Comentarios de Unidad 5. La terapia farmacológica en las enfermedades crónicas

Lectura 2: "Adecuación del tratamiento"

Concepto de adecuación terapéutica

La adecuación es un término general que comprende un amplio rango de características y comportamientos relacionados con la calidad de la prescripción¹. Una prescripción se considerará adecuada cuando existe una evidencia clara que apoya su uso para una indicación concreta, además de si es bien tolerada y presenta un perfil de coste - efectividad favorable². Así, se considerará que una prescripción es inapropiada cuando el riesgo de sufrir eventos adversos es superior al beneficio clínico, especialmente cuando hay evidencia de la existencia de alternativas terapéuticas más seguras y/o eficaces. Destacar también que la prescripción inapropiada incluye el uso de fármacos con una mayor frecuencia o mayor duración de la indicada, el uso de fármacos con un elevado riesgo de interacciones medicamento-medicamento o medicamento-enfermedad, así como fármacos duplicados o de la misma clase³.

Además, para la prescripción adecuada en personas de edad avanzada se deben considerar criterios como el pronóstico, la esperanza de vida y el estado funcional para promover la utilización de tratamientos con mejor relación beneficio riesgo⁴.

Hanon et al⁵ englobaron dentro del término de “uso subóptimo de la medicación” las siguientes situaciones: 

• Sobremedicación: se refiere al uso de más medicamentos de los clínicamente necesarios. Sería sinónimo a polimedicación inadecuada.
• Inframedicación: Falta de uso de medicamentos que serían necesarios para el paciente o bien por presentar una condición sin diagnosticar y sin tratar, una condición diagnosticada pero sin tratamiento o una infrautilización de un fármaco preventivo.
• Utilización inapropiada, en términos de medicamentos inadecuados, dosis inadecuada, duración no apropiada, o que haya duplicidades o interacciones con otros medicamentos. 

Como podemos ver, todos estos conceptos confluyen en cuatro componentes esenciales⁶:

• Fundamentación en criterios y evidencias científicas.
• Racionalismo técnico.
• Consideración del bien general (incluyendo las implicaciones y aspectos familiares y sociales).
• Respeto por las preferencias y perspectiva del paciente. 

Por ello, cuando hablamos de adecuación farmacológica, debemos incluir todos los pasos dentro de la cadena del medicamento, desde la indicación hasta el consumo y el seguimiento posterior. Pacientes y profesionales sanitarios de todas las disciplinas, junto con otros profesionales relacionados con la salud también estarían, pues, implicados en este proceso⁶.

Importancia de la adecuación del tratamiento farmacológico en pacientes crónicos

Se estima que para el año 2050 España, y con ella Andalucía, será el segundo o tercer país más envejecido del mundo y pasaremos del 16 al 34% de la población con más de 65 años de edad. La relación de la edad con las enfermedades crónicas y con la utilización de los servicios sanitarios está claramente establecida. Muchas de las personas con enfermedades crónicas, sufren múltiples condiciones crónicas⁷.

La presencia de varias enfermedades crónicas ocasiona que estas personas reciban un elevado número de fármacos, lo que se conoce como polifarmacia o polimedicación. En España, según la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (SEMFYC)⁸, alrededor del 20% del conjunto de pacientes mayores de 65 años están polimedicados. Este elevado consumo de medicamentos conlleva un aumento del riesgo de interacciones medicamentosas, un mayor riesgo de errores de medicación y de eventos adversos a medicamentos. Es importante destacar que en numerosos estudios la polifarmacia se ha identificado como el principal factor de riesgo que determina la aparición de los incidentes que motivan el ingreso hospitalario o la atención en urgencias^9,10.

