Comments of Unidad 1. El impacto de las enfermedades crónicas y la necesidad de una respuesta integrada sanitaria y social

Lectura 4:"La necesidad de adaptar la organización a las nuevas necesidades. El proceso de cambio en una Unidad Clínica"

Tal y como se ha explicado en el video sobre la experiencia de Andalucía, en la actualidad contamos con los elementos claves para acometer la  estrategia de la cronicidad. Pese a ello, uno de los grandes retos sigue siendo el de la continuidad asistencial. Durante los últimos años se han desarrollado diferentes iniciativas destinadas a conseguir una mejor integración entre el ámbito de la atención primaria y la atención hospitalaria. Las aparición y consolidación de las áreas de gestión sanitaria, los procesos asistenciales, la creación de la figura de las enfermeras de enlace y el modelo de atención compartida propuesto desde el PAI Atención a Pacientes Pluripatológicos, son un claro ejemplo. 

La Atención Primaria, desde Alma-Ata, surge con una perspectiva biográfica y poblacional, con una vocación de integralidad y una estructura basada  en equipos multidisciplinares. Por el contrario, el Hospital se ha organizado para la atención de episodios y se ha estructurado en base a  Unidades Monográficas  cada vez más centradas en enfermedades y procedimientos. Es fácil comprender, por tanto, que la Atención Primaria está mejor preparada para afrontar los retos de la cronicidad, mientras que el Hospital ha de adoptar una transformación más radical para acometer el rediseño del sistema asistencial y propiciar la creación de un espacio compartido entre ambos ámbitos. En esta lección  hemos querido reflexionar sobre este proceso de cambio analizando una experiencia práctica.

 1. Procesos Asistenciales y Unidades Clínicas

En el marco de los Planes de Calidad, los Procesos Asistenciales Integrados (PAIs) y las Unidades Clínicas, representaron dos instrumentos claves en este proceso de reorientación de la atención sanitaria hacia los enfermos crónicos (Figura 1). Los PAIs fueron instrumentos que contribuyeron a encontrar formulas para reordenar los servicios e intentar  producir mejoras radicales en los resultados. Las Unidades Clínicas surgieron como un instrumento facilitador para organizar los servicios y adecuarlos a las necesidades detectadas en la reingeniería de procesos. La reorganización de servicios exige de la existencia de  equipos de trabajo con perfiles multidisciplinarios y una clara atribución de responsabilidades, que permita optimizar el trabajo de los profesionales y enfocarlo hacia  aquello en lo que son más eficientes. Las Unidades Clínicas son el ámbito natural para realizar este proceso de transformación con la participación de profesionales.

Figura 1:  Sinergia entre Gestión por Procesos y Gestión Clínica.

sinergia

Fuente: Imagen cedida por A. Torres Oliveira.

En diferentes procesos, y especialmente en los PAIs para la  Atención a Pacientes Pluripatológicos y Cuidados Paliativos, se ponía  de manifiesto la necesidad de  crear un espacio compartido entre el Hospital y Atención Primaria, para dar respuesta a las necesidades de pacientes crónicos y especialmente de pacientes más frágiles. La tendencia  tradicional del Hospital es la evolución hacia Unidades cada vez más monográficas y especializadas. Con esta lógica lo fácil hubiera sido caer en la tentación de proponer la creación de Unidades  de Pacientes Pluripatológicos. Una de las innovaciones mas relevantes propuestas desde el PAAIPEC ha sido  intentar romper la lógica interna hospitalaria y buscar  una respuesta centrada en las necesidades de los pacientes y no en los intereses de grupos profesionales. El camino que se propone es el de intentar  superar la tradicional fragmentación hospitalaria y  agrupar en una misma Unidad Clínica todos los dispositivos asistenciales que trabajaban con la perspectiva de la Atención Integral con una visión holística en el entormo hospitalario.

En un entorno como el hospitalario en el que la excelencia se encuentra casi siempre vinculada a la especialización y la tecnología, el concepto de complejidad adquiere en esta propuesta  una nueva dimensión vinculándose a la visión global de la persona y no a la tecnificación. Con ello se pretende poner en valor dentro del hospital  la atención integral y la continuidad asistencial como ejes para una perspectiva más humanizada de la medicina.

