con aquellos afectados que tienen limitada su accesibilidad por razones de desigualdad.

La calidad de la respuesta debe contar con todas estas variables. El desarrollo de la red, o sus déficit o inexistencia son importantes determinantes del pronóstico, del manejo efectivo del tratamiento, el control de síntomas, de las situaciones que se puedan ir presentando y de las probabilidades de recuperación. La cohesión entre la persona afectada y sus cuidadores próximos, la ayuda relacional de los amigos, vecinos, compañeros de residencia… Será clave tener un apoyo científico técnico cercano, también en la gestión de lo emocional… Los recursos y cuidados sociales… y el apoyo de servicios específicos a determinadas cronicidades y también los apoyos privados.

Lectura 12:  "La idea del itinerario de atención"

En el video que preside la unidad didáctica se refiere la necesidad de “un cambio de paradigma” que afecta a las actitudes personales de los afectados y de los profesionales que le atienden para superar el enfoque basado en el déficit, en la enfermedad y facilitar el desarrollo del proyecto de vida. Para ello la acción profesional no se limita a la asistencia, en el plano individual y en el ámbito de la consulta de los servicios. Es necesario adquirir capacidades para hacer posible la promoción y la prevención en el escenario comunitario y poblacional.

Deberá también contarse con la cooperación de los iguales y de sus asociaciones de ayuda mutua, los enfermos empoderados y los cuidadores con experiencia. Son activos que aportan muchos aspectos útiles para el gobierno cotidiano de la adversidad. Y en definitiva y parte esencial están los servicios que aportan las repuestas científico técnicas además de añadir la gestión emocional de los procesos, que cuando afecta a la interacción con el ámbito cuidador, adquiere la dimensión de gestión relacional.

De este modo, el profesional y el equipo de apoyo con quien trabaje propiciarán la toma de decisiones favorables a la salud de las personas afectadas y su entorno cuidador próximo, de forma más cercana en atención primaria, en continuidad de la atención hospitalaria.

Aunque cada caso supone una trayectoria específica y diferenciada de los demás, podemos ver un ensayo de cómo puede ir articulándose la atención paso a paso en un itinerario común de atención en la siguiente sección.

Lectura 13 (Opcional):  "Desarrollo del itinerario"

Desde el inicio de la adversidad conviene tener en cuenta, en las distintas causas de cronicidad, la sensibilización poblacional, si los procesos son susceptibles o no de prevención o, en último caso, de la posibilidad de un diagnóstico más temprano, ya que esto abre la posibilidad de instaurar un tratamiento más efectivo (acción definida como prevención secundaria). En este sentido cabe poner el ejemplo de las personas afectadas por demencia, de forma que la sensibilización ha hecho que las alteraciones cognitivas sean la primera causa de consulta en las unidades de neurología, esto permite adelantar el diagnóstico e incrementar la detección de casos de alzhéimer en estadios tempranos.

El diagnóstico, bien de certeza o de alta probabilidad, conlleva a la noticia de la cronicidad, donde no sólo es importante informar sobre los aspectos clínicos, sino saber gestionar las emociones y posibilitar los cuidados. No sólo es un problema de comunicación, sino de capacidad para manejar los aspectos relacionales. Aparece de nuevo la doble mirada: aquí no solo es importante la persona afectada y su evolución clínica, sino tener en cuenta a los cuidadores, sobre todo al cuidador/a principal si queremos incidir en una evolución positiva.

Un itinerario tipo de atención compartida (entre los profesionales de distintos niveles y sectores, y de estos con las asociaciones de afectados) a la cronicidad, abarca desde la sensibilización poblacional sobre el problema de salud, comprende a la noticia como un proceso de adaptación en el que se busca un afrontamiento positivo y da espacio a la esperanza fundamentada en la realidad.

En las fases evolutivas son tan importantes el control de síntomas, como la gestión emocional y el control de la incertidumbre. Saber gestionar las crisis por el entorno cuidador forma parte del manejo efectivo del tratamiento. La doble mirada que incluye el cuidado del cuidador. Todo ello debe, conllevar en las fases terminales a unos últimos días donde se favorecen las tomas de decisiones a los afectados y cuidadores, incluso se coloquen las bases para la vivencia de un duelo no patológico y se facilite la recuperación de los cuidadores

Consideración especial merece la evolución de los distintos procesos, bien si son de carácter degenerativo progresivo en los que la toma de decisiones recae progresivamente en la persona cuidadora (PC) como se aprecia en el gráfico; o bien si cursan en brotes a modo de descompensación, tras la cual la persona afectada (PA) recupera las funciones de desempeño. Es fundamental considerar al mismo nivel la importancia del control de los síntomas, como el control de las situaciones que éstos conllevan, por lo que los tratamientos tienen que priorizar la capacidad de adaptación y el manejo de la situación. En este sentido, la planificación anticipada de lo que posiblemente va a ocurrir, en su momento adecuado, ayuda decididamente a la gestión de la enfermedad.

