Comentarios de Unidad 1. El impacto de las enfermedades crónicas y la necesidad de una respuesta integrada sanitaria y social
Lectura 1: "Modelos de Gestión de Enfermedades Crónicas y Atención Integrada centrada en las personas"
Las enfermedades crónicas, por definición, no se curan. La lucha contra las enfermedades crónicas permite intervenir consiguiendo un mejor control preventivo y una mejor gestión de esas enfermedades una vez que han aparecido. El control preventivo obliga a intervenir desde la óptica de la salud pública, atajando los factores de riesgo que propician las enfermedades crónicas. La gestión de las enfermedades crónicas lleva a intervenir sobre los servicios de salud, adecuando la organización asistencial a las nuevas necesidades. El patrón de enfermedades está cambiando, pero los sistemas de salud no cambian al mismo ritmo. La mayoría de los países han organizado unos sistemas de salud orientados al abordaje de los problemas agudos, lo que conduce habitualmente a una medicina fragmentada, sin continuidad asistencial, con poca participación del paciente y con graves problemas de calidad para pacientes crónicos. La división tradicional en el área de salud entre el nivel básico, o atención primaria, y el ámbito hospitalario, así como la separación entre la atención sanitaria y social, trae consigo un grave problema de integración de servicios que ha sido detectado en todas las organizaciones.
1. El Modelo de Wagner como paradigma de los Modelos de Gestión de Enfermedades Crónicas
La mayoría de las organizaciones sanitarias se han desarrollado centradas en lo agudo. Como lúcidamente planteó Rafael Bengoa, el proceso de atención fue diseñado pensando que el paciente aparece en el sistema sanitario, es tratado y dado de alta, desapareciendo finalmente del radar del sistema. Sin embargo, las necesidades del paciente con un problema crónico de salud no son estas, por lo que la secuencia asistencial tiene que ser otra: el paciente aparece en el sistema; el paciente es tratado; el paciente es dado de alta con un plan preventivo y de tratamiento; el paciente recibe apoyo continuo del sistema sanitario y social; el paciente es socio-sanitario. Por tanto, no se trata de resolver episodios aislados, sino que “una vez que el paciente es detectado en el radar del sistema es necesario que permanezca en la pantalla para poder intervenir sobre él”.
Las organizaciones sanitarias han de ser rediseñadas para responder a las necesidades de pacientes crónicos. Durante los últimos años han surgido diferentes modelos conceptuales de Gestión de Enfermedades Crónicas (GEC). El referente esencial de estos modelos de innovación es el “Modelo de Atención a Enfermedades Crónicas” -Chronic Care Model (CCM)- desarrollado en Estados Unidos por Wagner EH y colaboradores del MacColl Institute for Healthcare Innovation de Seatle (1).
Este modelo pretende estructurar y analizar la mejora de la atención alrededor de seis áreas claves (Figura 1):
Figura 1. Modelo de Gestión de Enfermedades Crónicas de Wagner y cols.
Fuente: Wagner el at. 1998.
- La comunidad, recursos y políticas: derivación de pacientes a programas comunitarios; alianzas con agentes de la comunidad.
- La organización del sistema sanitario: liderazgo, visión y recursos; incentivos; sistemas de mejora continua.
- El apoyo en autocuidado: educación terapéutica; apoyo psicosocial; herramientas de autocuidados; toma de decisiones compartidas.
- El diseño de la provisión de servicios: cambio en los roles profesionales; trabajo en quipo; continuidad asistencial; seguimiento activo del paciente.
- El apoyo en la toma de decisiones: uso de guías, protocolos, rutas; formación continuada de profesionales; acceso a conocimiento de especialistas.
- Los sistemas de información clínica: registros de pacientes; utilización de la información en la gestión; feed-back a equipos y profesionales.
Las interacciones entre paciente y sistema sanitario son verdaderamente productivas cuando es posible el encuentro entre un paciente activado e informado y un equipo profesional preparado y proactivo. En este sentido, una revisión que analizaba la efectividad de diferentes estrategias destinadas al tratamiento de enfermedades crónicas, utilizando el marco conceptual de la CCM, concluyó que las intervenciones más complejas, con múltiples componentes dirigidos tanto a pacientes como a profesionales y a la propia organización, eran las más efectivas (2).
