Comments of Unidad 2. Cómo avanzar en el manejo de los aspectos educativos para la atención a personas con enfermedad crónica: educación terapéutica

Lectura 2: "Vivir el cambio: aprendiendo a desaprender"

Tradicionalmente la psicología conductista ha tratado de explicar el comportamiento humano en términos de estímulo-respuesta. Según la teoría del condicionamiento operante, ante una determinada situación elegimos una de las diferentes opciones conductuales disponibles en nuestro repertorio, en función de las consecuencias que prevemos para esa respuesta. De otra mano, la psicología cognitivo conductual añadió la idea de que, entre los elementos estímulo y respuesta, existe un proceso cognitivo por el que la persona somete la elección de la respuesta a una serie de valoraciones y juicios, relacionados con sus creencias y valores.

Más recientemente, la Inteligencia Emocional ha puesto énfasis en la importancia de las emociones a la hora de tomar decisiones y ser conscientes de lo que necesitamos en una determinada situación. Así mismo, existen otras teorías, como la de la Autodeterminación, que se dedican al estudio de la motivación de las conductas, en función de si éstas son o no intrínsecamente atractivas o en función de si somos libres para elegir una conducta u otra. Al margen de la motivación hacia la conducta, o cómo hayamos hecho la toma de decisiones sobre las conductas a desplegar, entender el comportamiento de las personas con respecto a su salud, desde la perspectiva del Health Coaching, implica otorgarle un papel central al concepto de hábito.

Desde este punto de vista por tanto, si queremos que nuestros pacientes introduzcan cambios en sus vidas, dirigidos a mejorar su salud, tendremos que centrar nuestros esfuerzos en el cambio de sus hábitos, potenciando los hábitos saludables y eliminando sus hábitos no saludables.

 

Cambiar nuestras conductas de forma estable es cambiar nuestros hábitos.

Según algunas de las aproximaciones teóricas mencionadas en el punto anterior, como la psicología conductista, las personas preferimos una conductas sobre otras en función de las consecuencias que esperamos de esas conductas, por lo que desde esta perspectiva, para extinguir una conducta, habría que alterar las consecuencias asociadas a la misma para quitarle su valor reforzador. La forma más gráfica para representar esta teoría, la encontramos en las ratas de laboratorio: si cada vez que un animal toque una placa metálica, a la que hay conectado un cable, recibe una descarga eléctrica, la conducta de tocar esa placa se extinguirá con pocos ensayos. Desde un punto de vista más cognitivo, la personas elegimos las conductas más favorables si estamos debidamente informadas sobre las consecuencias de la misma: si las consecuencias de una conducta entran en contradicción con nuestros valores y/o intereses, procuramos descartarla. Cuando hablamos de conductas saludables VS poco saludables, estos modelos teóricos, no explican de una forma tan satisfactoria algunos comportamientos de las personas. En el momento histórico en que vivimos, puede decirse que, en general la población cuenta con información veraz y abundante sobre aquellas conductas que son perjudiciales para su salud y las que no. Hace décadas que se superó la idea de que fumar no era (tan) perjudicial o que tener un alto índice de masa corporal era signo de salud y bienestar. Sin embargo, el tabaquismo y la obesidad siguen siendo las principales causas de muerte evitables en nuestros días.


Desde el Health Coaching se sostiene que las personas no fuman o tienen una alimentación inadecuada (por ejemplo), porque no sepan que es malo para su salud, sino porque debido a determinados factores socioculturales, se han instaurado estas conductas y han llegado a convertirse en hábitos. Como hemos visto en la unidad didáctica anterior, un hábito cumple una función de economía energética, haciendo que tengamos una tendencia habitual hacia las conductas que conforman el hábito. Si una determinada acción requería en un principio cierto tipo de toma de decisión consciente, la misma comienza a ejecutarse en forma automática, mediante la generación de ciertos cambios funcionales en nuestro cerebro. Es clásica la metáfora del esquiador que desciende una montaña nevada por primera vez.

Al principio crea un surco nuevo, poco profundo. A medida que va repitiendo el descenso tiende a acercarse al surco original. Después de varios descensos ya ha establecido un surco preferido, que se hace más profundo a cada descenso, y que resulta eficaz, porque sabe que es un “camino seguro” y eficiente porque desciende más rápido. El cerebro funciona de esa forma. La primera vez creas una conexión o “circuito” neuronal nuevo y cada vez que repites esa acción lo “refuerzas”. Cuando todo ello ocurre, nuestras neuronas se aproximan entre ellas a través de la dilatación de las células de Schwann que recubren el axón. Hasta que finalmente esas rutas neuronales se especializan y transmiten la información de forma más eficaz, es como si se creasen surcos o autopistas neuronales.

