Comments of Management models

Vignette: How it could be

The case management nurse at the health centre contacted the hospital doctor to update him on the evolution of an elderly patient, Mr. Smith. He had been discharged a week earlier, having been admitted to hospital as a result of an acute episode of his chronic cardiac failure, complicating his diabetes, hypertension and chronic renal failure. He was one of 3 patients with the same diagnosis being handled simultaneously by the nurse. Contact with the hospital doctor was essential for the medication adjustment her patients required to avoid further hospital admissions. There was no suitable clinical practice guideline for them, each suffering from multiple illnesses and having multiple needs. Since the heart failure management program for patients with multiple readmissions was started, the annual readmission rate had been brought down by 40% per year, with both patients and their families registering high levels of satisfaction. The case management nurse had played a key role in the program, from initial education of the patient in self-management to checking that treatment was being followed and handling home-help support in those cases where this was necessary. The whole system operated as a well orchestrated unit, thanks to an advanced information and communication infrastructure that not only enabled seamless interactions between the hospital and ambulatory care, but also took into account the preferences and values of carers and relatives in the community. This had thus released resources at the hospital, allowing greater capacity to deal with the new pandemic flu outbreak.

The education program for patients with low-risk heart failure had been equally successful. Thesepatients, who did not generally suffer any major disability, met in the health centre on a periodic basis for preventive education on vascular risk factors and lifestyles. Nicotine addiction workshops had also been organized. In accordance with their specific profile, each patient had a series of individual sessions, while patients with shared problems were encouraged to form into groups. One group of patients with heart failure had, with the support of the local authority, managed to secure a space at the municipal sports hall for cardiac rehabilitation, supervised by doctors who were provided with information about each patient involved in the program.

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He comprobado a lo largo de 13 años de enfermera gestora que somos un pilar importante para la coordinacion de los recursos sociosanitarios, creo que este modelo es bueno, ayuda al paciente y persona que cuida para conseguri objetivos terapéuticos. En mi caso tambien he contribuido a la plainificación de muchas altas hospitalarias de pacientes complejos 

 Ademas he "sentido" el agradecimiento de cuidadoras y cuidadores desbordados ante situaciones de dependencia, cansancio del rol de cuidador Incluso en mi zona se ha creado una asociación de cuidadoras/es y personas dependientes que está ayudando a suplir algunas necesidades de cuidados

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Estoy completamente de acuerdo con vuestras aportaciones desde que la definición de roles son necesarias, a que la enfermera de casos es resolutiva, las pautas de medicación por lo que yo conozco son los médicos de familia con los del hospital quienes lo modifican, y en relación a la accesibilidad creo que somo accesibles tal vez esté modificado por la no cobertura de profesionales en el caso de jubilación, bajas laborales..... totalmente de acuerdo con realizar más actividades que fomenten la autonomía y responsabilidad de las personas en su proceso de salud o enfermedad aunque resulta difícil cuando existe una gran demanda de los gestores por tener valores numéricos de "control" de las patologías.

saludos

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Totalmente de acuerdo con Jose Maria Paez, sin una redefinición de los roles profesionales, no alcanzaremos el exito, corriendo riesgo importantes

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Yo trabajo en primaria y creo que en los centros de salud se están impartiendo muchos talleres y coloquios destinado a la población, sobre todo a cuidadoras. No estoy de acuerdo en que se opine que nuestros centros sanitarios no son accesibles a la población.

 

19/09/2012 José Luis Contreras
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En Campaña de Invierno,los pacientes de alta precoz por Neumonia son coordinados con APS de nuestro de Salud,donde Equipo de Enfermeras realizan visitas a domicilio para control de prescripciones ,gestión del cuidado y trabajo con cuidadoras

Respecto al Modelo propuesto ,estamos en pañales respecto al trabjo con paciente con múltipes patologías crónicas

He difundido en nuestro blog este capítulo ,para reflexión de nuestro Equipo

http://cesfamgarin.blogspot.com/

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Yo creo que no estamos tan lejos. en andalucia desde hace tiempo existe un sistema de coordinación de altas, que no siempre funciona de manera satisfactoria pero está dando frutos. Aun no hay contacto directo entre EGC y médicos del Hospital, pero la aparición de las EGC de hospital esta sirviendo de "enlace".