Sin embargo, estos modelos no son un recetario de soluciones, sino un marco multidimensional que facilita la identificación de propuestas que deben ser adaptadas, operativizadas y evaluadas en cada entorno. Con esta finalidad, se han desarrollado diferentes herramientas que permiten evaluar la adecuación de las distintas organizaciones sanitarias y sociales a este modelo. Partiendo de estos principios, en España se ha diseñado y validado el IEMAC (3), instrumento que permite evaluar y controlar la evolución de las organizaciones en el proceso de adaptación a la cronicidad.
2. La estratatificación. La pirámide de Kaiser Permanente
Uno de los elementos característicos de las estrategias de cronicidad ha sido el resaltar la necesidad de identificar a pacientes crónicos que presentan mayor riesgo o que están en una situación de mayor vulnerabilidad. De ahí surge, como imperativo de estas estrategias, la necesidad de seleccionar subpoblaciones con diferentes niveles de riesgo y, por tanto, necesidades diferentes.
El modelo conceptual de referencia para la estratificación fue el modelo de buenas prácticas en gestión sanitaria de Kaiser Permanente (4) (Figura 2), una organización norteamericana sin ánimo de lucro -Health Maintenance Organization (HMO)-. Una de las aportaciones de Kaiser Permanente es su modelo de la pirámide de riesgo, que identifica tres niveles de intervención según el grado de complejidad del caso. El principio básico es que organizar pacientes según su riesgo permite adecuar en los programas de intervención la intensidad de cuidados según el nivel de complejidad.
Figura 2: Modelo de estratificación de riesgo de Kaiser Permanente.
Fuente: Departamento de Sanidad y Consumo del Gobierno Vasco. Estrategia para afrontar el reto de la cronicidad en Euskadi. Vitoria-Gasteiz: Osakidetza; 2010 [consultado 19 de septiembre de 2016]. Disponible en: http://www.osakidetza.euskadi.eus/r85-skorga01/es/contenidos/informacion/estrategia_cronicidad/es_cronicos/estrategia_cronicidad.html
Este modelo ha transcendido a la organización que lo creó y está influyendo de forma notable en las políticas de salud de numerosos países. Así, el National Health Service (NHS) del Reino Unido identifica basándose en este modelo tres grupos relacionados con los grados de complejidad de los pacientes crónicos (Figura 3) (5) (6). En el nivel 1 se situarían el 80% de los pacientes con enfermedades crónicas, en el nivel 2 estarían pacientes de alto riesgo que representan el 15% de los enfermos crónicos y en el nivel 3 se ubicarían los pacientes con condiciones muy complejas que serían entre el 3 y el 5% de los pacientes con enfermedades crónicas y en donde se encontrarían los pacientes pluripatológicos.
Figura 3: Adaptación del modelo de Kaiser Permanente en el NHS, Reino Unido.
Fuente: Improving Chronic Disease Management. Department of Health. 3 March 2004. http://webarchive.nationalarchives.gov.uk/+/www.dh.gov.uk/en/Publicationsandstatistics/Publications/PublicationsPolicyAndGuidance/DH_4075214
En los sistemas sanitarios públicos, la utilización de sistemas de estratificación de la población y de ajuste de riesgos puede obedecer a diferentes finalidades. En los últimos años, estos sistemas se han aplicado para realizar ajustes en la financiación y contratación de servicios, en la distribución de recursos entre territorios o, desde la perspectiva de la cronicidad, para la identificación de individuos con perfiles de riesgo con la finalidad de propiciar una intervención proactiva y precoz desde el sistema de salud y, en consecuencia, minimizar el impacto de los diferentes eventos y enlentecer la caída en la cascada de la dependencia. En cualquier caso, parece evidente que el desarrollo de las diferentes sistemas de información y el aumento de la capacidad técnica va a propiciar la mejora progresiva de los modelos predictivos en los próximos años.