Llegado el momento de afrontamiento en una fase terminal, incluso la atención a los últimos días, este merece una intervención profesional muy pautada, de forma que facilite la toma de decisiones de los afectados de acuerdo con sus creencias: en estos momentos el cuidador principal merece la mayor atención, para que, asesorado por los profesionales, se favorezcan la toma de decisiones. Aquello de que “ya hemos hecho todo lo posible” “ya no hay nada que hacer” se está sustituyendo por la importancia de unos cuidados paliativos que tienen un gran impacto en la calidad de la atención.

Finalmente, en la atención actual a la cronicidad, se combate el último mito de que “todo acaba con la muerte de la persona afectada”. Nada más lejos de la realidad, habrá que seguir con la atención a cómo recuperar al cuidador principal, cuyo duelo, aunque se trabaja desde las fases iniciales, tiene especial importancia cuando se produce la ausencia.

Un itinerario que va desde antes del diagnóstico, refiriéndonos a la prevención o a la sensibilización que pueda conducir a un diagnóstico más temprano, pasando por el proceso alrededor de la noticia, el control de las situaciones y el manejo efectivo del tratamiento en la evolución, y la fase terminal y los últimos días, para terminar con la recuperación del cuidador principal.

Lectura 14: "Los escenarios y ámbitos de actuación"

Está claro que desde el punto de vista de la persona afectada y de su entorno, el domicilio familiar es el ámbito fundamental para fomentar los hábitos favorables a la salud y construir un proyecto de vida saludable. También es el entorno donde se rectifican y se redefinen los proyectos vitales cuando incide la adversidad, insistimos, no sólo de la persona afectada, sino de las personas del entorno implicadas en su cuidado. En consecuencia, cuando se trata de atender a la cronicidad, conviene considerar el domicilio como un nivel de atención siempre que éste sea posible, sobre todo en procesos de movilidad comprometida e incluso para los procesos terminales. Naturalmente bajo mejor criterio de las personas afectadas y disponibilidad de recursos. Para la promoción, la prevención y la sensibilización, el espacio comunitario y el ámbito local es el lugar de elección.

ESCENARIOS DE ATENCIÓN

Pro: promoción.  Pre: prevención. CO: cooperación  OS:organización de servicios. CA: continuidad de la atención.

MMAA: movimiento asociativo

El conjunto de profesionales que tiene el reto de enfrentarse a la cronicidad tendrá que diversificar su acción teniendo en cuenta distintos escenarios en los que es posible desarrollar sus intervenciones. El Escenario Comunitario de su centro de atención es el adecuado para el desarrollo de las actividades de promoción de la salud y de la prevención primaria de las enfermedades, conocer sus activos de salud, así como sus problemas más dominantes le ayudará en su abordaje. También le será útil conocer sus recursos y los de los demás, para formar parte de una respuesta compartida con otros sectores a los problemas de salud de la zona.

ESCENARIOS DE ATENCIÓN COMPARTIDA

Pro: promoción.  Pre: prevención. CO: cooperación  OS:organización de servicios. CA: continuidad de la atención.

MMAA: movimiento asociativo

Cooperar con el escenario que propician los y las iguales, sobre todo si estos están organizados en asociaciones de ayuda mutua, supone una alianza especialmente fructífera para las personas afectadas, ya que aportan y complementa la acción de los servicios esencialmente en el plano emocional y en la reducción del sufrimiento.

Los servicios de salud deberán organizarse según los recursos disponibles y a la vez en función de facilitar el mejor apoyo a las personas afectadas, teniendo en cuenta que es el domicilio el lugar esencial donde se desarrollan y se fraguan los proyectos, también en el espacio comunitario; son lugares adecuados para reconstruir la convivencia, si se están viendo distorsionados por la adversidad.

Por lo tanto es la atención primaria con su cercanía la mejor colocada para los apoyos cotidianos, que se verán reforzados por la intervención hospitalaria cuando sea precisa su intervención. A veces este patrón se invierte cuando la prevalencia y la incidencia de determinados procesos es tan baja que lo hacen posible. En cualquier caso, profesionales más generalistas (medicina de familia y comunitaria, enfermería gestora de casos y desde el trabajo social) suelen ser los equipos profesionales que aseguran la continuidad de la atención, entendida no sólo como coordinación entre niveles profesionales, sino como cooperación orientada a la mejor gestión de la cronicidad por parte de las personas afectadas. También los procesos más consolidados en este sentido están aportando evidencia (9) de que no sólo no precisan más recursos, sino que producen un significativo ahorro en frecuentación.

