Comentarios de Unidad 4. La pluripatología

Lectura 1: "Concepto de paciente pluripatólogico"

Nos encontramos en la actualidad en una situación en la que los cambios demográficos están definidos por el descenso brusco de la natalidad y un aumento de la esperanza de vida al nacimiento, situándose en España en 83,1 años (1). Esto implica un envejecimiento progresivo de la población, y por ende, un aumento de la prevalencia de pacientes con 2 o más enfermedades crónicas.

Se estima que para el año 2050, España y con ella Andalucía, será el segundo o tercer país más envejecido del mundo, con un incremento del 16 al 34% de la población con más de 65 años de edad. A su vez, este grupo etario también ha presentado un aumento anual de la esperanza de vida del 0,5%, entrado así en el llamado “envejecimiento del envejecimiento”.

Las enfermedades crónicas fueron la causa del 63% de las muertes en el mundo durante 2008 y se espera que supongan el 75% en 2020. Así organizaciones como la Organización Mundial de la Salud (OMS) y los principales sistemas de salud, han otorgado a la cronicidad el título de “el principal reto de salud para el siglo XXI” e impulsan medidas preventivas que impidan o retrasen el desarrollo de enfermedades crónicas y su progresión hacia la dependencia funcional (2).

Las enfermedades crónicas a pesar de haber sido estudiadas y abordadas tradicionalmente de forma aislada, comparten características comunes:

-       Se agregan unas a otras potenciando el deterioro cognitivo y la afectación funcional de los pacientes. 

-       Su etiología es múltiple y compleja. 

-       Su aparición es gradual y silente y su pico de prevalencia aparece en edades avanzadas. 

-       Son permanentes y producen un deterioro gradual y progresivo. 

-       Requieren tratamiento médico y cuidados de forma continuada. 

-       Son susceptibles de prevención, retraso en su aparición o, al menos, atenuación en su progresión. 

-      Se incide especialmente en la triada edad, multimorbilidad y polimedicación como mejor representación de lo que supone enfermedad crónica y sus repercusiones para el sistema sanitario, por el alto consumo de recursos sanitarios.

El concepto de enfermo crónico se ha modificado en las últimas décadas (3). Hasta hace poco se entendía como aquel sujeto afecto de una única enfermedad de alta prevalencia y no curables. Entre ellas podemos citar: las enfermedades cardiovasculares (cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca, enfermedad cerebrovascular principalmente), las enfermedades neoplásicas sin tratamiento curativo, enfermedades respiratorias crónicas (enfermedad pulmonar obstructiva crónica y asma bronquial), las enfermedades osteoarticulares invalidantes (artritis reumatoide y artrosis severa) o la diabetes mellitus entre otras.

Actualmente una representación más real es la de paciente con varias patologías crónicas, incapacidad, merma en su autonomía y fragilidad clínica. La enfermedad de base ha dejado de ser lo relevante para incidir más en la importancia de la multimorbilidad clínica y la limitación de las funciones básicas en la vida diaria de la persona.

El término “comorbilidad” tuvo una de sus primeras definiciones en 1970 por el epidemiólogo Alvan Feinstein, como la presencia de dos o más enfermedades diagnosticadas desde el punto de vista médico en el mismo individuo (4). Pero actualmente se reserva el término para referirse a la presencia  de diferentes enfermedades o condiciones morbosas que acompañan a modo satélite a una patología protagonista.

La “multimorbilidad” o “polipatología” es la concurrencia de varias enfermedades o condiciones de salud en una persona sin dominancia o relación entre ambas.

El problema de la multimorbilidad es la presencia de una especial fragilidad por la concurrencia de determinadas enfermedades (5). La Encuesta Nacional de Salud de 2011 constató que las personas entre 65 a 74 años tenían una media de 2,8 problemas o enfermedades crónicas, alcanzando un promedio de 3,23 en personas mayores de 75 años (6).

A pesar de que cada vez son más las personas que sufren múltiples enfermedades crónicas y que, por tanto, se hace necesario prestarles una atención adecuada e integral, los problemas metodológicos en cuanto a medir la multimorbilidad persisten, habiendo una enorme heterogeneidad de índices existentes que coinciden en centrarse en aquellas enfermedades crónicas con alta prevalencia y con un impacto grave en las personas afectadas. Algunos grupos de investigación, especialmente en Andalucía, han introducido un nuevo concepto, el de paciente pluripatológico, para abordar integralmente los problemas de pacientes con múltiples enfermedades crónicas.