En este contexto, en España la estrategia de Cronicidad del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (7) ha priorizado la estratificación de la población como una de sus prioridades, desarrollándose durante 2015 la primera fase de implementación del agrupador que va a ser implantado en la mayoría de los Servicios Regionales de Salud.
3. La perspectiva de la Declaración de Sevilla
En España en el año 2008 se celebró en Toledo, liderado por Rafael Bengoa, el I Congreso Nacional de Atención Sanitaria al Paciente Crónico con el lema “Ven a construir el nuevo modelo de atención al paciente crónico”. Las personas que participaron en dicho foro aunaron esfuerzos para impulsar en nuestro país un movimiento que pretendía poner en la agenda de reformas el problema de la Cronicidad.
Desde entonces, este movimiento ha ido creciendo con algunos hitos esenciales, como fue la Conferencia Nacional para la Atención al Paciente con Enfermedades Crónicas celebrada en Sevilla en el año 2011 (8). Esta Conferencia fue patrocinada por la Sociedad Española de Medicina Interna y la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria, junto con los Servicios Regionales de Salud de Andalucía, Valencia y País Vasco. Asistieron a la Conferencia el Foro de Pacientes, el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, profesionales de los Servicios Regionales de Salud de todas las Comunidades Autónomas y dieciséis sociedades científicas generalistas.
Fruto de esta Conferencia fue la Declaración de Sevilla. En ella se hizo un llamamiento a la realización por parte de todos los Servicios Regionales de Salud de estrategias explícitas frente a la cronicidad. Igualmente en la declaración se identificaron tres áreas prioritarias de intervención: el paciente y la comunidad, la organización de la atención y la información clínica y la toma de decisiones (9), concretándose en cada una de ellas las siguientes propuestas de intervención:
a) El paciente y la comunidad:
- Realizar una declaración y acción política explícita que facilite la extensión de las políticas y estrategias sobre cronicidad a todas las comunidades autónomas.
- Identificar a las personas vulnerables y estratificar a la población, según su nivel de riesgo, para realizar la intervenciones más eficientes y adecuadas a sus necesidades.
- Implantar las actividades de prevención y de promoción de la salud con estrategias poblacionales e individuales coste-efectivas, con el mismo nivel de intensidad que el resto de las intervenciones.
- Impulsar la participación de la comunidad en la mejora de la salud y en los cuidados en la enfermedad: instituciones públicas y privadas, sistema sanitario, red socio sanitaria, sociedades científicas, asociaciones de pacientes crónicos, voluntariado, bancos del tiempo, farmacias comunitarias cooperando en red y estableciendo convenios de colaboración y de complementariedad de servicios.
- Prestar ayuda para facilitar el autocuidado y adoptar medidas de apoyo a la familia y a los cuidadores.
- Fortalecer el papel de las enfermeras desarrollando las competencias clínicas necesarias para la prevención de las enfermedades crónicas y para el entrenamiento y seguimiento de los pacientes crónicos.
- Apoyo a los foros de relación, comunicación y colaboración de pacientes y profesionales y de º de calidad en la red.
b) Organización de la atención:
- La Atención Primaria ha de ejercer un papel de eje coordinador de los servicios sanitarios y sociales relacionados a través del cual la población tenga un acceso ordenado a los cuidados sanitarios y sociales.
- Reforzar el papel del médico y la enfermera de familia como agentes principales del paciente y puerta de entrada al sistema, mejorando su capacidad clínica y sus herramientas para la gestión integrada del paciente.
- Reforzar el papel de la enfermería desarrollando todas las competencias clínicas necesarias para la atención de las enfermedades crónicas y para el entrenamiento y seguimiento de los pacientes crónicos.
- La reorganización del proceso asistencial debe centrarse en las necesidades del paciente potenciando la coordinación intersectorial y la integralidad para facilitar la creación de un marco de atención compartida entre los diferentes ámbitos asistenciales.
- La estratificación de la población según su nivel de riesgo ha de permitir identificar a los pacientes pluripatológicos, frágiles o con enfermedades avanzadas que requieren el desarrollo de planes específicos de atención continuada.