En el conjunto la viñeta es una situación ideal hacia la que encaminamos, pero me falta la conexión organizada con el mundo sociosanitario local...

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En nuestro ámbito existe una planificación del alta entre los EGC del hospital y de AP en aquellos pacientes con necesidad de cuidados especiales y la enfermera de familia referente contacta con el paciente al recibir el Centro de Salud el alta para su seguimiento, el camino está iniciado aunque todavía falta para llegar a la situación ideal. Quizá la clave para el cambio sea dotar, a una masa crítica de profesionales de ambos niveles asistenciales, de las competencias necesarias para atender a la persona y no al problema específico.

28/06/2012 María Lopez Cano
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Esta viñeta ha suscitado diferentes opiniones. Yo soy EGC y si que existe una planificacion anticipada al alta entre hospital y primaria de aquellos pacientes con necesidad de cuidados a la misma. Esta comunicación interniveles se realiza entre la EGC hospitalaria y la EGC de primaria lo que permite un seguimiento del paciente.

Por otra parte donde yo trabajo es cierto que no existe una actividad dirigida a los pacientes con insuficiencia cardiaca propiamente pero si que existen otro tipo de actividades en los que estos pacientes tienen cabida ej: la consulta antitabaco con intervenciones a nivel individual y grupal

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La viñeta me parece que dentro de unos años podrá ser posicble en aquellas organizaciones donde los procesos de atención a la cronicidad son un pilar del abordaje en el sistema sanitario. Para poder llegar a la situación descrita, ojala que sea pronto, se deben derribar y cambiar formas de trabajo que hasta ahora se han llevado a cabo (se que en el País Vasco ya se pilotan con muy buenos resultados, por ejemplo en la Comarca Bilbao o en otras comarcas o en algunos lugares de Andalucía).

La presencia de una persona de referencia que siga el caso es fundamental además de una historia clínica para el paciente (no olvidemos que la historia es del paciente auqnue nosotros hagamos la custodia). Cómo comenta Baldomero deben cambiar muchas formas de trabajo, ya que as atenciones de algunos estamentos en la actualidad son puntuales, resolviendo problemas concretos.

Ojala el desarrollo de competencias especificas para ciertos profesionales permita llevar a cabo lo descrito además de desarrollar actividades para la comunidad, no desarrolladas a pesar de que por ejemplo en la especialidad de los médicos de familia pone "medicina de familia y comunitaria". Quizas por medio del desarrollo de programas educactivos y las medidas de prevención podamos conseguir un abordaje más integral de los pacientes.

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Este ejemplo de como podria ser , esta un poco alejado de la realidad diaria en que me deselvuelvo, el enfermero encargado de gestion de casos y la asistente social se les plantean casos limites en que ya los pacientes han llegado a un deterioro tanto fisico como social avanzado, no se les consulta o se derivan a ellos pacientes polipatologicos antes de que llegen a estas situaciones , se les pide que actuen y resuelvan situaciones muy especificas y puntuales no se les implica en la trayectoria de continuidad asistencial. Existe a la vez una unidad de cuidados paliativos que solo actua en pacientes ya muy deteriorados y con una calidad y espectativa de vida limitada. Creo que para mantener una adecuada continuidad asistencial la implicacion de todos los profesionales , aunque se marquen campos de actuacion especificos, deberia de ser mas participativa, con programas estandarizados , con protocolos de actuacion en los se deberia incluir a los pacientes y sus cuidadores o familiares.

21/03/2012 Isabel Sampedro
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Cualquier modelo que signifique continuidad asistencial nos valdrá, pero este de la enfermera de casos me parece muy interesante siempre que como ya comentan otros compañeros se redefinan competencias de los profesionales, de manera que la enfermería acepte un mayor protagonismo, clave en los pacientes crónicos complejos. Y el otro comentario muy interesante es convertir los centros de salud en espacios tanto físicos como virtuales donde el paciente y su familia puedan adquirir habilidades y autocuidarse

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En mi experiencia personal y con mis pacientes recaen menos aquellos que tienen apoyo familiar adecuado, y recaen mas aquellos cuyos familiares o cuidadores no se ocupan de ellos de una manera adecuada, por otro lado creo que en nuestra concepcion de la medicina, se nos esta pidiendo que seamos utiles en prevencion de todo tipo, en curar al enfermo etc. mientras que a otros profesionales no, creo que la estructura deberia abarcar a todos los profesionales implicados en el tratamiento del paciente cronico, cada uno cooperando dentro de su formacion, a lo mejor esto que comento ya se hace en muchos sitios, en mi experiencia profesional no.

