Comments of Unidad 1. El impacto de las enfermedades crónicas y la necesidad de una respuesta integrada sanitaria y social

Lectura 1: "Modelos de Gestión de Enfermedades Crónicas y Atención Integrada centrada en las personas"

Las enfermedades crónicas, por definición, no se curan. La lucha contra las enfermedades crónicas permite intervenir consiguiendo un mejor control preventivo y una mejor gestión de esas enfermedades una vez que han aparecido. El control preventivo obliga a intervenir desde la óptica de la salud pública, atajando los factores de riesgo que propician las enfermedades crónicas. La gestión de las enfermedades crónicas lleva a intervenir sobre los servicios de salud, adecuando la organización asistencial a las nuevas necesidades. El patrón de enfermedades está cambiando, pero los sistemas de salud no cambian al mismo ritmo. La mayoría de los países han organizado unos sistemas de salud orientados al abordaje de los problemas agudos, lo que conduce habitualmente a una medicina fragmentada, sin continuidad asistencial, con poca participación del paciente y con graves problemas de calidad para pacientes crónicos. La división tradicional en el área de salud entre el nivel básico, o atención primaria, y el  ámbito hospitalario, así como la separación entre la atención sanitaria y social, trae consigo un grave problema de integración de servicios que ha sido detectado en todas las organizaciones.

1. El Modelo de Wagner como paradigma de los Modelos de Gestión de Enfermedades Crónicas

La mayoría de las organizaciones sanitarias  se han desarrollado centradas en lo agudo. Como lúcidamente planteó Rafael Bengoa, el proceso de atención fue diseñado pensando que el paciente aparece en el sistema sanitario, es tratado y dado de alta, desapareciendo finalmente del radar del sistema. Sin embargo, las necesidades del paciente con un problema crónico de salud  no son estas, por lo que la secuencia asistencial tiene que ser otra: el paciente aparece en el sistema; el paciente es tratado; el paciente es dado de alta con un plan preventivo y de tratamiento; el paciente recibe apoyo continuo del sistema sanitario y social; el paciente es socio-sanitario. Por tanto, no se trata de resolver episodios aislados, sino que “una vez que el paciente es detectado en el radar del sistema es necesario que permanezca en la pantalla para poder intervenir sobre él”.

Las organizaciones sanitarias han de ser rediseñadas para responder a las necesidades de pacientes crónicos. Durante los últimos años han surgido diferentes modelos conceptuales de Gestión de Enfermedades Crónicas (GEC). El referente esencial de estos modelos de innovación es el “Modelo de Atención a Enfermedades Crónicas” -Chronic Care Model (CCM)- desarrollado en Estados Unidos por Wagner EH y colaboradores del MacColl Institute for Healthcare Innovation de Seatle (1).

Este modelo pretende  estructurar y analizar la mejora de la atención alrededor de seis áreas claves (Figura 1):

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Figura 1. Modelo de Gestión de Enfermedades Crónicas de Wagner y cols.

Fuente: Wagner el at. 1998.

Las interacciones entre paciente y sistema sanitario son verdaderamente  productivas cuando es posible el encuentro entre un paciente activado e informado y un equipo profesional preparado y proactivo. En este sentido, una revisión que analizaba la efectividad de diferentes estrategias destinadas al tratamiento de enfermedades crónicas, utilizando el marco conceptual de la CCM, concluyó que las intervenciones más complejas, con múltiples componentes dirigidos tanto a pacientes como a profesionales y a la propia organización, eran las más efectivas (2).

Sin embargo, estos modelos no son  un recetario de soluciones, sino un marco multidimensional que facilita la identificación de propuestas que deben ser adaptadas, operativizadas y evaluadas en cada entorno. Con esta finalidad, se han desarrollado diferentes herramientas que permiten evaluar la adecuación de las distintas organizaciones sanitarias y sociales a este modelo. Partiendo de estos principios, en España se ha diseñado y validado el IEMAC (3), instrumento que permite evaluar y controlar la evolución de las organizaciones en el proceso de adaptación a la cronicidad.