El proceso de envejecimiento conlleva cambios fisiológicos que conducen a modificaciones en los procesos farmacocinéticos y farmacodinámicos de los medicamentos; así como problemas que pueden suponer una comprensión deficiente del tratamiento. Estos cambios se manifiestan principalmente por una disminución en la eficacia de los procesos de eliminación (metabolismo y excreción), lo que favorece que con las mismas dosis que las utilizadas en adultos de edad media, se puedan alcanzar concentraciones más elevadas en el organismo, sobre todo en el caso de fármacos que son excretados de forma mayoritaria por el riñón. También pueden producirse modificaciones en la farmacodinámica de algunos medicamentos, de manera que personas ancianas pueden tener respuestas alteradas y ser más sensibles a los efectos de ciertos fármacos sobre todo que actúan sobre el SNC (como benzodiacepinas, antidepresivos, agonistas colinérgicos, etc.), con lo que se alcanzarían respuestas tóxicas a dosis más bajas.

Todo ello conlleva la necesidad de extremar las precauciones para adaptar las dosis de muchos fármacos en personas ancianas y de efectuar un seguimiento de dichos tratamientos, así como de valorar la adecuación de los mismos, dado que algunos medicamentos o determinadas dosis pueden no ser apropiados para estas personas^11,12.

La carga médica, asistencial, económica, personal y familiar de las enfermedades crónicas es una de las principales amenazas para la sostenibilidad de los sistemas sanitarios de los países desarrollados¹³. En este marco, el principal reto es la dificultad para proporcionar una atención adecuada y eficiente a esta población.

El modelo de asistencia actual falla en su orientación al tratamiento de procesos agudos y al tratamiento aislado de enfermedades en lugar de un enfoque centrado en el paciente como un todo¹⁴; también falla en la carencia de información sobre eficacia y seguridad de los tratamientos ya que no se realizan ensayos clínicos que incluyan a esta población¹⁵, igualmente en la falta de integración y coordinación de los distintos niveles asistenciales que imposibilita una correcta continuidad asistencial⁷; y por último destacar que falla en la falta de participación activa por parte del paciente en su cuidado¹⁶.

Todo ello motiva que pacientes crónicos sean susceptibles a sufrir inadecuaciones del tratamiento farmacológico.

Principales herramientas para la medida de la adecuación

Una vez definido el concepto de adecuación terapéutica, debemos saber si nuestros  pacientes presentan tratamientos farmacológicos adecuados o no. Para ello se dispone en la literatura de numerosos instrumentos, métodos, sistemas o criterios que permiten al conjunto de profesionales sanitarios medir el grado de adecuación⁶.

Tradicionalmente han existido dos grandes enfoques en su medida¹⁷:

1. Medidas que se suelen denominar implícitas o basadas en juicios, que tratan de evaluar el tratamiento en sí mismo y tomando en consideración todas las características del paciente. Bajo este enfoque se pretende que los medicamentos estén correctamente prescritos y respondan a una indicación/necesidad.
2. Medidas que se suelen denominar explícitas o basadas en criterios y que tratan de medir la adecuación de la prescripción a criterios predefinidos, normalmente mezcla de datos provenientes de la evidencia y de consensos. Estos sistemas de medida se ven obligados a elegir sólo algunas evidencias disponibles.

No hay un sistema de evaluación ideal: los dos métodos tienen una serie de ventajas, utilidades, limitaciones y desventajas⁶. En la siguiente tabla resumen (Tabla 1), se muestran las ventajas e inconvenientes de ambos métodos.

Tabla 1. Ventajas e inconvenientes de los métodos implícitos y explícitos⁶.

MÉTODOS	IMPLÍCITOS	EXPLÍCITOS
VENTAJAS	Mayor validez, ya que ésta se basa en estudios que los correlacionan con resultados en salud. Tienen en consideración la perspectiva del paciente.	Mayor fiabilidad. Requieren de menor entrenamiento en su uso.
INCONVENIENTES	Fiabilidad baja. Requieren de un entrenamiento adecuado en su uso. Son más costosos.	Basados en el medicamento y en la enfermedad. La mayoría no han evaluado su validez, y en las que lo han hecho no está claro que sean válidos. No tienen en consideración la particularidad así como la comorbilidad del paciente.