12/03/2012 Victoria Quiroga
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Todos los comentarios son oportunos, pero bastante alejados de la relidad. En mi experiencia ,y lo que me cuenta mi enfermera gestora de casos, muchas veces no se recibe informacion del alta y no se programa un alta de acuerdo con A.P ( altas de fin de semana, no haber solucionado problemas que impiden los cuidados en casa- ayudas domiciliarias, equipamiento etc... ),otras veces lo que se le requiere es solo tareas casi de trabajo social (gestionar recursos ). Por otro lado no todas las enfermeras estan dispuestas a asumir el seguimiento de estos pacientes , bien por no quererse implicar en cuestiones "medicas " y casi simpre por falta de tiempo ( una consulta domiciliaria como minimo te lleva 20 mn , si le sumas el resto de actividades de enfermeria ,carecemos de este recurso ).El contacto con el hospital es bastante dificil : cuando nosotros podemos ellos no puden y viceversa , asi que la localizacion de los medicos /enfermeros responsables es una tarea ardua para asumirla en el dia a dia. Las actividades comunitarias que creo qe solucionaria muchos de nuestros problemas ( mas pacientes en menos tiempo, promocion del autocuidado...) necesita formacion de los profesionales y ademas al inicio requiere un gran gasto de recursos de personal y tiempo.A pesar de mis quejas creo que es la unica solucion posible

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Los centros hospitalarios deberían ser también base de formación para la gestión de casos, potenciar desde las distintas especialidades el interés y la coordinación de casos y la comunicación con el gestor de casos y atención primaria, para mejorar el seguimiento conjunto del paciente que es dado de alta. Una de las deficiencias que entorpecen este proceso es la presión asistencial en algunas consultas con ritmo trepidante, ya que este proceso requiere un tiempo precioso que por supuesto hay que restar de la actividad normal de una consulta de especialidades.

06/03/2012 Lola Nieto
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El centro de salud debería de ser un lugar mucho mas participativo, un lugar donde los enfermos se pudieran reunir con sus cuidadores y los profesionales sanitarios para mejorar su nivel de salud. Deberían de existir mas cursos, talleres, grupos de apoyo, etc, un lugar donde compartir experiencias y aprender de los otros para adoptar medidas preventivas encaminadas a mejorar el cuidado de las enfermedades crónicas. 

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Desde mi experiencia como enfermero gestor de casos en atencion primaria, estoy completamente de acuerdo en que este modelo de intervencion en pacientes complejos, disminuye los reingresos, mejora la satisfaccion del paciente y sus cuidadores, aumenta la seguridad y el bienestar de ambos, al mismo tiempo disminuye los costes.

Mi contacto con el hospital es permanente, especialmente en la programacion de altas complejas con necesidad de cuidados domiciliarios. Hemos coordinado tratamientos de hematologia en domicilio, bombas de analgesia con la unidad de cuidados paliativos, rehabilitacion domiciliaria... De todas mis intervenciones tiene debida informacion su médico de cabecera y su enfermera referente.

Si es verdad que existen programas educativos específicos que deberian potenciarse, hay que revisar el actual enfoque de las consultas de enfermeria, para dar paso a la realizacion de más talleres.

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Este ejemplo debe hacernos reflexionar sobre nuestro modelo de atencion y el papel que atribuimos a cada uno de los profesionales que participan en la atencion a los pacientes cronicos complejos. En la viñeta, la Enfermera gestora de casos tiene atribuidas funciones que le facultan a consultar con el medico del hospital para el ajuste de dosis del paciente en su domicilio. Estas funciones suelen estar limitadas, en nuestro medio,  al medico de familia, siendo el papel de la Enfermera de casos mas de coordinacion de recursos y menos asistencial. La funcion asistencial en estos pacientes la lleva la enfermera de familia, quien no suele tener esa referencia personalizada de continuidad con el hospital. La puesta en marcha del nuevo modelo debe pasar, tambien , por la redifinicion de nuevos roles profesionales...

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