2. La estratatificación. La pirámide de Kaiser Permanente

Uno de los elementos característicos de las estrategias de cronicidad ha sido el resaltar la necesidad de identificar a pacientes crónicos que presentan mayor riesgo o que están en una situación de mayor vulnerabilidad. De ahí surge, como imperativo de estas estrategias, la necesidad de seleccionar subpoblaciones con diferentes niveles de riesgo y, por tanto, necesidades diferentes.

El modelo conceptual de referencia para la estratificación fue el  modelo de buenas prácticas en gestión sanitaria de Kaiser Permanente (4) (Figura 2), una organización norteamericana sin ánimo de lucro -Health Maintenance Organization (HMO)-. Una de las aportaciones de Kaiser Permanente es su modelo de la pirámide de riesgo, que identifica tres niveles de intervención según el grado de complejidad del caso. El principio básico es que organizar pacientes según su riesgo permite adecuar en los programas de intervención la intensidad de cuidados según el nivel de complejidad.

Figura 2: Modelo de estratificación de riesgo de Kaiser Permanente.

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Fuente: Departamento de Sanidad y Consumo del Gobierno Vasco. Estrategia para afrontar el reto de la cronicidad en Euskadi. Vitoria-Gasteiz: Osakidetza; 2010 [consultado 19 de septiembre de 2016]. Disponible en: http://www.osakidetza.euskadi.eus/r85-skorga01/es/contenidos/informacion/estrategia_cronicidad/es_cronicos/estrategia_cronicidad.html

 

Este modelo ha transcendido a la organización que lo creó y está influyendo de forma notable en las políticas de salud de numerosos países. Así, el National Health Service (NHS) del Reino Unido identifica basándose en este modelo tres grupos relacionados con los grados de complejidad de los pacientes crónicos (Figura 3) (5) (6). En el nivel 1 se situarían el 80% de los pacientes con enfermedades crónicas, en el nivel 2 estarían pacientes de alto riesgo que representan el 15% de los enfermos crónicos y en el nivel 3 se ubicarían los pacientes con condiciones muy complejas que serían entre el 3 y el 5% de los pacientes con enfermedades crónicas y en donde se encontrarían los pacientes pluripatológicos.

Figura 3: Adaptación del modelo de Kaiser Permanente en el NHS, Reino Unido.

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Fuente: Improving Chronic Disease Management. Department of Health. 3 March 2004. http://webarchive.nationalarchives.gov.uk/+/www.dh.gov.uk/en/Publicationsandstatistics/Publications/PublicationsPolicyAndGuidance/DH_4075214

En los sistemas sanitarios públicos, la utilización de sistemas de estratificación de la población y de ajuste de riesgos puede obedecer a diferentes finalidades. En los últimos años, estos sistemas se han aplicado para realizar ajustes en la financiación y contratación de servicios, en la distribución de recursos entre territorios o, desde la perspectiva de la cronicidad, para la identificación de individuos con perfiles de riesgo con la finalidad de propiciar una intervención proactiva y precoz desde el sistema de salud y, en consecuencia, minimizar el impacto de los diferentes eventos y enlentecer la caída en la cascada de la dependencia. En cualquier caso, parece evidente que el desarrollo de las diferentes sistemas de información y el aumento de la capacidad técnica va a propiciar la mejora progresiva de los modelos predictivos en los próximos años.

En este contexto, en España la estrategia de Cronicidad del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (7) ha priorizado la estratificación de la población como una de sus prioridades, desarrollándose durante 2015 la primera fase de implementación del agrupador que va a ser implantado en la mayoría de los Servicios Regionales de Salud.

3. La perspectiva de la Declaración de Sevilla

En España en el año 2008 se celebró en Toledo, liderado por Rafael Bengoa, el I Congreso Nacional de Atención Sanitaria al Paciente  Crónico con el lema “Ven a construir el nuevo modelo de atención al paciente crónico”. Las personas que participaron en dicho foro aunaron esfuerzos para impulsar en nuestro país un movimiento que pretendía poner en la agenda de reformas el problema de la Cronicidad.