Estos pacientes demandan una elevada utilización de recursos sanitarios. Para mejorar la calidad de su atención y la eficiencia en el manejo de los recursos sanitarios y sociales, se requiere de una gestión sistemática de su asistencia. En los últimos años han surgido varias iniciativas desde las sociedades científicas y distintos servicios de salud de las comunidades autónomas, para desarrollar una asistencia metódica e integral de estos pacientes pluripatológicos (PP).

En el 2002, en Andalucía, un grupo de trabajo patrocinado por la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía y constituido fundamentalmente por profesionales de las áreas de medicina interna, medicina familiar y comunitaria y de enfermería, abordaron esta problemática desde una perspectiva novedosa, en el contexto de gestión por procesos clínicos integrados, implementando el Proceso Asistencial Integrado (PAI) de Atención al Paciente Pluripatológico (PP) (7). Este grupo multidisciplinar intentó establecer unos criterios que permitieran identificar a una población de pacientes con unas características comunes derivadas de padecer dos o más enfermedades que el sistema sanitario no cura y que generan un progresivo deterioro con disminución gradual de la autonomía y la capacidad funcional de la persona enferma, ocasionando importantes repercusiones profesionales, económicas y sociales.

Para ello partieron de la presencia de unos criterios clínicos basados en la existencia de dos o más enfermedades crónicas agrupadas en diferentes categorías clínicas. Tal y como está planteado, el concepto de Paciente Pluripatológico (PP) abarca un amplio espectro clínico que va desde aquellas personas autónomas que presentan un alto riesgo de caer en la cascada de la deficiencia y la discapacidad hacia la minusvalía por la presencia de dos o más enfermedades crónicas sintomáticas, hasta aquellas otras personas que ya presentan síntomas continuos y reagudizaciones frecuentes generando una demanda no programable de atención en los distintos niveles asistenciales.

En 2007, se presentaría la 2ª edición del PAI de Atención al Paciente Pluripatológico, añadiendo una nueva categoría diagnóstica (categoría H) así como una estratificación funcional de las enfermedades crónicas definitorias de la pluripatología.

En la actualidad, el PAI se encuentra en su 3ª edición (2017) pendiente de impresión, donde hay que destacar como novedad la inclusión como criterio diagnóstico la fractura de cadera osteoporótica como subcategoría H2 (tabla 1).

Los pacientes pluripatológicos representan la mayoría de la población que   ha venido  en denominarse pacientes crónicos complejos. Este nuevo concepto agrupa a una población de ciudadanos con una ó más enfermedades crónicas y uno o más criterios de complejidad que requieren de la activación de multitud de resortes de asistencia integral sanitaria y social (tabla 2). Por tanto, constituyen una población diana que se podrían beneficiar de las estrategias asistenciales que se proponen en el proceso de atención integrada.

En la actualidad el 83,57% del conjunto de pacientes atendidos por Medicina Interna tienen una enfermedad crónica y el 48,24 % son pluripatológicos. En los hospitales del Sistema Sanitario Público Andaluz son atendidos en el servicio de Medicina Interna  38,47% de pacientes pluripatológicos. En estudios descriptivos realizados para conocer el perfil de estas personas ingresadas en Medicina Interna (8, 9) se observa:

a) una alta incidencia en la asistencia cotidiana en Medicina Interna (globalmente, 38,9/100 ingresos/mes);

b) mayor necesidad de asistencias urgentes e ingresos hospitalarios;

c) elevada mortalidad (19,3%), y

d) discapacidad progresiva (limitación y deterioro funcional significativos durante el proceso asistencial).

La prevalencia de PP en Atención Primaria se puede estimar en un 1,38% de la población general o un 5% en mayores de 65 años de edad (10). Sin embargo, también se ha puesto de manifiesto que el problema de la pluripatología no es exclusivo de la edad avanzada, ya que hasta el 14% del total de pacientes pluripatológico tienen menos de 64 años de edad. Hasta el 40 % de PP presentan tres o más enfermedades crónicas, el 94% está polimedicado, el 34% presenta un índice de Barthel menor de 60, el 37% tiene deterioro cognitivo, más del 60% precisan de una persona cuidadora y el 40% de éstas tienen signos de sobrecarga, relacionándose la mayoría de estas variables con la insuficiencia sociofamiliar, por lo que se insiste en una valoración integral que incluya las áreas clínica, funcional, psicoafectiva y sociofamiliar. Es por todo esto que una de las aportaciones esenciales del PAI ha sido su contribución a difundir las técnicas de valoración integral exhaustiva y el reconocimiento de la importancia del papel de la persona cuidadora en la atención de personas con enfermedades crónicas.