- Es necesario reforzar el papel de los profesionales con capacidad integradora tanto en Atención Primaria como en el Hospital. La alianza de los médicos y enfermeras de familia, en el ámbito de la Atención Primaria, con los médicos internistas y enfermeras hospitalarias, se está expresando como alternativa innovadora que potencia la continuidad asistencial y la personalización de la asistencia sanitaria.
- Es necesario adecuar los perfiles competenciales de los profesionales a las necesidades del paciente crónico reforzando el protagonismo de farmacéuticos, trabajadores sociales y otros profesionales que se incorporarán al proceso asistencial.
- Es necesario impulsar el protagonismo de los profesionales en los servicios de salud potenciando la gestión clínica y una mayor autonomía de los centros.
c) La información clínica y la toma de decisiones:
- Los sistemas de información clínica deben cumplir dos requisitos fundamentales para facilitar a clínicos y gestores la toma de decisiones: ser útiles y válidos para la evaluación del proceso asistencial y facilitar la autonomía del paciente.
- Las tecnologías de la información y la comunicación (TICs) tienen que construir la Historia Clínica Electrónica Única por paciente.
- La Historia Clínica Electrónica virtualmente Única ha de permitir no solo el registro de la información clínica sino que ha de facilitar la comunicación entre los profesionales en un entorno seguro.
- La Historia Clínica Electrónica ha de ser diseñada de forma consensuada con los profesionales sanitarios y las sociedades científicas para que responda tanto a las necesidades de información de los gestores como de los clínicos. Debe registrar también las actividades preventivas y la situación social.
- Es necesaria la construcción de indicadores de evaluación acordados con los profesionales de contenido eminentemente clínico que permitan realizar un seguimiento del manejo de los enfermos crónicos y establecer objetivos de calidad asistencial incentivando el cumplimiento de los mismos.
- Es necesario evaluar el uso de las TICs para desarrollar nuevas estrategias de relación entre profesionales y pacientes. Estas relaciones han de estar basadas en el impulso a los autocuidados en un paciente más informado y con mayor autonomía.
Lecturas opcionales
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4. Integración Sanitaria y Social. Adaptando los servicios a las nuevas necesidades
La relación de la dependencia con las enfermedades crónicas y la edad está claramente establecida. El 96% de las personas con alguna dependencia padecen una enfermedad crónica y el 73,4% de las personas dependientes son mayores de 65 años de edad. Es por ello que uno de los grandes retos es propiciar un modelo de atención integrada que termine con la tradicional separación entre la atención sanitaria y social. Este reto no es fácil en un país como España, que viene arrastrando un sensible desfase en el gasto de dependencia y en donde existen claras diferencias entre el modelo de atención sanitaria y social (Tabla 1):
Tabla 1: Diferencias entre los sistemas de salud y dependencia en España.
Fuente: Elaborado por el Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla, España.
Los elementos básicos para la realización de un proceso de integración han sido descritos en 2009 en Alberta (10):
I. Servicios integrales en todo el continuo de la atención.
II. Enfoque del Paciente.
III. Cobertura geográfica accesible sin duplicidades.
IV. La prestación de atención estandarizada a través de equipos interprofesionales.
V. La gestión del rendimiento.
VI. Los sistemas de información.
VII. La cultura organizacional y liderazgo.
VIII. Integración Médica como puerta de acceso a la asistencia sanitaria integrada sistemas;
IX. Estructura de gobierno que promueva la coordinación.
X. Gestión financiera equitativa y con trabajo en equipo.
Siendo consciente de las necesidades actuales de la población, la OMS ha establecido la atención integrada de los servicios sanitarios y sociales centrados en las personas como una de sus líneas prioritarias de intervención (11).
Las instituciones públicas gubernamentales están dando también pasos en esta dirección. Durante los últimos años la integración política en la cúspide de los servicios sanitarios y sociales se está generalizando. Sin embargo, los avances en esta integración están siendo mucho más lentos de lo que cabría esperar (12).
5. Enfermedades crónicas y sostenibilidad del sistema sanitario. La Triple Meta
El coste de la atención sanitaria está directamente relacionado con la enfermedades crónicas y especialmente con el número de enfermedades crónicas. Este hecho condiciona que, de entre todos los pacientes con enfermedades crónicas, algunas personas sean consideradas grandes consumidores de servicios sanitarios. El 5% de la población consume el 50% de los recursos. A nivel hospitalario un 5% de pacientes ingresados puede llegar a consumir el 40% de días de hospitalización (13).