Desde entonces, este movimiento ha ido creciendo con algunos hitos esenciales, como fue la Conferencia Nacional para la Atención al Paciente con Enfermedades Crónicas celebrada en Sevilla en el año 2011 (8). Esta Conferencia fue patrocinada por la Sociedad Española de Medicina Interna y la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria, junto con los Servicios Regionales de Salud de Andalucía, Valencia y País Vasco.  Asistieron a la Conferencia el Foro de Pacientes, el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, profesionales de los Servicios Regionales de Salud de todas las Comunidades Autónomas y dieciséis sociedades científicas generalistas.

Fruto de esta Conferencia fue la Declaración de Sevilla. En ella se hizo un llamamiento a la realización por parte de todos los Servicios Regionales de Salud de estrategias explícitas frente a la cronicidad. Igualmente en la declaración se identificaron tres  áreas prioritarias de intervención: el paciente y la comunidad, la organización de la atención y la información clínica y la toma de decisiones (9), concretándose en cada una de ellas las siguientes propuestas de intervención:

 

a) El paciente y la comunidad:

 

b) Organización de la atención:

 

c) La información clínica y la toma de decisiones:

 

Lecturas opcionales

Para descargar el documento pdf completo de la Declaración de Sevilla, pulse aquí.

Para descargar el artículo de síntesis de la Declaración de Sevilla, pulse aquí.

 

4. Integración Sanitaria y Social. Adaptando los servicios  a las nuevas necesidades

La relación de la dependencia con las enfermedades crónicas y la edad está claramente establecida. El 96% de las personas con alguna dependencia padecen una enfermedad crónica y el 73,4% de las personas dependientes son mayores de 65 años de edad. Es por ello que uno de los grandes retos es propiciar un modelo de atención integrada que termine con la tradicional separación entre la atención sanitaria y social. Este reto no es fácil en un país como España, que viene arrastrando un sensible desfase en el gasto de dependencia y en donde existen claras diferencias entre el modelo de atención sanitaria y social (Tabla 1):

Tabla 1: Diferencias entre los sistemas de salud y dependencia en España.

Sistemas

Fuente: Elaborado por el Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla, España.

Los elementos básicos para la realización de un proceso de integración han sido descritos en 2009 en Alberta (10):

I. Servicios integrales en todo el continuo de la atención.

II. Enfoque del Paciente.  

III. Cobertura geográfica accesible sin duplicidades.

IV. La prestación de atención estandarizada a través de equipos interprofesionales.

V. La gestión del rendimiento.

VI. Los sistemas de información.

VII. La cultura organizacional y liderazgo.

VIII. Integración Médica como puerta de acceso a la asistencia sanitaria integrada  sistemas;

IX. Estructura de gobierno que promueva la coordinación.

X. Gestión financiera equitativa y con trabajo en equipo.

Siendo consciente de las necesidades actuales de la población, la OMS ha establecido la atención integrada de los servicios sanitarios y sociales centrados en las personas como una de sus líneas prioritarias de intervención (11).

Las instituciones públicas gubernamentales están dando también pasos en esta dirección. Durante los últimos años la integración política en la cúspide de los servicios sanitarios y sociales se está generalizando. Sin embargo, los avances en esta integración están siendo mucho más lentos de lo que cabría esperar (12).

 5. Enfermedades crónicas y sostenibilidad del sistema sanitario. La Triple Meta

El coste de la atención sanitaria está directamente relacionado con la enfermedades crónicas y especialmente con el número de enfermedades crónicas. Este hecho condiciona que, de entre todos los pacientes con enfermedades crónicas, algunas personas sean consideradas grandes consumidores de servicios sanitarios. El 5% de la población consume el 50% de los recursos. A nivel hospitalario  un 5% de pacientes ingresados puede llegar a consumir el 40% de días de hospitalización (13).

Figura 4: Relación entre población y costes en la población de EEUU.

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Fuente: Agency for Healthcare Research and Quality Analysis of Medical Expenditure Panel Survey. 2009.

