Comentarios de Unidad 5. La terapia farmacológica en las enfermedades crónicas

Lectura 1: " Farmacoterapia y enfermedades crónicas"

Los contenidos que a continuación se presentan, han sido elaborados Bosco Barón, facultativo de Medicina Interna del Hospital Universitario Virgen del Rocío. En esta sección se presentan una serie de elementos clave de cara a la contextualización de la situación a abordar. Son importantes porque:

1) Hacen referencia las personas que habitualmente acuden a los Centros de salud y Hospitales de nuestro entorno.

2) Dichas personas además, pasan por dichos centros cada día e incluso varias veces.

Así, encontraremos dos ideas fundamentales:

a) La importante relación que existe entre la polimedicación, los pacientes con enfermedades crónicas y los eventos adversos, y

b) La escasa representación que tienen los enfermos pluripatológicos en los ensayos clínicos y las guías de práctica clínica.

Importancia de la polimedicación en pacientes con enfermedades crónicas pluripatológica

Sabemos que en nuestro medio, las personas ancianas son un porcentaje importante de la población, y que además va creciendo año a año. Una de las consecuencias directas del envejecimiento es el aumento de la prevalencia de las enfermedades crónicas y, por tanto, también de la pluripatología. Como se puede observar en esta gráfica de un estudio realizado en Escocia, a mayor edad, mayor número de enfermedades crónicas y menor porcentaje de personas sin enfermedades crónicas, llegando a ser casi anecdótico a partir de los 75 años (< 10%).

Fuente: Epidemiology of multimorbidity and implications for health care, research, and medical education: a cross-sectional study. Barnett K, Mercer SW, Norbury M, Graham Watt G, Sally Wyke S, Guthrie B.
The Lancet - 7 July 2012 ( Vol. 380, Issue 9836, Pages 37-43 ) 
Disponible aquí artículo completo.

Esto supone un aumento del consumo de medicamentos y además durante periodos más prolongados.

Aunque la población mundial de personas ancianas supone el 17% frente al 83% de niños y adultos, los ancianos suponen el 80% del Gasto en Medicamentos.

Por tanto, podemos decir que a mayor edad, se presentan un mayor número de enfermedades crónicas y, por tanto, mayor polifarmacia.

Os proponemos un pequeño ejercicio matemático:

Si contamos los principios activos de uso oral de que se disponen para tratar a estas personas – excluyendo tratamientos antirretrovirales, quimioterapia o vitaminas -, disponemos de algo más de 700 principios activos.

Pues bien, aplicando la fórmula matemática del Coeficiente Binomial obtenemos que si a un paciente le prescribimos 5 fármacos distintos (polifarmacia), tendremos un billón trescientos ochenta mil millones de posibilidades distintas.

Pero además, si prescribimos 8 fármacos (cosa por otro lado nada infrecuente), podremos optar entre más de un trillón de combinaciones diferentes.

Relación de la polimedicación con los Eventos Adversos (EA)

Numerosos estudios demuestran la relación existente entre la edad y los eventos adversos a fármacos, así como la polifarmacia y los eventos adversos.

En un estudio publicado en España, se conoció que el riesgo de padecer una RAM (Reacción Adversa a Medicamentos) se asoció a un mayor consumo de medicamentos (odds ratio [OR] = 1,15; 1,07-1,23 por fármaco añadido).

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Cuando se administran 5 medicamentos, hay un riesgo del 50% de que existan interacciones entre ellos, que se eleva hasta el 100% si son más de 8.

Está bien demostrado que en personas ancianas, más del 10% de los ingresos se deben a Eventos Adversos por fármacos. Así que podemos valorar la importancia que tiene la polimedicación a la hora de provocar eventos adversos y, por tanto, ingresos.

Relación de la polimedicación con la Utilización Inadecuada de Medicación (UIM)

En un estudio realizado en pacientes ancianos con cuidados en domicilio en 8 países europeos, se constató que la polifarmacia (más de 5 fármacos) era un factor de riesgo independiente para la existencia de uso de medicación inapropiada. Así, el riesgo relativo de aparición de UIM era de 1.91 veces mayor cuando existía polifarmacia.

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Por otro lado, es bien sabido que la presencia de UIM en personas ancianas se asocia claramente con el aumento de morbilidad:

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De costes, visitas a consultas y atención en los servicios de Urgencias:

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Y de mortalidad:

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Exclusión de los PP y ancianos en los EC

Es conocido desde hace tiempo la exclusión sistemática de personas ancianas en los ensayos clínicos aleatorizados – ECA -. Por ejemplo, en esta revisión sistemática de Insuficiencia cardíaca:

O esta otra de Síndrome coronario agudo – SCA -:

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Donde podemos observar que a pesar de que se ha aumentado el porcentaje de pacientes mayores con SCA en los ECA, seguían estando muy infrarrepresentados en estos estudios, ya que suponían casi el 40%.

Figura: Representación de Pacientes Ancianos y Mujeres en Ensayos aleatorizados sobre infarto de miocardio

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También es conocido que los pacientes con múltiples enfermedades crónicas normalmente están excluidos de los ensayos clínicos aleatorizados:

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Inaplicabilidad de las GPC en los PP o personas ancianas

Esto nos permite llegar a la conclusión de que, si las GPC están basadas en los ensayos clínicos, los cuales no han tomado muestras representativas o ni siquiera han tenido en cuenta a pacientes ancianos o con patologías crónicas, no nos serán útiles para usarlas con esta población.

Por otro lado, las GPC se centran en tratamientos o recomendaciones específicas para enfermedades únicas, pero pueden ser inadecuadas para el cuidado de personas ancianas o con enfermedades crónicas:

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Así, los fármacos se usan en pacientes ancianos, basándose en estudios hechos en pacientes jóvenes sin comorbilidades importantes y que tienen una esperanza de vida de varias décadas. Aplicar los resultados de estos estudios y/o las GPC desarrolladas en base a estos estudios es inadecuado, debido al alto riesgo de aplicarla a pacientes con mayor edad, pluripatología, discapacidad y mayor número de medicaciones prescritas:

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Por último, las GPC muy raramente contemplan la aplicabilidad a individuos con esperanza de vida limitada, los cuales difícilmente se beneficiarán de tratamientos preventivos a largo plazo, y prácticamente nunca hacen recomendaciones acerca de cuándo deben ser suspendidos los tratamientos crónicos:

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