Comentarios de Unidad 6. Mejorando la atención a las personas con enfermedades crónicas. Intervenciones recomendadas en la IC y EPOC

Lectura 6: "Estrategia terapéutica y planes de cuidados en descompensación de IC"

Identificación precoz de la descompensación. Síntomas de alarma.

La insuficiencia cardiaca crónica como paradigma de enfermedad crónica, está sujeta a potenciales descompensaciones desencadenadas bien por situaciones sobre las que podremos intervenir de forma más o menos eficaz, o bien por el propio deterioro de la enfermedad ligado a su historia natural.

Con el objeto de aliviar de forma rápida los síntomas del paciente, lo cual secundariamente va a reducir el número de descompensaciones graves y necesidad de ingreso, el paciente y sus cuidadores han de estar instruidos en reconocer de forma precoz los síntomas de alarma que avisan del inicio de inestabilidad de la enfermedad:

1)     Aumento de edemas.

2)     Aumento de peso > 2 Kgs en el plazo de 3 días.

3)     Disminución de la diuresis.

4)     Empeoramiento de clase funcional medida por la escala de la New York Heart Association:

1. Clase I: La actividad física normal no causa disnea o fatiga excesiva.
2. Clase II: La actividad física normal causa disnea o fatiga excesiva.
3. Clase III: Aparece disnea o fatiga con actividad física menor a la normal.
4. Clase IV: Incapacidad para mantener actividad física sin síntomas o incluso aparición de síntomas o en reposo.

5)     Aumento de la ortopnea.

Desde un punto de vista práctico también va a ser útil incluir síntomas que aunque no son propios de la IC descompensada, si alertan sobre procesos intercurrentes, infección o angor, que frecuentemente como veremos en el siguiente apartado descompensan la IC, como son:

6)     Fiebre.

7)     Tos persistente sobre todo si es productiva.

8)     Dolor torácico.

De este modo el paciente y su familia se enfrentarán a la fase inicial de la descompensación con la confianza y seguridad necesarias, para por su propia cuenta poner en marcha estrategias que sus responsables sanitarios les habrán enseñado, y que tienen por finalidad volver a conseguir la estabilidad.

Precipitantes.

La descompensación a menudo está causada por un claro factor precipitante. Por tanto una de nuestras obligaciones será investigar aquellas circunstancias que con más frecuencia provocan reagudización de la IC.

En este sentido la rapidez con la que se produce el deterioro del paciente nos va a orientar a la causa. Cuando la descompensación se instaura en cuestión de minutos a horas buscaremos:

1)     Taquiarritmias como la fibrilación auricular paroxística.

2)     Bradiarritmias como bloqueos AV de alto grado.

3)     Tromboembolismo pulmonar agudo.

4)     Síndrome coronario agudo.

5)     Crisis hipertensiva.

6)     Otros: cirugía reciente, disección aórtica, etc.

Cuando el empeoramiento de los síntomas progresa a lo largo de varios días o incluso semanas, que será la situación clínica que veamos con más frecuencia, los factores causales son:

1)     Infecciones.

2)     Anemia.

3)     Insuficiencia renal.

4)     Exacerbación de EPOC.

5)     Mala adherencia a las medidas higiénico-dietéticas o a la toma de fármacos.

6)     Arritmias de cronología subaguda.

7)     Uso de AINEs, esteroides, u otros medicamentos de inicio reciente y con interacciones con la medicación habitual.

8)     Mal control de HTA crónica.

9)     Hipotiroidismo o hipertiroidismo.

10)  Abuso de alcohol o de otras sustancias tóxicas.

Plan de actuación

Una vez diagnosticada la descompensación, hay que poner en marcha un plan de actuación que necesita para su adecuada puesta en práctica de que en las fases iniciales de la enfermedad, hayamos asegurado 2 elementos básicos ampliamente desarrollados en su base teórica a lo largo de este curso:

1) Educación en autocontroles y autocuidados, de modo que el paciente o su cuidador sabe reconocer la agudización, e inicia inmediatamente las modificaciones terapéuticas enseñadas.