Uno de los principales determinantes para el consumo de recursos sanitarios es la presencia de pluripatología. Durante 2007 en el Medicare el 79% de los recursos fueron consumidos por personas que tenían cinco o más enfermedades crónicas. El coste por paciente con cinco o más enfermedades crónicas llega a multiplicarse por 16. Este hecho no es exclusivo de los EEUU, como se evidencia en el análisis realizado en el País Vasco (Figura 5).

 

Figura 5: Coste por paciente en el País Vasco, España.

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Fuente: Elaborado por O+berri. Instituto Vasco de Innovación Sanitaria.

Una aproximación a este proceso puede realizarse con el documento “El Papel de los Gobiernos en la Alianza Sociosanitaria”. (12).

Estos datos han llevado a que surjan voces que plantean que, con las actuales perspectivas demográficas, el  actual modelo europeo de sistema de salud universal no es sostenible. Esta afirmación contrasta con algunos datos objetivos, como es el hecho de que en la actualidad  en algunos países como Japón, con un porcentaje del 23,6% de la población mayor de 65 años,  tienen un gasto sanitario medido en porcentaje del PIB similar al de España.

Este dato se explica, como han evidenciado diferentes publicaciones, por el hecho de que el gasto sanitario se concentra, con independencia de la edad, en el último año de vida y, dentro de este, en el último trimestre. En este sentido, en el reciente informe de la OMS (14) sobre la cobertura sanitaria universal, se afirma que entre 2010 y 2060 el aumento anual estimado del gasto sanitario por causa del envejecimiento es inferior al 1% y va en descenso en cinco países europeos. En este informe se hace  un llamamiento a que los países europeos adapten al envejecimiento poblacional los sistemas de atención a la salud, asistencia social a largo plazo y bienestar, pero con la perspectiva de la sostenibilidad de la cobertura universal.

La hipótesis de Fries de compresión de la morbilidad (formulada en 1980) señala en la misma línea que el envejecimiento no aumenta proporcionalmente los años con mayor morbilidad, sino que la desplaza y comprime, siendo señalada por epidemiólogos como refuerzo del concepto de transición epidemiológica (15).

Desde esta perspectiva, el objetivo de la llamada Triple Meta, es decir, mejor salud, mejores cuidados y menores costes, no es una utopía, sino que se ha convertido en el objetivo de referencia para el futuro de la sanidad y elemento clave para asegurar la sostenibilidad del sistema desde el punto de vista económico (16).


6. Referencias y notas

(1) Wagner EH. Chronic disease management: What will it take to improve care for chronic illness?. Eff Clin Pract. 1998 Aug-Sep;1(1):2-4.

(2) Yánez-Cadena D, Sarría-Santamera A, García-Lizana F. ¿Podemos mejorar el tratamiento y el control de las enfermedades crónicas?. Aten Primaria. 2006 Mar 15;37(4):221-30. Disponible en: http://www.elsevier.es/es-revista-atencion-primaria-27-linkresolver-podemos-mejorar-el-tratamiento-el-13085953

(3) IEMAC/ARCHO es un instrumento para la autoevaluación de organizaciones sanitarias y sociales en relación a su grado de implantación de modelos de gestión de la cronicidad. IEMAC/ ARCHO está basado en el CCM (Chronic Care Model) y ha sido diseñado especialmente para un entorno de sistema nacional de salud. Permite la evaluación de organizaciones a niveles macro (formulación de políticas y estrategias y asignación de recursos), meso (gestión de organizaciones, centros y programas asistenciales) y micro (actividad clínica entre profesionales y pacientes). (Disponible en: http://www.iemac.es/)

(4) Kaiser Permanente Website. Disponible en: https://espanol.kaiserpermanente.org/html/kaiser/es/index.shtml

(5) Supporting Peolple with Long Term Conditions. An NHS and Social Care Model to support local innovation and integration. Department of Health. 2005.

(6) NHS Modernization Agency. 10 High Impact Changes for Service Improvement and Delivery. Agosto, 2004.

(7) Ministerio de Sanidad y Consumo. Unidad de Pacientes Pluripatológicos. Estándares y Recomendaciones. 2009.

(8) Las propuestas concretas de esta  Declaración han inspirado las estrategias de Cronicidad desarrolladas en España en los últimos años (Disponible en: http://www.fesemi.org/publicaciones/semi/consensos/view).