El papel para prestar una continuidad de la atención entre AH y AP a la que aspira la familia afectada y no tan sólo una coordinación entre niveles es un elemento clave en la atención a la cronicidad, de forma que, métodos como la Gestión de Casos pasan a ser esenciales en estos procesos.

Los servicios, en consecuencia, deberán organizar la atención a la cronicidad y a la persona afectada por un proceso crónico, teniendo en cuenta las oportunidades que plantean los distintos espacios de atención. Fortalecer la atención domiciliaria, articular los controles, si es posible en un acto único, y limitar los ingresos y su duración a lo estrictamente necesario. El papel de la persona cuidadora, su opinión, incluso su ingreso simultáneo con la persona afectada, deberá ser un objetivo a alcanzar, ya que incide directamente en la calidad de la atención a la cronicidad desde los servicios.

Lectura 15: "Comprender el sentido de la recuperación"

El objetivo permanente de la persona afectada es recuperar el proyecto de vida. A ello se refiere la recuperación (“recovery” en salud mental) no relacionada necesariamente con la mejoría clínica, sino con el derecho a seguir disfrutando de la vida, independientemente de que afecte una adversidad, o de que esta evolucione de una forma u otra.

Si se es capaz de ir progresivamente articulando una respuesta a la cronicidad por parte de la persona afectada; si el conjunto de profesionales provee de los instrumentos que capacitan a las personas afectadas a un afrontamiento positivo, se está realizando un trabajo a favor de la evidencia de que todos pueden ganar en términos de salud.

Para profundizar en la recuperación así entendida aportamos la definición aportada por el Sainsbury Centre for Mental Health, que plantea la recuperación como derecho y como instrumento para redefinir el proyecto de vida. El esquema explica con claridad los tres elementos inherentes que exige su aplicación: la esperanza, el control y la oportunidad. Así interpretada, la recuperación, presta un punto de apoyo que sirve de palanca a la persona afectada y su entorno para recuperar su proyecto.

Lectura 16: "Los fines de la medicina aplicados a la atención a la cronicidad"

El Informe Hastings (10) recopila el trabajo de los distintos equipos correspondientes a diez países diferentes, en cuatro años, para actualizar los fines de la medicina que concreta en:

1. La prevención de la enfermedad y de las lesiones, y la promoción y mantenimiento de la salud.
2. El alivio del dolor y el sufrimiento causado por la enfermedad y las dolencias.
3. La asistencia y curación de las personas enfermas y el cuidado de las que no pueden ser curadas.
4. Evitar la muerte prematura y velar por una muerte en paz.

El mismo informe, cuando se refiere a cuidar y reducir el sufrimiento, manifiesta su limitado interés y cumplimentación en el ejercicio de la medicina actual, además constatar el importante desarrollo de los cuidados paliativos en las últimas décadas.

Si la meta es aumentar la calidad de la atención a la cronicidad, el objetivo de cuidar y reducir el sufrimiento se coloca en un primer plano, ya que la acción de curar no siempre es posible. La interacción de profesionales con el entorno afectado incide directamente, se quiera o no, en el nivel de sufrimiento. Este podrá aumentarse o reducirse a lo largo del proceso de atención. Los trabajos en este sentido (11, 12) demuestran que, además de disponer de escalas validadas para su medición (13), especifican que su reducción está en relación directa con la disminución de la incertidumbre y la percepción de poder realizar lo adecuado en cada momento de la evolución. De tal manera que se favorezcan las respuestas más adaptativas a la situación sobre las más desadaptativas.

Para analizar los componentes del sufrimiento en el contexto de atención a la cronicidad se han seguido los argumentos aportados por Ramón Bayés en su modelo “amenazas-recursos”. En este modelo la adversidad en salud actúa como amenaza, que provoca un nivel determinado de incertidumbre y unas posibilidades de control de situaciones. Estos dos elementos, incertidumbre y control percibido, desencadenan reacciones emocionales como miedo, desconfianza, suspicacia, desánimo, desesperación, ansiedad, entre otros.

Tabla 1. Esquema Relacional-emocional. Desarrollo esquemático desde el modelo amenaza-recursos de R. Bayés  y el  modelo de la TREC de A. Ellis

Ante este determinante proceso, que entendemos como sufrimiento, el conjunto de profesionales pueden actuar propiciando una respuesta lo más adecuada y adaptativa posible por parte de la persona afectada, o provocando una respuesta inadecuada y desadaptativa ante la adversidad.