La propuesta de agrupar dispositivos asistenciales destinados a la atención integral en una Unidad Clínica, surge de diferentes experiencias de innovación desarrolladas en los últimos años en Andalucía. Algunas de estas experiencias como la del Hospital Virgen de Valme, la del Hospital del Aljarafe o la del Hospital Virgen del Rocío han sido auténticas pioneras y referentes nacionales para el cambio. Estos proyectos surgieron de la confluencia de tres movimientos que buscaban la atención integral y la continuidad asistencial. El movimiento de renovación surgido con el  plan estratégico de la Medicina Interna andaluza que pretendía convertir la  especialidad de Medicina Interna en el garante de la atención médica integral en el entorno hospitalario, el movimiento de renovación de la enfermería que logró conferir una nueva dimensión a los cuidados y los Planes de Calidad del Sistema Sanitario Público de Andalucía que pretendían un cambio cultural y estratégico que propiciara la orientación  del sistema de salud hacia la ciudadanía.

2. Adaptando la organización del Hospital a un modelo de Atención Compartida. A propósito de una experiencia práctica

La Unidad Clínica de Atención Médica Integral (UCAMI) se constituye en 2002 de la unión de tres equipos que representaban tres culturas en la atención integral. El grupo de internistas que había puesto en marcha los programas de colaboración  entre Medicina Interna y Atención Primaria, el grupo de enfermería que había constituido la primera Unidad Clínica de Cuidados en el Hospital de media estancia y el equipo de Hospitalización Domiciliaria. El nombre surge de incorporar  las siglas de UCA (Unidad de Continuidad Asistencial), proyecto pionero surgido  unos años antes en el Hospital de Valme, y añadir MI por su vocación de proyecto global para la Medicina Interna.

Poco a poco esta Unidad fue aglutinando a profesionales y recursos destinados a la atención integral de la persona adulta enferma en el ámbito hospitalario. En 2007 termina el proceso de convergencia en el que se consiguió agrupar en una misma Unidad las carteras de servicios que en otros hospitales y sistemas sanitarios se encuentran adscritas a otras unidades, tales como medicina interna, geriatría, cuidados paliativos, riesgo vascular, enfermedades autoinmunes y minoritarias, o dispositivos asistenciales como la hospitalización domiciliaria, hospital de día médico, unidades de estancias cortas  o equipos de soporte quirúrgico.

Los elementos claves que permitieron el desarrollo de la UCAMI y que han ido configurando su estilo de trabajo fueron:

Þ           El Modelo Andaluz de Unidades de Gestión Clínica:

Las Unidades de Gestión Clínica en Andalucía no conllevan un modelo de autonomía financiera, sino que han sido una forma de organización de profesionales dentro del sector público. El objetivo era agrupar a profesionales que comparten una misma misión, visión y valores en una Unidad Clínica participativa, que mejorara la coordinación de los recursos y  potenciara la capacidad de dicha Unidad. La existencia de una misión bien definida y unos objetivos compartidos contribuyen de forma decisiva para una orientación a los resultados. De esta forma, la actividad de cada profesional no se centra en la parte sino en el resultado final. 

La integración de profesionales de medicina y enfermería en una misma Unidad, con una misma Dirección, ha sido un elemento clave para facilitar el trabajo interdisciplinario. La gestión participativa con un consejo de dirección,  plenarios y  grupos de calidad internos trasversales ha propiciado la mejora del trabajo colaborativo. La firma de unos Acuerdos de Gestión compartidos entre los distintos estamentos con incentivos significativos vinculados, ha facilitado la existencia de determinados riesgos  compartidos.