Figura 4: Relación entre población y costes en la población de EEUU.
Fuente: Agency for Healthcare Research and Quality Analysis of Medical Expenditure Panel Survey. 2009.
Uno de los principales determinantes para el consumo de recursos sanitarios es la presencia de pluripatología. Durante 2007 en el Medicare el 79% de los recursos fueron consumidos por personas que tenían cinco o más enfermedades crónicas. El coste por paciente con cinco o más enfermedades crónicas llega a multiplicarse por 16. Este hecho no es exclusivo de los EEUU, como se evidencia en el análisis realizado en el País Vasco (Figura 5).
Figura 5: Coste por paciente en el País Vasco, España.
Fuente: Elaborado por O+berri. Instituto Vasco de Innovación Sanitaria.
Una aproximación a este proceso puede realizarse con el documento “El Papel de los Gobiernos en la Alianza Sociosanitaria”. (12).
Estos datos han llevado a que surjan voces que plantean que, con las actuales perspectivas demográficas, el actual modelo europeo de sistema de salud universal no es sostenible. Esta afirmación contrasta con algunos datos objetivos, como es el hecho de que en la actualidad en algunos países como Japón, con un porcentaje del 23,6% de la población mayor de 65 años, tienen un gasto sanitario medido en porcentaje del PIB similar al de España.
Este dato se explica, como han evidenciado diferentes publicaciones, por el hecho de que el gasto sanitario se concentra, con independencia de la edad, en el último año de vida y, dentro de este, en el último trimestre. En este sentido, en el reciente informe de la OMS (14) sobre la cobertura sanitaria universal, se afirma que entre 2010 y 2060 el aumento anual estimado del gasto sanitario por causa del envejecimiento es inferior al 1% y va en descenso en cinco países europeos. En este informe se hace un llamamiento a que los países europeos adapten al envejecimiento poblacional los sistemas de atención a la salud, asistencia social a largo plazo y bienestar, pero con la perspectiva de la sostenibilidad de la cobertura universal.
La hipótesis de Fries de compresión de la morbilidad (formulada en 1980) señala en la misma línea que el envejecimiento no aumenta proporcionalmente los años con mayor morbilidad, sino que la desplaza y comprime, siendo señalada por epidemiólogos como refuerzo del concepto de transición epidemiológica (15).
Desde esta perspectiva, el objetivo de la llamada Triple Meta, es decir, mejor salud, mejores cuidados y menores costes, no es una utopía, sino que se ha convertido en el objetivo de referencia para el futuro de la sanidad y elemento clave para asegurar la sostenibilidad del sistema desde el punto de vista económico (16).
6. Referencias y notas
(1) Wagner EH. Chronic disease management: What will it take to improve care for chronic illness?. Eff Clin Pract. 1998 Aug-Sep;1(1):2-4.
(2) Yánez-Cadena D, Sarría-Santamera A, García-Lizana F. ¿Podemos mejorar el tratamiento y el control de las enfermedades crónicas?. Aten Primaria. 2006 Mar 15;37(4):221-30. Disponible en: http://www.elsevier.es/es-revista-atencion-primaria-27-linkresolver-podemos-mejorar-el-tratamiento-el-13085953
(3) IEMAC/ARCHO es un instrumento para la autoevaluación de organizaciones sanitarias y sociales en relación a su grado de implantación de modelos de gestión de la cronicidad. IEMAC/ ARCHO está basado en el CCM (Chronic Care Model) y ha sido diseñado especialmente para un entorno de sistema nacional de salud. Permite la evaluación de organizaciones a niveles macro (formulación de políticas y estrategias y asignación de recursos), meso (gestión de organizaciones, centros y programas asistenciales) y micro (actividad clínica entre profesionales y pacientes). (Disponible en: http://www.iemac.es/)
(4) Kaiser Permanente Website. Disponible en: https://espanol.kaiserpermanente.org/html/kaiser/es/index.shtml
(5) Supporting Peolple with Long Term Conditions. An NHS and Social Care Model to support local innovation and integration. Department of Health. 2005.