En consecuencia, se puede afirmar que toda intervención profesional refuerza la autonomía, en la medida en que transmite a la persona afectada que pueda conocer lo que sucede y que sea capaz de actuar, de alguna forma, sobre ello.

Por tanto, la relación entre intervención profesional y sufrimiento es inevitable. Dependerá de tener la capacitación para realizar una buena práctica que refuerce una respuesta adaptativa o caer, involuntariamente, en pautas que pudieran provocar una respuesta inadecuada.

Lectura 17: "Las alianzas y la cooperación participativa"

A lo largo de todo el itinerario de atención a la cronicidad hemos subrayado la importancia, no sólo de la visión patográfica y clínica, sino paralelamente la importancia de los aspectos emocionales relacionales, es decir, de la gestión cotidiana de la adversidad o visión biográfica.

Una visión global sería aquella capaz de complementar las aportaciones de la evidencia científica patográfica de la atención clínica, con la evidencia científica de la visión biográfica, que aportan la gestión emocional y de la relación. Partiendo de esta base, se entienden que todos los aspectos de la atención a la cronicidad pueden ser compartidos y realizados en alianzas y cooperación. No es difícil entender que en el nivel local, la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad y la sensibilización puede y debe ser compartida con otras estancias locales. Como puede ser compartido el proceso de dar la noticia y el apoyo a la gestión de la evolución con las Asociaciones de Personas Afectadas y de Ayuda Mutua, y especialmente los procesos de apoyo a los últimos días y la recuperación de las personas cuidadoras.

A la visión clínica habitual, en la que el síntoma, el evento clínico, es el que determina la evolución, lo que se denomina mirada patográfica, conviene añadir el concepto de gestión de la enfermedad, visión biográfica, que incorporan más elementos relacionales y emocionales. Con el mismo énfasis que se actúa para reducir los síntomas, hay que procurar disminuir la incertidumbre. Si lo primero puede, por ejemplo, controlar el dolor, lo segundo está íntimamente relacionado con reducir el sufrimiento.

Esta visión global se encuentra en relación directa con la recuperación del proyecto de vida a pesar de la adversidad. La cooperación participada se convierte así en un aliado de alto valor en la gestión de la enfermedad y en la reducción del sufrimiento (14).

Lectura 18: "A modo de recomendación: escalones de atención a la cronicidad"

Siguiendo el esquema del vídeo de presentación como elemento y de cierre, se ha querido integrar todos estos valores y aspectos que incrementan la calidad de la atención a la cronicidad de forma escalonada para facilitar su comprensión:

1.- Un primer escalón para partir del río de la vida, dedicado a la promoción, prevención y sensibilización con la influencia de los determinantes en salud y la importancia de la reducción de las desigualdades.

 2.- Un segundo escalón que habla del itinerario: el diagnóstico, la noticia, la evolución con el control de síntomas y situaciones y la atención paliativa en los últimos días.

 3.- Un tercer escalón que apela a cumplir los fines de la medicina actual con una mirada especial a los cuidados, a reducir sufrimiento y a propiciar una buena muerte.

 4.- Un cuarto escalón que habla de la atención con una doble mirada que incluye a la persona afectada y la persona cuidadora.

 5.- El quinto ya no es un escalón, se refiere a la baranda de protección de la escalera que es la que asegura simbólicamente la recuperación del proyecto de vida que ya cuenta con la cronicidad.

 El gráfico se completa con el documento de la OMS sobre la recuperación como una realidad [15]. El Informe Hastings, como apoyo bioético del proceso de atención que se propone y relaciona finalmente una base jurídica vigente en Andalucía, que obliga a su cumplimiento.

Finalmente el gráfico subraya que en el desarrollo de estos procesos de atención “todos ganan”: la persona afectada, el entorno cuidador, los profesionales implicados en su atención, los activos de iguales que ya han pasado por el problema, en definitiva el sistema sanitario de atención y la sociedad en general.

Referencias y notas

 [1] OMS: Determinantes sociales de la salud: http://www.who.int/social_determinants/es/

[2] WHA57.17 Estrategia mundial sobre régimen alimentario, actividad física y salud. 57ª Asamblea Mundial de la Salud. http://www.who.int/dietphysicalactivity).

[3] Para conocer las recomendaciones específicas por grupos de edad se puede consultar: Recomendaciones mundiales sobre AF para la salud (OMS, 2007) y la Guía de recomendaciones para la promoción de actividad física (Consejería de Salud, 2010).