Þ           La perspectiva poblacional. La sectorización y el Internista de Referencia:

El Facultativo Especialista de Área había perdido la perspectiva de área. La sectorización de la población con el desarrollo del modelo de internista de referencia ha sido un elemento clave para la orientación a resultados. La perspectiva de la atención integral con un abordaje  longitudinal y biográfico permite asumir que el objetivo de la atención no es el episodio hospitalario sino el proceso de atención al paciente. La mirada hacia el área rompe la orientación hacia la cama o la consulta y permite adquirir la perspectiva de los resultados en salud de un área sanitaria a través de una cartera de servicios que todo profesional tiene a su cargo y para la que utiliza los instrumentos hospitalarios puestos a su disposición. La sectorización propicia la personalización y, por tanto, la humanización de las relaciones del referente hospitalario con el equipo de Atención Primaria con el que se encuentra conectado a través del teléfono móvil, las agendas abiertas, las reuniones quincenales o mensuales y, por tanto, con todo el entramado de vínculos que estas relaciones va generando. Especial papel tiene en esta relación las sesiones clínicas en los Centros de Salud. Un promedio de más de 270 sesiones anuales entre profesionales internistas y de medicina de familia van generando un estilo de trabajo en equipo, con un promedio de 1550 pacientes comentados y 540 citas dadas en las 270 sesiones (Figura 2). Puede visualizar el desarrollo habitual de una de estas sesiones en el video http://www.opimec.org/multimedia/3571/sesion-atencion-paciente-pluripatologico/ .

Figura 2: Sesiones clínicas en los Centros de Salud en el área del Hospital Virgen del Rocío de Sevilla. 2011-2013.

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Fuente: Información facilitada por la Dirección de la Unidad Clínica de Medicina Interna (UCAMI) del Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla.

 

Þ           Organización funcional adaptada a la continuidad asistencial:

Es necesario adaptar la organización funcional para facilitar la relación médico paciente. Para poder dar respuesta a las necesidades cambiantes de los pacientes hay que intentar cambiar la dinámica habitual de profesionales que están en consultas y profesionales que están en la hospitalización. Es preciso generar un estilo de trabajo diferente en el que cada profesional simultanee planta, consulta u hospital de día. La reorganización del trabajo asistencial de profesionales internistas para simultanear diariamente la atención de pacientes en camas de hospitalización y en consultas o en Hospital de Día, permite potenciar la continuidad en la relación médico paciente en pacientes crónicos, lo cual es un elemento fundamental para un adecuado manejo de las incertidumbres propias de pacientes con enfermedades crónicas complejas o durante todo el proceso diagnóstico. La continuidad  en la relación médico paciente se retroalimenta en calidad ya: por una parte potencia la responsabilidad y el compromiso de los profesionales, y por otra resulta más eficiente, al simplificar la valoración clínica, la toma de decisiones y la continuidad en el flujo de pacientes de la hospitalización al área de consultas. El modelo propuesto por UCAMI facilita que cada profesional pueda gestionar toda la red de dispositivos asistenciales de la Unidad para ponerla a disposición de los pacientes.

 

Ampliar el ámbito de responsabilidad de facultativos de la cama a la población, obliga a desarrollar un estilo de gestión que refuerce la autonomía profesional. Así, el profesional gestiona sus agendas de consulta con capacidad para bloquear y cambiar citas, gestiona sus camas programando los ingresos antes de realizar la oferta de camas a urgencias, y gestiona la relación con su Centro de Salud en el marco de la cartera de servicios de la Unidad.

 

Þ            Desarrollo del concepto de Unidad de Día:

Surge el concepto de Unidad de Día para intentar superar la dinámica de la consulta convencional  agrupando en un mismo espacio las consultas de alta resolución y el Hospital de día. Se elimina el concepto de consulta tradicional utilizando la consulta como soporte de alta resolución para Atención Primaria. La Unidad de Día permite no solo la valoración del paciente, sino la realización de diferentes  procedimientos en un mismo espacio, generando sinergias que permiten convertir la consulta en una  Unidad finalista en múltiples procedimientos, adaptándose con mayor flexibilidad a las necesidades cambiantes del paciente.  Este modelo de Unidad de Día fue el incorporado en la propuesta del Ministerio de Sanidad en el documento sobre Criterios de Acreditación para Unidades de Pacientes Pluripatológicos.