 

Métodos implícitos

Dentro de los métodos implícitos, el más utilizado ha sido el cuestionario Medication Appropiateness Index (MAI) que puede ser realizado por cualquier profesional sanitario. Este cuestionario está pensado para cualquier tipo de paciente y tratamiento.

Su primera publicación se realiza en 1992 por Hanlon et al¹⁸, y se han llevado a cabo diferentes estudios posteriores. Este cuestionario consiste en 10 preguntas que deben realizarse sobre cada uno de los medicamentos presentes en el tratamiento del paciente y que son valorados en una escala tipo likert de 3 grados. La suma de cada ítem genera una puntuación ponderada por cada fármaco, que oscila entre 0 y 18 puntos, de manera que a mayor puntuación menor adecuación terapéutica. Si además se suman los índices de cada fármaco, se obtiene el índice global del paciente. El tiempo invertido en su uso es de unos 10 minutos por medicamento en profesionales entrenados, siendo así su principal limitación el tiempo necesario para aplicarlo.

Similar al MAI, están los criterios de Lipton et al¹⁹, y existe además un método para detectar el infratratamiento, como es el Assessment of Underutilization of Medication²⁰.

 

Métodos explícitos

Dentro de los métodos explícitos, los “criterios de Beers” han predominado en la  literatura geriátrica internacional desde que fueron descritos por primera vez en 1991²¹. Originariamente estos criterios fueron diseñados para detectar prescripciones inapropiadas en residencias de personas ancianas de Estados Unidos y estaban constituidos esencialmente por una lista de 30 fármacos que debían ser evitados. Estos criterios han sido modificados en varias ocasiones con objeto de facilitar su uso, fueron revisados en 1997²², en 2003²³ y, más recientemente en 2012²⁴.

Pese a su amplia difusión, los criterios de Beers son controvertidos, especialmente en Europa²⁵, ya que hasta el 50% de los fármacos que incluyen no están presentes en los formularios de la mayoría de los países europeos y son irrelevantes para la mayoría de las prescripciones²⁶. Por otro lado, muchos de los fármacos incluidos en estos criterios no están de hecho, contraindicados absolutamente en pacientes mayores, como puede ser el caso de la amitriptilina o la doxazosina.

Los criterios Inappropriate Prescribing in the elderly (IPET), de origen canadiense, están formados por los 14 errores de prescripción más frecuentes identificados a partir de una larga lista de prescripciones inapropiadas seleccionadas por un panel de personas expertas en Canadá en 1997²⁷. Estos criterios han tenido poca repercusión en la literatura y apenas existen datos sobre su utilización en nuestro país.

Otra experiencia en el campo del estudio de la calidad de la prescripción geriátrica es la desarrollada por Assessing care of vulnerable elders (ACOVE)²⁸. Éste es un método de evaluación de la calidad del cuidado integral de personas ancianas y no solo de los medicamentos (contiene un 29% de indicadores sobre el tratamiento).

Debido a las deficiencias de los criterios disponibles para detectar la medicación inapropiada, se han publicado unos nuevos criterios, llamados Screening Tool of Older Person´s potentially inappropriate Prescription/Screening Tool to Alert doctors to the Right (STOPP-START)²⁹, de origen irlandés, cuyo desarrollo clínico ha sido asumido por la European Union Geriatric Medicine Society. Estos criterios, organizados por sistemas fisiológicos, pueden ser aplicados rápidamente (en aproximadamente 5 minutos), recogen los errores más comunes de tratamiento y la omisión en la prescripción y son fáciles de relacionar con los diagnósticos activos y la lista de fármacos que aparecen en las historias clínicas informáticas de pacientes. Consisten en dos grupos de criterios: los STOPP (65 criterios para los errores más comunes de tratamiento) y los START (22 indicadores de prescripción para las omisiones más comunes de tratamiento).

Los criterios STOPP-START están traducidos al castellano³ y adaptados a nuestro contexto, son aplicables a pacientes crónicos mayores, así como son fáciles y rápidos de utilizar. Por ello, son los más recomendados actualmente para la práctica clínica diaria.