[4] Consenso SEEDO 2007 para la evaluación del sobrepeso y la obesidad y el establecimiento de criterios de intervención terapéutica. http://www.seedo.es/index.php/que-hacemos/documentacion-de-consenso

[5] Starfield B: The hidden inequity in health care. International Journal for Equity in Health 2011 10:15. Disponible en: (http://www.equityhealthj.com/content/10/1/15. doi: 10.1186/1475-9276-10-15

[6] Juvinyà-Canal D. Salutogénesis, nuevas perspectivas para promover la salud. Enferm Clin. 2013;23(3):87-8. Disponible en: http://zl.elsevier.es/es/revista/enfermeria-clinica-35/articulo/salutogenesis-nuevas-perspectivas-promover-salud-90207534

[7] Bayés, R. (2009). Sobre la felicidad y el sufrimiento. Quaderns de Psicologia, 11(1/2), 11–16. Consultado el 31/01/2014. Disponible en http://www.quadernsdepsicologia.cat/arti...

[8] Guía asistencial de la Esclerosis Lateral Amiotrófica .Servicio Andaluz de Salud SSCC Sevilla 2012. Disponible en: http://www.csalud.junta-andalucia.es/salud/sites/csalud/contenidos/Informacion_General/c_3_c_6_enfermedades_raras/guia_asistencial_esclerosis

[9] Al Lado con la persona afectada por Esclerosis Lateral Amiotrófica. Sevilla 2012. Disponible en: http://www.csalud.junta-andalucia.es/salud/export/sites/csalud/galerias/documentos/c_4_c_10_al_lado/al_lado_ela_def.pdf

[10] Hastings Center. (1996). Los fines de la medicina. Fundació Víctor Grífols i Lucas. Traducción 2005. Lucas, Fundación Víctor Grífols i. Retrieved January 27, 2014, fromhttp://www.fundaciongrifols.org/portal/es/2/7353/ctnt/dD10/_/_/5v5/11-Los-fines-de-la-medicina-The-Goals-of-Medicine-.html#p7370

[11] Seligman ME, Maier SF. Failure to escape traumatic shock. J of Exp Psychol, 1967;74(1)1-9.

[12] Vollmayr B, Gass P. Learned helplessness: unique features and translational value of a cognitive depression model. Cell and Tissue Research. Cell Tissue Res. 2013 ;354(1):171-8. Disponible en: http://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00441-013-1654-2

[13] Limonero JT, Mateo D, Maté-Méndez J, et al. Evaluación de las propiedades psicométricas del cuestionario de Detección de Malestar Emocional (DME) en pacientes oncológicos. Gac Sanit 2012;26:145-52. Disponible en: http://www.gacetasanitaria.org/es/evaluacion-las-propiedades-psicometricas-del/articulo/S0213911111002676/

[14] Oshima Lee E, Emanuel EJ. (2013). Shared decision making to improve care and reduce costs. N Engl J Med 2013;368(1), 6–8. Disponible en: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1209500

[15] Geoff Shepherd et al. Implementando la recuperación. Una metodología para el cambio organizativo. Sainsbury Centre for Mental Health. 2010. Disponible en: http://www.1decada4.es/pluginfile.php/189/course/section/47/Implementando_Metodologia_Recuperacion_2010.pdf 

Vídeo montaje: El Centro de salud no es el único centro de la salud. Adaptación a Andalucía

1.- Visionado del videomontaje “El centro de salud no es el único centro de salud”

En la primera parte de esta Unidad se han manejado conceptos sobre los determinantes de la salud, las desigualdades, la equidad, el ciclo vital, los activos, la recuperación y el abordaje de la adversidad. Todos estos elementos bajo el prisma de una visión positiva de la salud desde lo individual, del potencial de la salud comunitaria desde lo colectivo y la determinante influencia que tienen sobre los anteriores las políticas públicas.

Le presentamos ahora un vídeo montaje que persigue mostrar de forma gráfica cómo la salud de las personas tiene que ver con sus condiciones de vida, con las políticas públicas que influyen directamente en los determinantes de la salud, con el entorno de las personas, sus relaciones y las decisiones, a veces difíciles, que se toman para llevar un estilo de vida saludable.

En tres escenarios distintos: la consulta, la calle y la plaza (participación ciudadana) se puede observar la interrelación que tienen estos tres ámbitos y cómo para mejorar la salud de las personas se necesita una reorientación de la atención sanitaria hacia un modelo menos centrado en los aspectos biológicos y más en aspectos psicosociales y vinculados a los estilos de vida.