Un papel fundamental en el desarrollo de la Unidad de Día ha sido el papel de la enfermería. La enfermería de la Unidad de día articula todo en trabajo realizado en la misma, con un importante peso del trabajo colaborativo y  de la gestión de caso tanto en el entorno hospitalario como en la transición con el domicilio. Su papel ha resultado esencial para dar coherencia a todo el proceso diagnostico y terapéutico en un entorno tan hostil para los pacientes como es el entorno hospitalario. Puede conocer la perspectiva enfermera en la Unidad de Día visualizando el video http://www.opimec.org/multimedia/3545/unidad-1-el-impacto-de-las-enfermedades-cronicas-experiencias-en-la-practica-cotidiana/ . Igualmente puede valorar la perspectiva de los pacientes en el video http://www.opimec.org/multimedia/3546/unidad-1-el-impacto-de-las-enfermedades-cronicas-experiencias-de-pacientes-y-cuidadoras/

 

Para acceder a información complementaria sobre el papel de la enfermería en la Unidad de Día, pulse aquí.

Þ           Alianzas estratégicas y acuerdos entre Unidades:

Los acuerdos con diferentes Unidades fueron fundamentales para la génesis y desarrollo de UCAMI. El acuerdo con la Unidad de Cuidados Críticos y Urgencias para integrar la Unidad de Estancias Cortas, facilitó que el perfil de pacientes dominante en estas Unidades, pacientes con descompensaciones de EPOC e insuficiencia cardiaca, se re-direccionan hacia una  política de continuidad asistencial con su internista de referencia

Los acuerdos con la Unidad de Oncología para integrar la Hospitalización de Cuidados Paliativos facilitó un modelo integrado de cuidados paliativos que incluyera pacientes con enfermedades crónicas avanzadas no oncológicas.

Esta línea de desarrollo de acuerdos explícitos con diferentes Unidades se  ha ido desarrollando con numerosas Unidades y especialmente las Unidades Quirúrgicas. En este sentido  se han ido creando acuerdo con las Unidades de Traumatología y Cirugía Ortopédica, Urología, Cirugía General, Obstetricia y Ginecología, Neurocirugía, Hematología, Digestivo o Urgencias. Estos acuerdos han permitido definir de forma explícita las distintas poblaciones diana y los mecanismos de coordinación para la mejora de la continuidad asistencial. En estos acuerdos se desarrollan no solo los protocolos de intervención ante las diferentes demandas, sino que se identifican grupos de población en los que se interviene de forma proactiva generando nuevos procedimientos de co-manejo de pacientes.

Un papel clave ha tenido también la alianza estratégica con la Unidad de Farmacia de cara a potenciar los equipos multidisciplinarios en el desarrollo de programas asistenciales y de investigación, con especial atención a la evaluación de la adecuación, la conciliación y adherencia terapéutica de pacientes con enfermedades crónicas. Igualmente ha tenido un importante papel en la incorporación de los nuevos sistemas de prescripción electrónica, en el desarrollo de comisiones de evaluación de fármacos de alto impacto, o en la política de seguridad y uso adecuado del medicamento.

Þ           Incorporación de nuevas herramientas y nuevos roles en los cuidados:

Durante los últimos años, profesionales de enfermería han puesto el acento en la importancia de la continuidad asistencial generando diferentes instrumentos y roles que favorezcan la misma. La planificación  de las necesidades de cuidados, el Informe de Continuidad de Cuidados, la creación de la figura de enfermero/a referente en los ingresos hospitalarios, el protagonismo de las enfermeros/as de familia en la atención domiciliaria o, la creación de figuras como son enfermeros/as gestores/as de caso, han revalorizado la importancia de la continuidad de cuidados y la necesidad de reforzar las competencias en la gestión de casos como instrumento para la mejora de la atención de pacientes con enfermedades crónicas.  La gestión de  caso concebida como el proceso de colaboración en el cual el profesional de enfermería interviene coordinándose con diferentes profesionales,  movilizando los recursos necesarios, contribuyendo a una atención continuada inter-niveles, y resolviendo las necesidades de cuidados del paciente y su cuidador/a está representando un elemento clave en el desarrollo de los planes de cuidados y especialmente en la activación de  los dispositivos de soporte domiciliario y en la planificación de las altas hospitalarias.

 

Una aportación esencial en la planificación de los cuidados en pacientes con  discapacidad ha sido la puesta en valor del papel de la persona cuidadora. Los trabajos que hemos podido realizar para caracterizar el perfil de la persona cuidadora de nuestros pacientes pluripatológicos dan fe de ello (1). El perfil de las personas cuidadoras de pacientes pluripatológicos se corresponde con mujeres familiares en primer grado de unos 60 años y más de la tercera parte están sobrecargadas. Por tanto el abordaje integral del paciente exige identificar a la persona cuidadora como objetivo terapéutico dentro de la estrategia de cuidados de nuestros pacientes.