Si queremos promover cambios en nuestros pacientes, hacia conductas más saludables, tenemos que ser conscientes de que esas conductas perjudiciales están instauradas en la persona en forma de hábitos y que su tendencia es a repetirlas, a volver a pasar una y otra vez por esos surcos comportamentales. De hecho, cuando la persona abandona un determinado hábito, los cambios neurológicos que se han producido, permanecen aunque la conducta se haya eliminado. Encontramos un claro ejemplo en el tabaquismo: una persona ex-fumadora que vuelve a fumar después de 15 años, no equivale a una persona que comienza a fumar por primera vez, no necesitará habituarse al tabaco ni necesitará tanto tiempo para alcanzar el nivel de adicción al tabaco que tenía en el momento en que lo dejó. Por este motivo, sería un error pretender que una persona abandone un determinado hábito sin más, ya que ese surco permanecerá ahí, disponible para ser recorrido de nuevo en cualquier momento. En lugar de eso debemos abrir un nuevo surco, que sirva de alternativa a la conducta original. Debemos crear un nuevo hábito y potenciarlo lo máximo posible, para que acabe siendo igual de cómodo y eficaz que el hábito que queremos desactivar. Podría decirse que para desaprender aquellas conductas que nos son perjudiciales (hábitos nocivos), debemos aprender y potenciar otras saludables con las que sustituirlas (hábitos saludables).

En conclusión: para abandonar un hábito, debemos crear otro hábito que lo sustituya.

 

Establecimiento de nuevos hábitos.

El mecanismo por el que generamos los hábitos es bastante simple: repetir una conducta hasta que se automatiza. Esto no quiere decir que se trate de una tarea fácil (a pesar de su simpleza), sobre todo cuando el objetivo de crear el nuevo hábito es abandonar otro anterior. Como hemos visto antes, una vez que automatizamos la conducta, ésta se hace más cómoda y eficaz, pero las primeras veces que desarrollamos la conducta nueva, nos puede resultar difícil, ya que es una conducta nueva. Si además tenemos que evitar dejarnos llevar por el antiguo hábito para tratar de crear el nuevo, el esfuerzo que debemos hacer, requerirá que tengamos una buena motivación para el cambio. Sin embargo es importante que tengamos presente que la motivación de que disponga la persona que se plantea el cambio, debe dirigirse a la formación del nuevo hábito, a través de las repeticiones periódicas de la nueva conducta.

Para William James (1842-1910), uno de los padres de la psicología moderna, cuyas teorías han sido refrendadas por diferentes teorías y estudios a lo largo del último siglo, en su obra Principios de Psicología los cambios estructurales que se producen en nuestro cerebro mediante la ejecución de acciones nuevas, requieren que éstas se repitan de forma sistemática al menos durante un periodo de 21 días consecutivos. Según este autor, después de tres semanas de repeticiones, la nueva conducta se interioriza e integra en forma de hábito. Teniendo esta idea presente, podemos plantearnos el cambio de un hábito como si se tratara de un combate de boxeo de 21 asaltos: cada día tendremos el objetivo de aguantar el ataque del contrincante (el hábito antiguo) del que nos defenderemos abrazando el nuevo hábito (como si de un dogma de fe se tratase), sabiendo que al final del combate el sufrimiento se desvanecerá y ya no nos resultará difícil mantener el nuevo hábito.

Debemos plantearnos el cambio de hábitos como un cambio sistemático de conductas lo más concretas posible. Si hablamos por ejemplo de introducir cambios en nuestra alimentación, debemos elegir los hábitos concretos que vamos a cambiar, y abordarlos uno a uno de forma individual y concreta, por ejemplo: “durante las tres próximas semanas voy a centrar todos mis esfuerzo en sustituir los dulces por fruta”.

Una vez adoptado este hábito, cuando mantenerlo no suponga tanto esfuerzo, nos plantearemos el siguiente. Esta estrategia nos acerca a diferentes aproximaciones psicológica que defienden la idea de establecer objetivos concretos y asequibles para conseguir cambios más generales a largo plazo. Es importante definir muy bien la conducta que queremos transformar en hábito y con qué hábito nocivo va a competir. Además la persona debe abrazar el nuevo hábito de forma sistemática, a ser posible, incluso con cierta regularidad horaria, como si de un ritual se tratara.

A modo de síntesis de este apartado, podemos agrupar las ideas tratadas en tres puntos:

  1. Es necesario que la persona perciba la necesidad de cambio. Puede que la persona sea consciente de las conductas que tiene le perjudican o que la motivación venga dada por algún agente externo.
  2. Los hábitos antiguos no pueden ser desactivados sin más, se trata de que “cerremos ese camino” aunque permanecerá ahí. Para evitar pasar por él, debemos abrir otros.
  3. Para crear un nuevo hábito, es imprescindible definir la nueva conducta muy concretamente y repetirla con la mayor frecuencia posible durante al menos 3 semanas.

 

Motivando y emocionando: escogiendo el camino para superar nuestras dificultades.