(9) Ollero M, Orozco D, Domingo C, Román, P, López A, Melguizo J M, et al. Conferencia nacional para la atención al paciente con enfermedades crónicas. Documento de consenso. Sevilla: Mergablum; 2011. (Disponible en: https://www.semfyc.es/biblioteca/virtual/detalle/Declaracion+de+Sevilla.+Cronicos/)

(10) Puede analizar estos principios en: 10 principios para la integración en Alberta (Canadá). Sutter et al. Healthcare Quarterly Vol 13, 2009. Special Issue. (Disponible en: www.albertahealthservices.ca/Publications/ahs-pub-hc-quarterly.pdf)

(11) Se recomienda profundizar en el tema con la lectura del capitulo 7 “Sistemas de Salud. Principios  para una atención integrada” del informe sobre la Salud en el mundo de la OMS (Disponible en: http://www.who.int/whr/2003/chapter7/es/)

(12) Una aproximación a este proceso puede realizarse con el documento “El Papel de los Gobiernos en la Alianza Sociosanitaria”,  patrocinado por  la Universidad de Deusto.

(13) Agency for Healthcare Research and Quality Analysis of Medical Expenditure Panel Survey. 2009. http://www.ahrq.gov/news/events/nac/2012...

(14) Financing for Universal Health Coverage. World Health Organization (WHO);2010. Disponible en: http://www.who.int/whr/2010/en/

(15) López Moreno S, Corcho Berdugo A, López Cervantes M.La hipótesis de la compresión de la morbilidad: un ejemplo de desarrollo teórico en epidemiología.Salud pública Méx;40(5):442-9, sept.-oct. 1998. ilus. Disponible en: http://www.scielosp.org/pdf/spm/v40n5/Y0400509.pdf

(16) Para profundizar el el concepto de Triple meta se recomienda la lectura de: “La triple meta para el futuro de la sanidad”. Papeles de Economía Española nº 142 noviembre – 2014.  ISBN 0210-9107 (Disponible en: http://www.funcas.es/publicaciones/Sumar...)

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Todos conocemos la relación directa entre aumento de Esperanza de vida y aumento de Enfermedades crónicas, porque lo vivimos en el día a día, desde hace muchos años. En todos estos años no ha habido un crecimiento paralelo en la gestión de la atención para estos enfermos crónicos, que cada día se enfrentan a un médico de AP diferente, porque falta el suyo, acumulando su consulta a otro, o porque no se cubre la plaza de su médico ya jubilado. Esto da lugar a un exceso de la demanda de atención en urgencias, que como bien se describe en uno de los videos, es totalmente contraproducente para estos enfermos. Los médicos de AP hacemos lo que podemos, pero a veces, nos falta formación y sobre todo tiempo en la consulta, ya que asumimos muchas tareas de controles y revisiones, propias de especialistas y más que amenazan con llegar, como la de los cardiólogos, y ésto nos deja sin tiempo preciso para estos crónicos sufridores, que a veces, precisan más de un psicólogo que de un médico,o de una consulta de día de Medicina Interna, como se puede ver en otro de los videos,que no existe en todos los hospitales y a la que no pueden hacer muchos de ellos, por la distancia y por la falta de autonomía.

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Debemos trabajar en fórmulas que aúnan esfuerzos entre atención primaria y hospitalaria en la atención a pacientes pluripatologicos .Mejorando el acceso en diráya a los informes de continuidad de cuidados. 

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El continuo envejecimiento de la población y la cronificación de las enfermedades, han facilitado la aparición de un nuevo perfil del paciente, el Paciente Crónico Frágil (pluripatologíco, polimedicado, con deterioro funcional o diferentes grados y tipos de dependencia, cronificación de enfermedades y síndromes geriátricos). Esto nos plantea la necesidad de reorientar el proceso asistencial para centrarlo en el paciente, no únicamente en el proceso agudo, de modo que se pueda realizar un abordaje integral. El reto de participar en el desarrollo de modelos eficientes y desarrollar estrategias para afrontar cronicidad, comorbilidad y fragilidad es clave para responder así a las novedades de nuestra sociedad.  en el que El farmacéutico puede desempeñar un papel fundamental dentro del equipo multidisciplinar de atención al paciente, garantizando además la continuidad del proceso durante la transición asistencial.