Además de los criterios explícitos nombrados, abundan en la literatura instrumentos desarrollados para poblaciones específicas, como los criterios CRIME³⁰, NORGEP³¹, o los recientemente publicados criterios PRISCUS³².

Estrategias para mejorar la adecuación del tratamiento farmacológico⁶

Existen diversas estrategias para optimizar la adecuación terapéutica. Según la clasificación del Health Council of Canada³³ se pueden considerar diferentes tipos de intervención para mejorar la prescripción farmacoterapéutica y el uso del medicamento dirigidas a diversos colectivos:

1. Al profesional sanitario en su conjunto,
2. Las dirigidas al sistema de salud y a la organización clínica,
3. Las dirigidas a pacientes y personas cuidadoras,
4. Las dirigidas a otros agentes (fabricantes, almacenes, centros sociosanitarios,etc),
5. Las dirigidas al nivel financiero, y ,
6. Las que se realizan a nivel regulador.

Para que estas intervenciones sean eficaces, deberán estar orientadas a las causas subyacentes de la inadecuación terapéutica, por ejemplo, factores asociados al paciente, al profesional prescriptor, a dificultades de comunicación, o al ambiente⁶. En la siguiente tabla (Tabla 2) se detallan algunas de las intervenciones más conocidas:

Tabla 2. Descripción y comentario crítico de las intervenciones dirigidas a la optimización de la adecuación terapéutica⁶.

Intervención	Descripción	Comentario crítico
Distribución pasiva de fuentes de información farmacoterapéutica	Distribución pasiva de guías de práctica clínica, revisiones de ensayos, ensayos, etc., con el objetivo de ayudar en la toma de decisiones terapéuticas.	Baja eficacia debida a la dificultad en su diseminación y aplicación.
Cursos y seminarios educativos	Organización de cursos didácticos o de seminarios participativos, con la presencia de expertos o de pequeños grupos de profesionales para compartir conocimientos y experiencias o discutir cuestiones prácticas de la prescripción	Permite la consolidación del conocimiento y la reiteración de las recomendaciones de práctica clínica. El problema reside en la baja tasa de participación.
Visita académica	Visita de profesionales formadores a especialistas prescriptores para transmitir un conjunto de ideas clave relevantes para su práctica clínica.	Enfoque prometedor, pero caro y no siempre efectivo.
Auditoría y comentario crítico	Realización de auditorías que evalúan los perfiles de prescripción por comparación del patrón de prescripción individual con el de otros clínicos o con guías terapéuticas y elaboración de un comentario crítico, informando al colectivo clínico sobre la adecuación de sus prescripciones.	La eficacia es variable pero parece ser mayor cuando el patrón basal de prescripción individual es muy diferente de lo recomendado en las guías terapéuticas y cuando el feedback es más intenso.
Revisión del régimen farmacoterapéutico	Examen estructurado y crítico de la medicación que toma un paciente, con el objetivo de optimizar su eficiencia, minimizar el número de problemas asociados a ésta y reducir su malgasto.	Potencialmente puede orientar a todas las causas de prescripción inadecuada. Puede ser retrospectiva o prospectiva. El desarrollo del trabajo en contacto directo con profesional prescriptor y paciente, con acceso a la historia clínica del paciente, son los factores más importantes para el éxito de la intervención.
Intervenciones multidisciplinarias	Intervención efectuada de forma integrada por un equipo multidisciplinario de profesionales sanitarios y sociales.	Abordaje prometedor (uno de los más eficaces) debido a que puede orientar a distintas causas de prescripción inadecuada, es menos propenso a errores por intervenciones individuales y es aplicable a cualquier contexto. Son necesarios más datos en cuanto a su eficacia y coste-efectividad.
Intervenciones multifactoriales	Asociación de dos o más estrategias, potencialmente orientadas a distintas causas de la inadecuación terapéutica.	Generalmente considerada como eficaz pero con una magnitud del efecto muy variable.
Sistemas informatizados y de soporte a las decisiones y de alerta, prescripción electrónica	Sistemas informatizados integrados que, en base a datos científicos de referencia y a datos específicos de la prescripción y del paciente, ayudan al personal clínico en la decisión farmacoterapéutica, emitiendo alertas automáticas.	Abordaje prometedor, útil en la prevención de errores y  favorece la comunicación y coordinación entre  profesionales sanitarios. Algunos profesionales pueden ofrecer resistencia a utilizarlos.
Empoderamiento del paciente	Participación de  pacientes en la toma de decisiones terapéuticas para la optimización de la adecuación.	Abordaje innovador pero muy poco evaluado. Requiere cambio en la actitud del profesional prescriptor, mejor comunicación con pacientes y nuevas estrategias de información y educación.