Sobre alguno de estos escenarios, poco se puede hacer desde la práctica profesional, pero hemos querido mantener esa perspectiva, al igual que lo hicieron los creadores de esta idea original (Clara Benedicto, Rafael Cofiño y otros colaboradores), ya que entendemos que sí podemos reivindicar profesionalmente esta interdependencia y la necesaria adopción de medidas “macro” que ayuden a mejorar la calidad de vida y la salud de las poblaciones.

El ejercicio reflexivo que le proponemos es analizar la aportación que como profesional se puede hacer para reorientar la atención a la salud de las personas hacia un modelo más comunitario y más interrelacionado con los sectores externos que ayudan a que las personas puedan tener una vida más saludable y vivir con mayor bienestar y calidad de vida.

Este vídeo montaje es una adaptación a la realidad de Andalucía de una idea original de Clara Benedicto,  Rafael Cofiño y otros colaboradores[1] a los que agradecemos su amable cesión para que pueda ser usado en el seno de este Curso. Aparece en un Blog de Atención Primaria en una presentación llamada El Centro de Salud no es el único centro de la salud. Agradecemos el talento de esta donación intelectual que va a permitir al alumnado de este curso navegar de forma original por la esencia y el espíritu de la nueva Salud Pública que el equipo docente de este módulo quiere trasladarle. Contiene una visión desde la Medicina Familiar y Comunitaria y desde el ámbito de Atención Primaria. Confiamos que el alumnado de otros niveles asistenciales y otras especialidades puedan adaptar el sentido y el valor de este vídeo montaje desde su propio escenario profesional.

[1] MEROPS 360º, Clara Benedicto, Rafael Cofiño, Maria Teruchi Fernández,Fernando Formoso, Valentín Pérez, Carmina Poblet. Autores/as del proyecto "El Centro de salud no es el único centro de la salud" para el proyecto colaborativo APXII. Atención Primaria: doce meses, doce causas.

Actividad 1:  "Visualización de vídeo montaje"

Para alcanzar los objetivos de esta unidad, el vídeo montaje se tiene que visualizar entero. Le servirá para conocer con mayor profundidad algunas de las actuaciones que existen en Andalucía, con el fin de que pueda ponerlas en marcha. El visionado no tiene por qué ser continuo, puede parar, volver atrás y repetir las viñetas las veces que considere.

En este vídeo montaje se encontrará con 3 escenarios: la consulta, la calle y la plaza (participación ciudadana).

Estos escenarios están compuestos por más de 30 viñetas, que le llevarán a conocer a María, su familia, su Centro de Salud, al conjunto de profesionales que la atienden, su barrio, algunos recursos comunitarios, el contexto micro y macro que rodea la salud de María. Algunas de esas viñetas le enlazarán con recursos complementarios: documentación de interés y un total de 10 vídeos breves informativos que le mostrarán actuaciones de promoción de la salud que se desarrollan en su territorio más cercano, en Andalucía.

Los escenarios son fotos panorámicas de 360º. La rotación de la imagen podrá controlarla a través del ratón de su ordenador y la botonera de dirección (ver imagen siguiente). De esta manera podrá visualizar todo el escenario e identificar los puntos en la imagen a los que deberá acceder para consultar la información incluida.

Para acceder a la información de determinados lugares de los distintos escenarios, deberá pulsar sobre los puntos diana que aparecen marcados en la imagen. Al colocarse encima de ellos, aparecerá un rótulo indicando el nombre de la figura/persona y, al pulsar encima de esos puntos, se abrirá un texto acompañado de una imagen. En ese texto, podrá aparecer palabras con diferente color indicando que enlaza a un vídeo o página Web. Una vez lo haya leído, para salir de él y dirigirse al siguiente punto, sólo tendrá que volver a pulsar en cualquier parte del texto mostrado. Finalmente, puede navegar de un escenario a otro pulsando sobre un triángulo de color rosa.

En el propio vídeo montaje se da acceso a un vídeo tutorial para aprender a navegar.

¿CÓMO ACCEDER AL VÍDEO MONTAJE?

Pulse en la imagen del vídeo montaje para acceder a este contenido.

ESPERAMOS QUE DISFRUTE APRENDIENDO Y QUE OBTENGA ELEMENTOS NUEVOS DE ANÁLISIS.

Nota: para visualizar este contenido necesita un reproductor de Flash. Es posible que no haya una versión de este reproductor para su dispositivo, por ej. si está basado en iOS (iPad). 

Recursos incluidos en el video montaje (Opcional)

A continuación se listan los recursos que componen el vídeo montaje con el fin de mostrarle de un vistazo qué puede encontrar en el mismo y dónde.