2) Vías de acceso ágiles al sistema sanitario, para que a continuación pueda contactar con su médico y enfermero de atención primaria, informarle de la descompensación, y que éstos activen la valoración y seguimiento adaptados a sus circunstancias, pero que de forma genérica debe asegurar:

1. Anamnesis, toma de constantes (PA, FC y S02) y exploración física básica.
2. Cuando proceda por sospecha de anemia o insuficiencia renal petición de pruebas de laboratorio.
3. Cuando proceda por dolor torácico o alteraciones en la FC realización de ECG.
4. Valoración de necesidad de ingreso en caso de agudizaciones graves o ausencia de mejoría con ajuste terapéutico inicial.  

Esta primera fase de atención de la descompensación conlleva una actuación diferente según el síntoma:

1)     En caso de disminución aislada de la diuresis, descartar hipotensión que obligue a reajuste de medicación, estrechar vigilancia, y si persiste solicitar una bioquímica para valorar insuficiencia renal responsable.  

2)     En caso de aumento de edemas, aumento de peso > 2 Kgs en el plazo de 3 días, empeoramiento de clase funcional, o aumento de la ortopnea el consejo debe incluir:

1. Restringir a unos 2-2’5 gramos/día el contenido de sal lo cual equivale a una cucharadita de café.
2. Limitar a 1’5-2 litros/día la ingesta de líquidos, aunque no hay evidencia firme a favor de aplicar estas medidas de forma general, si podría resultar más beneficiosa en pacientes con síntomas severos, clases III y IV de la NYHA, sobre todo si hay hiponatremia < 130 mmol/l.
3. Reajustar la pauta diurética de acuerdo al texto y algoritmo desarrollados en el apartado correspondiente a diuréticos del tema 2. Así por ejemplo en un paciente en clase funcional III que pasa a clase IV implicará aumentar su dosis habitual de furosemida de 1 comp de 40 mg cada 12 h a 1 comp cada 8 h, o en un paciente en CF I y que pasa a II doblar la dosis de clortalidona de 1 comp de 50 mg a 1 comp de 50 mg cada 12 h. Si a pesar de esta medida no hay mejoría puede ser útil en ambas circunstancias asociar un diurético de distinto mecanismo de acción. Siguiendo con los anteriores ejemplos al paciente 1 se le añadirá tratamiento con 50-100 mg/día de clortalidona, y al paciente 2 tratamiento con 40-80 mg de furosemida. En caso de persistir síntomas valorar necesidad de ingreso hospitalario. Una vez conseguida la estabilidad reducir la dosis de diurético hasta la mínima posible que demuestre tener controlados los síntomas congestivos. En todos los pacientes con disfunción sistólica, paralelamente a esta modificación temporal de los diuréticos de asa y/o tiazídicos durante la agudización, y siempre cuando la función renal y las cifras de potasio lo permitan hay que valorar iniciar o aumentar la dosis de ARM dentro de la estrategia de mantenimiento de la estabilidad.  

3)     En caso de fiebre independientemente del origen tratar con antitérmicos, e investigar posible foco y necesidad de tratamiento antibiótico.

4)     En caso de tos persistente sobre todo si es productiva, investigar  infección respiratoria y si procede inicio precoz de antibióticos.

5)     En caso de dolor torácico de perfil anginoso por cardiopatía isquémica crónica usar nitritos sublinguales para abortar crisis siguiendo autocuidados habituales de estos casos. En caso de angina refractaria o dolor torácico de novo, especialmente si asocia disnea consultar al SCCU/DCCU correspondiente.

Análisis final. Áreas de mejora.

Tras conseguir estabilizar al paciente queda una última tarea, y es que las situaciones de descompensación hay que entenderlas como una oportunidad en la atención a las personas con enfermedades crónicas para detectar áreas de mejora, cuya identificación y corrección va a evitar futuras agudizaciones. En este sentido es nuestra responsabilidad poner a disposición del paciente las herramientas informativas, terapéuticas, o de accesibilidad con demostrado beneficio para mantener al paciente con más años y calidad de vida, fin último de nuestras actuaciones.