Los abordajes personalizados, interactivos, prospectivos y multidisciplinarios tienen mayor probabilidad de éxito que los abordajes pasivos, sin contacto directo ni interacción con el paciente y retrospectivos.

La revisión del régimen farmacoterapéutico por profesionales de farmacia o la intervención de un equipo multidisciplinar (profesionales de medicina, de farmacia, de enfermería,…) persiguen igualmente la reducción de la prescripción inadecuada. Los abordajes multidisciplinarios y multifactoriales parecen ser más eficaces.

 

Efectividad de los modelos de intervención sobre la adecuación terapéutica 6

La evaluación de la efectividad de las intervenciones para la adecuación de la prescripción plantea retos metodológicos, ya que implica intervenciones complejas, con diversos componentes activos.

Existen diferencias importantes entre los estudios realizados hasta la fecha en cuanto al tipo de intervención, tipo de profesional que realiza la intervención, diseño de estudios, contexto, así como en el efecto observado. De momento, no es posible determinar qué componente o componentes de las intervenciones son más eficaces. Probablemente no exista una única intervención que funcione en la totalidad de pacientes y contextos, por lo que es aconsejable utilizar una variedad de técnicas. 

La revisión sistemática de Sketris et al³⁴ se centra en evaluar la eficacia de las intervenciones para mejorar la calidad y la adecuación de la prescripción en general. Así:

• Las intervenciones descritas como habitualmente efectivas son las intervenciones multifactoriales, las visitas educativas y los recordatorios.
• Las intervenciones descritas como a veces efectivas son la auditoría y el feedback de datos, los líderes de opinión y las revisiones de utilización de fármacos y las guías de consenso local.
• La difusión pasiva de material educativo es generalmente poco efectiva como medida aislada.

De todas formas, no existe una intervención que sea adecuada para todas las áreas de la prescripción, práctica profesional o contexto sanitario. Tanto las intervenciones como la magnitud del efecto son muy variables entre los estudios. La efectividad está relacionada con el contenido, el método, la intensidad y con el contexto de la intervención. Incluso cuando la magnitud del efecto es pequeña (inferior al 10%), su repercusión sobre la población puede ser importante. Se requiere más investigación para determinar cómo y por qué funcionan las intervenciones, así como la identificación de barreras para su implementación.

Por otra parte, hay diversos ensayos clínicos^35-39 que ponen de manifiesto como distintas intervenciones para mejorar la adecuación del tratamiento pueden ser eficaces para reducir el número de fármacos, mejorar la calidad de la prescripción o disminuir los problemas relacionados con medicamentos, pero existe poca evidencia acerca de sus repercusiones en la salud del conjunto de pacientes. Serían necesarios más estudios que revelaran los resultados en salud de los distintos modelos de intervención sobre la adecuación terapéutica.

Referencias

1. Pérez Fuentes MF, Castillo Castillo R, Rodríguez Toquero J, Martos Lopez E, Morales Mañero A. Adecuación del tratamiento farmacológico en población anciana polimedicada. Medicina de Familia. 2002; 1: 23-28.

2. Lu YC, Ross-Degnan D, Soumerai SB, Pearson SA. Interventions designed to improve the quality and efficiency of medication use in managed care: A critical review of the literatura-2001- 2007. Helth Services Research. 2008; 8:75-86.