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Poco a poco va existiendo mayor concienciación entre los profesionales, especialmente en atención primaria, de que la atención a pacientes crónicos requiere aspectos tan importantes como:  fomentar hábitos saludables, impulsar la participación del paciente en su propio autocuidado, apoyar a las personas cuidadoras y el uso de las nuevas tecnologías, pero la coordinación entre atención primaria y especializada así como la integración social y sanitaria necesitan mejoras considerables a las que se deberían de dar prioridad.

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Los cambios demográficos, también repercuten en la asistencia santirai, asi pues como se trata en este tema, el aumento de esperanza de vida supone un cambio en los patrones de enfermedad (mayor cronicidad) que requieren de una adaptación de la atención sanitaria para dar respuesta a ello

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Creo que se ha avanzado mucho en los ultimos años surgiendo modelos de gestion para enfermedades crónicas, pero falta todavia mejorar la comunicacion entre niveles y entre profesionales para que la atención que prestamos sea integral y completa.

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Es muy importante todo lo comentado, los primeros que deben verlo claro son los profesionales sanitarios que estan con los pacientes, sin embargo si no llegamos a los pacientes y les convencemos que tenemos que ir de la mano, nuestro esfuerzo quedará diluído.

01/10/2016 Ana Isabel Romero
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Indudablemente esto ya se esta moviendo. Falta darle mas difusión al plan, establecer cauces para que lo conozca todo el personal e indudablemente procurar la colaboración de todos los sectores y estamentos sanitarios y sociales. Es aquí donde pueden estar los mayores problemas, si no se dejan claras las competencias y se coordina con tacto.

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Muy claro el camino que deben tomar los sistemas de salud en la gestión del nuevo modelo de pacientes pero me crea más dudas si estamos preparados para ello en todos los aspectos señalados (integración primaria/hospitalaria, social/sanitario, etc.).

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Muy ilusionada y los que llevamos mucho tiempo trabajando con pacientes crónicos con esperanza de que se vaya produciendo este cambio tan importante, Pero a la vez con un poco de miedo ¿Está de moda la cronicidad?, de momento todo el mundo "la quiere para Si", esperemos que sea un recorrido serio y que pensemos en las personas que las padecen.

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Muy necesario este nuevo enfoque para tratar a los pacientes crónicos

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Me parece un enfoque novedoso y necesario. La medicina preventiva es la que de verdad debería practicarse.

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Indudablemente el cambio de paradigma en el enfoque de la Atención Primaria es prioritario y necesario . Los hancicad son multiples y complejos, y espero que sea un tren de "largo recorrido" con objetivos/intervenciones especificas y que no se quede en un nuevo Planxxxx sólo en papel e intenciones.

Los que estamos convencidos...a ello vamos, pero el esfuerzo no será balidí.

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Con esto se crea la teoria inicial para intentar poner las bases en las soluciones en torno a los Crónicos.

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Fomentar el papel de la enfermería y de la educación para la salud es importantisimo en la promoción, prevención y seguimiento de las patologías crónicas.

Por otra parte, mientras la sanidad esté manejada por gestores políticos que se mueven por objetivos partidistas y económicos, sin consenso entre todas las fuerzas políticas, creo que un cambio en el modelo sanitario resulta casi utópico.

 

26/09/2016 JOSE CORTES
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Las Enfermedades Cronicas se incrementan en la Sociedad a medida que aumenta la Esperanza de vida y se mejora los Sistemas de Salud de los distintos Paises,haciendo que se MODIFIQUEN  los Modelos de Gestion sanitaria hacia la MEDICINA de los PROCESOS que interactuan a nivel interniveles e integran la asistencia.

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Considero muy importante y necesario el enfoque que se esta dando a las necesidades de pacientes con patologias cronicas. El considerarlos como personas donde todos tenemos que trabajar en una sola direccion , es algo que profesionales y pacientes ya necesitamos.

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