Escenarios, viñetas y enlaces

Consulta

• El médico
• Trabajo en equipo
• Ordenador
• Prescripción
• Esfigmomanómetro
• El monedero de María
  • Enlace al IV Plan Andaluz de Salud
• Las manos de María
• María
• Carmen (hija)
• Enfermería
• Trabajo Social
• Exploración física
• Salida a la calle (siguiente escenario)

Calle

• María
• Cuidados
  • Documento Avanzando hacia la equidad. Propuesta de políticas e intervenciones para reducir las desigualdades sociales en salud en España

• Infancia
  • Enlace al Plan Integral de Obesidad Infantil (PIOBIN)
  • Documento Resumen del estudio Health Behaviour in School-aged Children en Andalucía, 2011
• Profesionales
• Vecina
  • Enlace a vídeo GRUSE
• Iguales
• Tienda de alimentación
  • Enlace a vídeo Consejo Dietético Intensivo Grupal (desde el propio Centro de Salud)
  • Vídeo Evaluación de la oferta alimentaria
• El Centro de Salud
  • Vídeo Deshabituación Tabáquica
• Actividades saludables
  • Enlace a vídeo Por un Millón de Pasos (P1MP)
• Juventud
  • Enlace a vídeo Forma Joven
• Entornos saludables
  • Enlace a vídeo Promoción de salud en los centros de trabajo
  • Enlace a vídeo Proyecto sobre Ruedas
  • Documento Avanzando hacia la equidad. Propuesta de políticas e intervenciones para reducir las desigualdades sociales en salud en España
• Acceso a recursos comunitarios
• Coordinación de recursos

Plaza (Participación ciudadana)

• Entornos acogedores
  • Documento Avanzando hacia la equidad. Propuesta de políticas e intervenciones para reducir las desigualdades sociales en salud en España
• Políticas públicas
  • Documento Avanzando hacia la equidad. Propuesta de políticas e intervenciones para reducir las desigualdades sociales en salud en España
• Envejecimiento
  • Enlace a Proyecto Al lado
  • Documento Avanzando hacia la equidad. Propuesta de políticas e intervenciones para reducir las desigualdades sociales en salud en España
• Empleo
  • Documento Avanzando hacia la equidad. Propuesta de políticas e intervenciones para reducir las desigualdades sociales en salud en España
• El Municipio
• Vivienda
  • Documento Avanzando hacia la equidad. Propuesta de políticas e intervenciones para reducir las desigualdades sociales en salud en España
• Participación
  • Enlace a Ley 16/2011 de 23 de diciembre, de Salud de Andalucía
• Gobernanza
  • Enlace a Ley de Salud Pública de Andalucía
  • Enlace a Estrategia de Salud en Todas las Políticas. OMS – UE, 2010

Vídeos, escenario y viñeta

Evaluación de la oferta alimentaria en centros escolares > Calle > Tienda de alimentación

Forma Joven > Calle > Juventud

Abordaje grupal de la obesidad infantil > Calle > Infancia

Grupos Socioeducativos (GRUSE) > Calle >> Vecina

Promoción de salud en los centros de trabajo > Calle > Entornos saludables

Sobre Ruedas > Calle > Entornos saludables

Por 1 Millón de Pasos > Calle > Actividades saludables

Deshabituación Tabáquica > Calle > El Centro de Salud

Consejo Dietético Intensivo Grupal (desde el propio Centro de Salud) > Calle > Tienda de Alimentación

Proyecto Al lado > Plaza (Participación ciudadana) > Envejecimiento

Documentos, escenario y viñeta

Avanzando hacia la equidad. Propuesta de políticas e intervenciones para reducir las desigualdades sociales en salud en España

> Calle > Cuidados 

> Plaza (Participación ciudadana) > Entornos acogedores

> Plaza (Participación ciudadana) > Políticas públicas

> Plaza (Participación ciudadana) > Vivienda

Estrategia de Salud en Todas las Políticas. OMS – UE, 2010 > Plaza (Participación ciudadana) > Gobernanza

Ley 16/2011 de 23 de diciembre, de Salud de Andalucía > Plaza (Participación ciudadana) > Participación

Ley de Salud Pública de Andalucía > Plaza (Participación ciudadana) > Gobernanza

Actividad 2: "Test de autoevaluación de conocimientos"

Consiste en una autoevaluación de conocimientos en relación con los contenidos que se han abordado en esta unidad.

Para iniciar la actividad práctica test de autoevaluación pulse el botón de "Iniciar actividad" que aparece bajo esta sección.