Por otra parte, la importancia de la intervención precoz sobre PP desde Atención Primaria, recae en el beneficio obtenido tras la valoración integral exhaustiva por  los médicos y enfermeros de familia, con el fin de modificar el curso natural de sus enfermedades demorando su progresión y mejorando su nivel de salud, puesto que muchos de estas personas en situación de fragilidad no precisarán durante años de la intervención hospitalaria ni un Plan de Acción personalizado (11).

Tabla 1. Categorías diagnósticas de Paciente Pluripatológico

Tabla 2. Criterios diagnósticos de Paciente Crónico Complejo

Referencias

1. Instituto Nacional de Estadística. Esperanza de Vida. En: Mujeres y hombres en España. Madrid: Instituto Nacional de Estadística: 269-89. Disponible en: http://www.ine.es/ss/Satellite?L=es_ES&c=INESeccion_C&cid=1259926380048&p=1254735110672&pagename=ProductosYServicios/PYSLayout [Citado 26 septiembre 2017]
2. Ollero M, Sanz R, Alguacil MD, Ortiz J, Díaz-Borrego J, García G, et al. Plan Andaluz de Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas: 2012-2016. Consejería de Salud: Junta de Andalucía; 2012. Disponible en: http://juntadeandalucia.es/export/drupaljda/PlanAtencEECC.pdf [Citado 26 septiembre 2017].
3. Ollero Baturone M, Orozco Beltrán D, Domingo Rico C, Román Sánchez P, López Soto A, Melguizo Jiménez M, Bailón Muñoz E, Ruiz Cantero A, Ortiz Camúñez MA, Cuello Contreras JA. Declaración de Sevilla. Conferencia nacional para la atención al paciente con enfermedades crónicas. Rev Clin Esp. 2011;211:604-6.
4. Feinstein AR.  The pre-therapeutic classification of co-morbidity in chronic disease. J Chronic Dis. 1970;23:455-68.
5. Le Reste JY, Nabbe P, Manceau B, Lygidakis C, Doerr C, Lingner H, et al . The European General Practice Research Network presents a comprehensive definition of multimorbidity in family medicine and long term care, following a systematic review of relevant literature. J Am Med Dir. 2013;14:319-25.
6. Ministerio de sanidad y Consumo. INE. Encuesta nacional de Salud 2011. Disponible:http://www.ine.es/dynt3/inebase/es/index.htm?type=pcaxis&path=/t15/p419/a2011/p04/&file=pcaxis [Citado 26 septiembre 2017]
7. Ollero M, Álvarez TM, Barón FB, Bernabeu M, Codina A, Fernández A, et al. Atención al paciente pluripatológico: Proceso Asistencial Integrado. Consejería de Salud de la Junta de Andalucía. Sevilla (España); 2007. Disponible en:http://www.juntadeandalucia.es/salud/sites/csalud/contenidos/Informacion_General/p_3_p_3_procesos_asistenciales_integrados/pai/atencion_pacientes_pluripatologicos_v3?perfil=org  [Citado 26 septiembre 2017].
8. Zambrana García JL, Velasco Malagón MJ, Díez García F, Cruz CaparrósG, Martín Escalante MD, Adarraga Cansino MD. Características clínicas diferenciales de los enfermos pluripatológicos hospitalizados en los servicios de Medicina Interna. Rev Clin Esp. 2005;205:413-7.
9. García Morillo JS, Bernabeu Wittel M, Ollero Baturone M, Aguilar Guisado M, Ramírez Duque N, González De la Puente MA, et al. Incidencia y características clínicas de los pacientes pluripatológicos ingresados en una unidad de Medicina Interna. Med Clin (Barc). 2005;125:5-9.
10. Ramírez-Duque N, Ollero-Baturone M, Bernabeu-Wittel M, Rincón-Gómez M, Ortiz-Camuñez MA, García-Morillo S. Clinical, functional, mental and sociofamiliar features in pluripathological patients. One-year prospective study in Primary Health Care. Rev Clin Esp. 2008;208:4-11.
11. Turner G, Clegg A. Best practice guidelines for the management of frailty: a British Geriatrics Society, Age UK and Royal College of General Practitioners report. Age Ageing. 2014;4:744-7.