 

Otra de las aportaciones fundamentales ha sido identificar la educación terapéutica al paciente y las personas cuidadoras como uno de los aspectos esenciales del proceso de cuidados. Un avance en este sentido ha sido la incorporación de la realización de talleres terapéuticos y la incorporación de la estrategia de paciente experto a través de las aulas de pacientes en colaboración con la Escuela de Pacientes de Andalucía.

 

Þ           Desarrollo de los sistemas de información y herramientas  de telemedicina:

Una de las prioridades de la Unidad ha sido el desarrollo de herramientas básicas de telemedicina y medidas de integración  de la historia clínica compartida tales como el acceso desde la consulta de medicina de familia a todo el sistema de información clínica del hospital (p.e. en el Distrito Aljarafe y, en desarrollo, en el Distrito Sevilla), sistema de identificación de pacientes pluripatológicos, sistema de alerta ante ingresos y altas, programas de teleasistencia con seguimiento proactivo en pacientes en cuidados paliativos o frágiles, posibilidad de interconsultas con sistema de mensajería, conexión a través de teléfono móvil para la programación de ingresos y consultas puntuales, disponibilidad de sistema de Videoconferencias o la incorporación del programa de telemonitorización de bioconstantes (en fase de desarrollo).

Þ            Un nuevo modelo de relación con el  espacio socio sanitario:

La relación con el espacio socio-sanitario ha sido planteado en UCAMI en una triple dimensión. La primera de ellas ha sido el planteamiento de una estrategia específica para cubrir las necesidades de pacientes, personas cuidadoras y profesionales que están implicados en todo el proceso de  atención de pacientes con enfermedades crónicas avanzadas, incluido el duelo. En esta línea recientemente se ha incorporado en la Unidad un Equipo de Atención Psico-Social dentro del programa desarrollado por la Obra Social “La Caixa” (2). El segundo de los componentes, que en estos momentos se está priorizando,  es el trabajo con el voluntariado, tanto en el trabajo directo con voluntarios que se incorporan a las aulas de pacientes, como en el trabajo con las diferentes ONG que trabajan en el entorno de los cuidados paliativos, en el acompañamiento o las ONG de pacientes y especialmente las relacionadas con enfermedades minoritarias. 

La tercera de estas líneas de trabajo es el soporte hospitalario a los programas de atención a residencias y especialmente en el desarrollo de una oferta intersectorial de cuidados intermedios para adaptación al domicilio de aquellas personas que tras un evento agudo requieran, por su situación socio-familiar, un periodo previo de apoyo domiciliario o residencial antes de la integración en su entorno. Estos programas no han seguido el ritmo previsto de implantación y se encuentran en fase de planificación.

3. Los acuerdos de colaboración entre Unidades de Atención Primaria y Medicina Interna

Los 27 centros de Atención Primaria del Área Sanitaria Virgen del Rocío tienen identificado un/a internista de referencia que responde con la cartera de servicios de la Unidad atendiendo un promedio de 25.000 habitantes. Para reforzar los vínculos de UCAMI con cada Unidad Clínica de Atención Primaria  anualmente se firma un acuerdo de colaboración en el que quedan reflejados de manera explícita: los objetivos específicos del acuerdo, las poblaciones diana, los dispositivos que oferta la Unidad, los compromisos de profesionales internistas, como  tienen que realizarse las transiciones entre Atención Primaria y hospital, y los objetivos específicos de calidad para ese año, incluyendo el perfil de prescripción farmacéutica, los objetivos de reducción de ingresos evitables, las actividades de formación, etc.

Es de destacar especialmente que los/las médicos/as de familia se comprometen a suprimir las derivaciones anónimas y a hacer las derivaciones previo contacto personalizado verbal. Por su parte, los/las internistas se comprometen a una demora inferior a una semana y, en caso de que fuera necesario, a una demora inmediata.

Por otra parte, todos los servicios de la Unidad están sectorizados y ofertados a Atención Primaria, por lo que en el acuerdo quedan recogidos también los circuitos de acceso a Hospitalización Domiciliaria y Equipos de Soporte de Cuidados Paliativos o al Hospital de Día para la realización de  transfusiones, técnicas invasivas u otros procedimientos.