En los puntos anteriores se ha descrito la importancia del hábito como instrumento de cambio y la estrategia para instaurar nuevos hábitos. Sin embargo, también se ha comentado la importancia de la motivación como el “combustible” que las personas utilizamos para pasar de unos hábitos a otros, especialmente en la fase en la que la nueva conducta aún no se ha convertido en hábito y supone un esfuerzo no poco importante. En una unidad didáctica anterior se han descrito diferentes modelos teórico que explican la motivación humana desde diferentes perspectivas. Si hacemos una elección de entre esos modelos, buscando el que sea más útil y práctico en el contexto del Health Coaching, uno de los que destaca es el modelo propuesto por la Teoría de la Autodeterminación (TAD). En contraposición a otros modelos de corte más cognitivo, la TAD sostiene que ciertas necesidades psicológicas innatas en las personas, son la base para auto-motivación. Estas necesidades son: sentirse competente, sentirse en relación estrecha con otras personas y sentirse autónomas para tomar sus propias decisiones. Esta teoría defiende que todo cambio puede tener una mayor o menor motivación intrínseca (en función del placer o interés que esa actividad despierte per se), o una mayor o menor motivación extrínseca, es decir, que no sea interesante o placentera en sí misma pero que la persona considere necesaria o importante. Independientemente de que la motivación hacia una conducta sea intrínseca o extrínseca, las personas estarán más motivadas para el cambio si se sienten capaces de llegar a dominar esa conducta, si se sienten autónomas o si el cambio se produce “en compañía” de otra/s persona/s.

Cada una de estas motivaciones merece una reflexión:

Necesidad de competencia. Las personas tenemos cierta tendencia innata a tratar de dominar una nueva conducta, por ejemplo en el proceso de aprender a conducir, sentimos cada vez más deseo de ponernos al volante a medida que vamos mejorando nuestra competencia. Cuando finalmente tenemos esa conducta dominada, la motivación disminuye; no es que dejemos de conducir, pero ya lo hacemos de una forma más instrumental. En cambio si nos planteamos un reto que sentimos fuera de nuestro alcance, si nos planteamos que nunca seremos capaces de alcanzar cierta meta o de dominar cierta actividad, nuestra motivación inicial disminuye. El Health Coaching implica acompañar a la persona a través de la adquisición de nuevos hábitos, por lo que debemos estimular la motivación de las personas con las que trabajemos ayudándolas a sentir que son capaces de alcanzar los objetivos propuestos. De ahí que los hábitos que planteemos como objetivos, deben ser asequibles y deben ser incorporados de forma progresiva. Así mismo debemos aprovechar cualquier oportunidad de que la persona sea consciente de los progresos que va haciendo.

Autonomía. En no pocas ocasiones, los profesionales de la salud podemos dejarnos llevar por cierta tendencia a imponer nuestro criterio sobre lo que es conveniente que nuestros pacientes hagan o dejen de hacer: no fume, no coma grasas, haga ejercicio, etc. Esta tendencia está propiciada por el modelo médico tradicional y el entrenamiento que recibimos. Es evidente que el criterio clínico es apropiado y los beneficios para la salud del paciente serían enormes si éste siguiera las indicaciones de su profesional sanitario de referencia. Sin embargo esta estrategia es a todas luces ineficaz en muchas ocasiones (los niveles de tabaquismo, sobrepeso, sedentarismo, etc. así lo demuestran).

Según la TAD aquellas personas que se sienten autónomas para decidir qué cambios introducir y de qué manera, ven incrementada la motivación hacia la conducta objetivo. En diferentes estudios de campo en entorno escolar, se ha demostrado que aquellos alumnos cuya autonomía y capacidad de toma de decisiones son fomentadas por sus docentes, experimentan una mayor motivación al sentir sus tareas académicas como un reto. En el campo de la salud, se ha observado que cuando los pacientes se sienten autónomos en sus cambios, los internalizan más y esto provoca una mayor adherencia al tratamiento. Si trasladamos esta idea al campo del Health Coaching, lograremos fomentar la motivación de las personas con las que trabajemos si las ayudamos a sentirse protagonistas de su cambio, fomentando que decidan sobresu propia salud, escogiendo cada paso que den en su proceso de adquisición de hábitos saludables.


Necesidad de relación. Diferentes estudios apoyan la idea de que las personas con una firme conexión a un grupo de referencia o a otra persona que valide y apoyen ciertas conductas, experimentará una mayor motivación hacia éstas. Estar psicológicamente presente como terapeuta, en el proceso de cambio de una persona hacia hábitos de vida saludables, fomentará una alianza terapéutica que contribuirá a satisfacer la necesidad psicológica de relación de nuestros pacientes, lo que sin duda contribuirá a una mayor motivación. Sin duda será muy motivador para la persona, que sienta que aunque ha tomado sus propias decisiones y es capaz de llevarlas a cabo (autonomía y competencia), hay alguien que la apoya y que está interesada en conocer sus progresos, que le da apoyo emocional y que va a alegrarse sinceramente con ella a medida que vaya alcanzando sus metas.

 

Vivir el cambio aprendiendo a desaprender (Health Coaching. HeCo). Para descargar el documento pulse aquí.

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