3. Delgado Silveira E, Muñoz García M, Montero Errasquin B, Sánchez Castellano C, Gallagher PF, Cruz-Jentoft AJ. Inappropriate prescription in older patients: the STOPP/START criteria. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2009; 44:273-9.

4. Simonson W, Feinberg JL. Medication-related problems in the elderly: defining the issues and identifying solutions. Drugs Aging. 2005; 22:559–69.

5. Hanlon JT, KE S, Ruby CM, Weinberger M. Suboptimal prescribing in older inpatients and outpatients. J Am Geriatr Soc. 2001;49:200-9.

6. Gavilán Moral E, Villafaina Barroso A. Polimedicación y salud: Estrategias para la adecuación terapéutica. (citado: 04/10/2013). Disponible en: http://polimedicado.org/

7. Plan Andaluz de Atención Integrada a Pacientes con enfermedades crónicas. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. 2012. (citado: 04/10/2013). Disponible en: http://juntadeandalucia.es/export/drupaljda/PlanAtencEECC.pdf

8. Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria. (citado: 04/10/2013). Disponible en: http://www.semfyc.es/es/

9. Garfinkel D, Mangin D. Feasibility Study of a Systematic Approach for Discontinuation of Multiple Medications in Older Adults. Arch Intern Med. 2010; 170:1648-1654.

10. Baena JM, Martínez MA, Tomás J. Selección de medicamentos en el anciano (I). Características diferenciales y criterios genéricos de selección. FMC. 2003; 10: 501-7.

11. Boyd CM, Darer J, Boult C, Fried LP, Boult L, Wu AW. Clinical practice guidelines and quality of care for older patients with multiple comorbid diseases: implications for pay for performance. JAMA. 2005; 294:716-724.

12. Mangin D, Sweeney K, Heath I. Preventive health care in elderly people needs rethinking. BMJ. 2007; 335:285-287.

13. Fernández Cano P, Contel Segura JC, Nuño Solinís R, Rubial Bernández F, Orozco Beltrán D, Cabrera León A et al. Caminando juntos para mejorar los cuidados del paciente crónico: Contenidos y reflexiones del II Congreso Nacional de Atención sanitaria al paciente crónico. Santiago de Compostela. 2010.

14. Parekh AK, Barton MB. The challenge of multiple comorbidity for the US health care system. JAMA. 2010; 303: 1303-4.

15. Fortin M, Dionne J, Pinho G, Gignac J, Almirall J, Lapointe L. Randomized controlled trials: do they have external validity for patients with multiple comorbidities? Ann Fam Med. 2006; 4: 104-8.

16. Moreno-Gaviño L, Bernabeu-Wittel M, Álvarez-Tello M, Rincón-Gómez M, Bohórquez- Colombo P, Cassani-Garza M et al. Sobrecarga sentida por la figura del cuidador principal en una cohorte de pacientes pluripatológicos. Aten Primaria. 2008; 40:193-8.

17. Spinewine A., Schmader KE, Barber N, Hughes C, Lapane K, Swine C et al. Appropriate prescribing in elderly people: how well can it be measured and optimised? Lancet .2007; 370: 173-84.

18. Hanlon JT, Schmader KE, Samsa GP, Weinberger M, Uttech KM, Lewis IK et al. A method for assessing drug therapy appropriateness. J Clin Epidemiol. 1992; 45:1045-51.

19. Lipton HL, Bird JA, Bero LA, McPhee SJ. Assessing the appropriateness of physician prescribing for geriatric outpatients: development and testing of an instrument. J Pharm Technol. 1993;9:107-13.

20. Jeffery S, Ruby C, Twersky J, Hanlon JT. Effect of an Interdisciplinary Team on Subopti­mal Prescribing in a Long-Term Care Facility. Consult Pharm. 1999;14:1386–91.

21. Beers MH, Ouslander JG, Rollingher I, Reuben DB, Brooks J, Beck JC. Explicit criteria for determining inappropriate medication use in nursing home residents. UCLA Division of Geriatric Medicine. Arch Intern Med. 1991; 151:1825-32.