(6) NHS Modernization Agency. 10 High Impact Changes for Service Improvement and Delivery. Agosto, 2004.
(7) Ministerio de Sanidad y Consumo. Unidad de Pacientes Pluripatológicos. Estándares y Recomendaciones. 2009.
(8) Las propuestas concretas de esta Declaración han inspirado las estrategias de Cronicidad desarrolladas en España en los últimos años (Disponible en: http://www.fesemi.org/publicaciones/semi/consensos/view).
(9) Ollero M, Orozco D, Domingo C, Román, P, López A, Melguizo J M, et al. Conferencia nacional para la atención al paciente con enfermedades crónicas. Documento de consenso. Sevilla: Mergablum; 2011. (Disponible en: https://www.semfyc.es/biblioteca/virtual/detalle/Declaracion+de+Sevilla.+Cronicos/)
(10) Puede analizar estos principios en: 10 principios para la integración en Alberta (Canadá). Sutter et al. Healthcare Quarterly Vol 13, 2009. Special Issue. (Disponible en: www.albertahealthservices.ca/Publications/ahs-pub-hc-quarterly.pdf)
(11) Se recomienda profundizar en el tema con la lectura del capitulo 7 “Sistemas de Salud. Principios para una atención integrada” del informe sobre la Salud en el mundo de la OMS (Disponible en: http://www.who.int/whr/2003/chapter7/es/)
(12) Una aproximación a este proceso puede realizarse con el documento “El Papel de los Gobiernos en la Alianza Sociosanitaria”, patrocinado por la Universidad de Deusto.
(13) Agency for Healthcare Research and Quality Analysis of Medical Expenditure Panel Survey. 2009. http://www.ahrq.gov/news/events/nac/2012...
(14) Financing for Universal Health Coverage. World Health Organization (WHO);2010. Disponible en: http://www.who.int/whr/2010/en/
(15) López Moreno S, Corcho Berdugo A, López Cervantes M.La hipótesis de la compresión de la morbilidad: un ejemplo de desarrollo teórico en epidemiología.Salud pública Méx;40(5):442-9, sept.-oct. 1998. ilus. Disponible en: http://www.scielosp.org/pdf/spm/v40n5/Y0400509.pdf
(16) Para profundizar el el concepto de Triple meta se recomienda la lectura de: “La triple meta para el futuro de la sanidad”. Papeles de Economía Española nº 142 noviembre – 2014. ISBN 0210-9107 (Disponible en: http://www.funcas.es/publicaciones/Sumar...)
Comentarios existentes
Buenas tardes Jessica,
¿Te refieres al enlace http://www.osakidetza.euskadi.eus/r85-skorga01/es/contenidos/informacion/estrategia_cronicidad/es_cronicos/estrategia_cronicidad.html? Desde aquí funciona, ¿podrías probar a copiar y pegar la direccion en tu navegador?
Gracias por avisar
Un saludo
Diana Gosálvez
Me encanta la idea de saber, que el reto para el siglo XXI, se esta basando en organizar un sistema de salud, dignos para los enfermos crónicos. En que hogar de hoy en dia, no habita uno de ellos ?¿?¿?.....Ayudarles a ser autonomos en sus propios cuidados, ser participes de ellos, educarlos, me parece una buena idea.Mas informacion al respecto, nuevas tecnologias, creo que les aportara mas beneficios, para sobrellevar su enfermedad.
Comentar que los enlaces de la página sugerida (http://www.osakidetza.euskadi.eus/) no funcionan
Interesante idea de formar al paciente crónico para su autocuidado, al familar que lo asiste o acompaña, a potenciar la unidad de medico de famila-enfermeria de famila y formarlos a ambos ante las nuevas necesidades de los pacientes coordinación de estos con servicios hospitalarios y socio-sanitarios. Si todo se consigue por supuesto que los costes de producción disminuyen y aumentan la equidad y gratuidad de la asistencia saniaria. además que los pacientes se sienten mejor emocionalmente porque sienten cercanía y protección de sus salud.