Para acceder a un ejemplo de Acuerdo de Colaboración entre Medicina Interna y Atención Primaria, pulse aquí


Referencias y notas

(1) Lourdes Moreno-Gaviño, Máximo Bernabeu-Wittel, Margarita Álvarez-Tello, Manuel Rincón Gómez, Pilar Bohórquez Colombo, Manuel Cassani Garza, Manuel Ollero Baturone y Salvador García-Morillo.  Sobrecarga sentida por la figura del cuidador principal en una cohorte de pacientes pluripatológicos. Aten Primaria. 2008;40(4):193-8.

(2) Para conocer mejor estos programas se puede acceder a http://obrasocial.lacaixa.es/ambitos/home/atencionaenfermos_es.html

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Todos sufrimos la escasa interrelación entre profesionales.

pero si está probado que en algunos centros si se puede llevar a cabo. 

¿Por qué  no copiamos la forma hacerlo?

 

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Lamento no coincidir en que los PAIs y las UGC son elementos básicos en la mejora de la calidad asistencial. Al menos en mi entorno de trabajo los PAIs adolecen de una excesiva rigidez y falta de actualización y las UGC son a veces verdaderos "cajones de sastre" (como por ejemplo los "Dispositivos de Apoyo"). Reconozco que en otros ámbitos pueden ser útiles (hospitalarios) como describe la lectura, pero no son extrapolables a otros campos.

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Me parece una excelente forma de trabajar. Con la Unidad de Día de Medicina interna se podrían evitar muchos reingresos y disminuir la demanda en urgencias externas

Lo que no entiendo es porque no disponemos todos de los mismos recursos, tanto pacientes como profesionales.

Los objetivos que nos marcan son iguales para todos pero con la diferencia en la disponibilidad de recursos

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creo que la idea es muy buena pero no tan fácil de poner en marcha. Soy internista y tengo un centro de salud asignado.El contacto personal con algunos compañeros es fluido y seguimos los objetivos previstos. Pero con la mayoría no existe tal contacto y no realizamos sesiones conjuntas

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Creo que la comunicación entre niveles es mas complicada de lo que aquí se expone, o al menos en mi área de salud.

Habia oido hanlar del internista de cabecera pero no creia que esa figura existiese en realidad.

Estupendo el video de pacientes y cuidadores de la unidad de dia.

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Yo destacaría como elementos emergentes en la adaptación de la organización a las nuevas necesidades de la población:  la atención compartida,  la educación terapéutica y la incorporación en la planificación de cuidados de la figura de la persona cuidadora.

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El modelo de Atención compartida es un reto para los hospitales y distritos de Atención Primaria actualmente. En algunas Áreas de gestión Sanitarias) ya se van poniendo en práctica en pacientes frágiles.

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Todo me parece nuevo, lo veo muy teórico, no sé si es porque en mi distrito estamos en en punto 0 de partida o que yo estoy muy desinformado. Pero de todas formas la idea es buena. Intentaré informarme sobre el punto en el que nos encontramos

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Sin duda muy interesante, pero que precisa de la colaboración y actitud de muchos actores. No es algo que empiece a funcionar de un dia para otro, pero si no damos ese 1º paso, nunca llegaremos a destino, y ese destino es fundamental para los opacientes y para la reorientacion/eficiencia de nuestra organización.

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Me parece inexplicable que si ya hay experiencias de atención compartida e integral a los pacientes pluripatológicos que han demostrado su efectividad y eficiencia, porquéestas experiencias no extienden a toda las UGCs, y por tanto a toda la población.

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Trabajo con el modelo de unidad clinica pero veo muchas carencias en la comunicacion interprofesional y mas aún entre niveles. 

Escasa interrelacion entre los profesionales de la undad.

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Interesante como modelo práctico de que es posible realizarlo en otros lugares. Son procesos lentos y costosos sobre todo al inicio y sobre todo modificar hábitos y actuaciones entre profesionales venidos de distintos ámbitos (salud, social, ONG...). Creo que en el trabajo compartido radica el éxito de esta respuesta integral 

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