Comments of Atención a pacientes pluripatológicos: proceso asistencial integrado (PAI)

 

Atención a la persona cuidadora

Enfermera de Familia, Enfermera de Hospital, Enfermera Comunitaria de Enlace.

Características de calidad


- Se realizará la valoración sociofamiliar y se registrará incluyendo los apartados referidos a la persona cuidadora, según las indicaciones recogidas en el apartado de valoración integral.
- En los casos que reúnan los criterios establecidos, será propuesta por los profesionales del EBAP para su inclusión en el programa de Cuidador/a de grandes discapacitados (paciente con Barthel menor 60, Pfeiffer con más de 5 errores, cansancio en el rol del cuidador, permanencia en los cuidados más de 10 horas).
- De dicha inclusión, se derivarán las medidas de discriminación positivas estandarizadas en el programa.
- Se le ofertará la participación en los talleres de formación y autoayuda, coordinados en Atención Primaria por la Enfermera Comunitaria de Enlace y por la Enfermera referente en Atención hospitalaria (si los hubiera).
- Se movilizarán los recursos tanto de ámbito comunitario como hospitalario, para el apoyo a la persona cuidadora, en relación a los cuidados.


Enfermera de Familia

Características de calidad


- Realizará la valoración de la cuidadora orientada hacia la exploración de la capacidad y conocimientos para el cuidado, e identificando las necesidades alteradas y los problemas de prioritario abordaje, tanto individuales como en relación a los cuidados.
- En dicha valoración, se priorizará la identificación de la sobrecarga o riesgo de la misma a través de Índice de esfuerzo del cuidador.
- Si se detecta la necesidad de movilización de recursos materiales o humanos, contactará con la Enfermera comunitaria de enlace, y/o Trabajador social, para la gestión de los mismos.


Enfermera de Hospital

 Características de calidad


- La Enfermera referente del paciente en el Hospital realizará las medidas establecidas para la atención a la persona cuidadora durante el ingreso hospitalario.
- Valorará la experiencia previa y aptitudes de la cuidadora para la realización de intervenciones centradas en la necesidad de aumentar conocimientos y habilidades en el manejo de los cuidados requeridos por el paciente.
- Hará partícipe a la persona cuidadora en los cuidados hospitalarios invitándola a colaborar en intervenciones que faciliten un entrenamiento en el manejo del paciente.
- Derivará propuestas de nueva captación de personas cuidadoras de grandes discapacitados a la Enfermera de Familia a través del informe de continuidad de cuidados al alta hospitalaria.
- Contactará con la Enfermera de Enlace Hospitalaria para la movilización de recursos necesarios en apoyo a la persona cuidadora cuando así lo requiera.


Enfermera Comunitaria de Enlace

Características de calidad

- Abordará la atención a la persona cuidadora, a demanda de la misma, por derivación y/o en coordinación con el EBAP, colaborando en el establecimiento del plan asistencial, e identificando las necesidades de coordinación con los diferentes servicios sociosanitarios, recursos comunitarios y/o niveles asistenciales.
- Valorará dentro de la Comisión de seguimiento del programa de Cuidadoras de Gran Discapacitado, las propuestas de inclusión en el mismo derivadas por los profesionales del EBAP.
- Una vez incluida la persona cuidadora en este programa, derivará a la UAC para su identificación en tarjeta sanitaria.
- Incluirá a los cuidadores propuestos para la participación en talleres de apoyo al cuidado y autoayuda.
- Informará al cuidador, cuando lo requiera o sea derivado por otro profesional, de los recursos existentes tanto personales como materiales en su zona básica de Salud, Área Sanitaria y en relación a los cuidados que presta.

 

Médico de Familia

Características de calidad


- Deberá garantizar una comunicación periódica y fluida con la persona cuidadora, sobre la situación y evolución previsible del paciente pluripatológico.
- Dará apoyo emocional en situaciones de estrés del cuidador: desgaste, previsión de desenlace fatal, establecimiento del duelo.
- Detectará las situaciones de claudicación de la persona cuidadora, activando los dispositivos para posibilitar el respiro familiar.


Internista

Características de calidad

- En todos los informes de alta existirá una referencia a la situación familiar y necesidad de la persona cuidadora, si cumple los criterios definidos.- Incluirá la atención a la persona cuidadora dentro de la estrategia de atención al
paciente ingresado.
- En todo paciente pluripatológico el Internista facilitará, previa aprobación del paciente, la participación de la persona cuidadora en la toma de decisiones.
- Facilitará siempre que sea posible un entorno apropiado, especialmente cuando se vayan a comunicar malas noticias, tales como situaciones de empeoramiento clínico, mal pronóstico, necesidad de sedación terminal, etc.

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