Una vez pulsado ese botón, y tras unos segundos, aparecerá el cuestionario a rellenar.

Se trata de un cuestionario autoevaluado.

Al finalizarlo podrá acceder a la plantilla de autocorrección para compararla con sus respuestas.

Contenidos opcionales: Para saber más

A continuación puede acceder los contenidos opcionales de esta Unidad Didáctica comenzando con la realización (no obligatoria) de dos actividades prácticas.

Desarrollo de dos actividades prácticas opcionales

1) Le proponemos realizar un ejercicio que le permitirá profundizar en el conocimiento de las actividades de promoción de salud. Para ello, debe acceder a 2 de los recursos presentados en el vídeo montaje y que podrán acceder a continuación:

• Proyecto "Al lado" http://www.opimec.org/practicas/3152/estrategia-al-lado/
• Proyecto "Consejo Dietético Intensivo Grupal" http://www.opimec.org/practicas/3233/consejo-dietetico/
• Proyecto "Forma Joven" http://www.opimec.org/practicas/3562/forma-joven/
• Proyecto "Grupos de deshabituación tabáquica" http://www.opimec.org/practicas/3561/plan-integral-de-tabaquismo-de-andalucia/
• Proyecto "Grupo de padres y madres sobre alimentación"
• Proyecto "GRUSE" http://www.opimec.org/practicas/3483/grupos-socieducativos-de-atencion-primaria-de-salud-gruse/
• Proyecto "Oferta Alimentaria en Centros escolares" http://www.opimec.org/practicas/3560/plan-integral-de-obesidad-infantil-de-andalucia/
• Proyecto "Promoción de salud en los Lugares de Trabajo" http://www.opimec.org/practicas/3486/promocion-de-salud-en-los-lugares-de-trabajo/
• Proyecto "Sobre Ruedas" http://www.opimec.org/practicas/3559/proyecto-sobre-ruedas/

2) Este ejercicio consiste en poner en práctica algunos de los recursos propuestos en el vídeo montaje bien de forma individual, o con alguno de los miembros de su equipo de trabajo, que también se animen a ello o que ya los estén desarrollando.

Revisión de lecturas complementarias: Para saber más

La revisión de lecturas complementarias en este espacio de “Para saber más” tiene el objetivo de profundizar en los contenidos de esta unidad. Entendemos que este proceso le ayudará a un acercamiento a los nuevos conceptos aprendidos y le permitirá estar en disposición de que su práctica profesional se acerque a la necesaria reorientación hacia la promoción de salud desde los servicios sanitarios y sociales.

Los textos que le proponemos opcionalmente en este apartado son:

• Avanzando hacia la Equidad. Propuesta de Políticas e intervenciones para reducir las desigualdades en salud en España.
• ¿Cómo abordar la dimensión colectiva de la salud de las personas? Informe SESPAS  2012.Rafael Cofiño. , M. Isabel Pasarínc, y Andreu Segurae
• Análisis del modelo salutogénico en España: aplicación en salud pública e implicaciones para el modelo de activos en salud. Rivera de los Santos et al.
• AL LADO. Itinerario de Atención Compartida Demencias / Alzheimer
• Hacer de la recuperación una realidad. Geoff Shepherd, Jed Boardman & Mike Slade.
• Los Fines de la Medicina.  Cuadernos de la Fundació Víctor Grífols i Lucas

Docentes de la unidad

Isabel Escalona Labella. Técnica de Educación para la Salud en el DSAP Aljarafe. (Coordinadora)

Jesús Muñoz Bellerín. Director del Plan de Promoción de la Actividad Física y la Alimentación Equilibrada. Consejería de Salud.

Juan Manuel Espinosa. Coordinador del Plan de Envejecimiento Activo. Consejería de Salud.

Rafael Muriel. Asesor Técnico de la nueva Secretaría General de Salud Pública y Consumo. Consejería de Salud.

Ángel Luis Mena. Técnico de proyectos. Escuela Andaluza de Salud Pública. Consejería de Salud

Licencia Creative Commons

Unidad 3.  Ganar en Salud. Un enfoque de salud positiva de la Cronicidad desde los nuevos modelos de promoción de salud por Escalona-Labella I, Muñoz-Bellerín J, Espinosa JM, Muriel R está bajo licencia Creative Commons Reconocimiento-No comercial-Sin obras derivadas 3.0 España License.

Licencia Cedro

La Escuela Andaluza de Salud Pública cuenta con una licencia legal de CEDRO que cubre el uso de los textos (artículos, capítulos de libros, etc.) utilizados por el alumnado de este curso.