22. Beers MH. Explicit criteria for determining potentially inappropriate medication use by the elderly. An update. Arch Intern Med. 1997; 157:1531-6.

23. Fick DM, Cooper JW, Wade WE, Waller JL, Maclean JR, Beers MH. Updating the Beers criteria for potentially inappropriate medication use in older adults: results of a US consensus panel of experts. Arch Intern Med. 2003; 163: 2716-24.

24. The American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update Expert Panel. American Geriatrics Society Updated Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. 2012. DOI: 10.1111/j.1532-5415.2012.03923.x

25. O’Mahony D, Gallagher PF. Inappropriate prescribing in the older population: Need for new criteria. Age Ageing. 2008; 37:138–41.

26. Pitkala KH, Strandberg TE, Tilvis RS. Inappropriate drug prescribing in home- dwelling elderly patients: A population based survey. Arch Intern Med. 2002; 162:1707–12.

27. Naugler CT, Brymer C, Stolee P, Arcese ZA. Development and validation of an improving prescribing in the elderly tool. Can J Clin Pharmacol .2000; 7: 103–7.

28. Shekelle PG, Maclean CH, Morton SC,Wenger NS. Acove quality indicators. Ann Intern Med. 2001; 135:653–67.

29. Gallagher P, Ryan C, Byrne S, Kennedy J, O’Mahony D. STOPP (Screening Tool of Older Person’s Prescriptions) and START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment). Consensus validation. Int J Clin Pharmacol Ther. 2008; 46: 72–83.

30 Fusco D, Lattanzio F, Tosato M, Corsonello A, Cherubini A, Volpato S et al. Development of CRIteria to assess appropriate Medication use among Elderly complex patients (CRIME) project: rationale and methodology. Drugs Aging. 2009; 26:3-13.

31. Rognstad S, Brekke M, Fetveit A, Spigset O, Wyller TB, Straand J. The Norwegian General Practice (NORGEP) criteria for assessing potentially inappropriate prescriptions to elderly patients. A modified Delphi study. Scand .  Prim Health Care. 2009; 27:153-9.

32. Holt S, Schmiedl S, Thürmann P. Potentially Inappropriate Medications in the Elderly: The PRISCUS List. Dtsch Arztebl Int. 2010;107: 543–51.

33. Sketris IS, Ingram EL, Lummis H. Optimal prescribing and medication use – Challenges and opportunities. Toronto: Health Council of Canada, 2007. (citado: 04/10/2018). Disponible en: http://publications.gc.ca/collections/collection_2007/hcc-ccs/H174-6-2007E.pdf

34. Sketris IS, Langille Ingram EM, Lummis HL. Strategic opportunities for effective optimal prescribing and medication management. Can J Clin Pharmacol. 2009;16:e103-25.

35. Vinks TH, Egberts TC, de Lange TM, de Koning FH. Pharmacist-based medication review reduces potential drug-related problems in the elderly: the SMOG controlled trial. Drugs Aging. 2009;26:123-33.

36. Bregnhøj L, Thirstrup S, Kristensen MB, Bjerrum L, Sonne J. Combined intervention pro­gramme reduces inappropriate prescribing in elderly patients exposed to polypharmacy in primary care. Eur J Clin Pharmacol. 2009;65:199-207.

37. Lenaghan E, Holland R, Brooks A. Home-based medication review in a high risk elderly population in primary care-the POLYMED randomised controlled trial. Age Ageing. 2007;36:292-7.

38. Wu JY, Leung WY, Chang S, Lee B, Zee B, Tong PC, et al. Effectiveness of telephone counselling by a pharmacist in reducing mortality in patients receiving polypharmacy: randomised controlled trial. BMJ. 2006;333:522.

39. Lim WS, Low HN, Chan SP, Chen HN, Ding YY, Tan TL. Impact of a pharmacist consult clinic on a hospital-based geriatric outpatient clinic in Singapore. Ann Acad Med Singa­pore. 2004; 33:220-7.