Comentarios de Atención a pacientes pluripatológicos: proceso asistencial integrado (PAI)
Asistencia hospitalaria
Internista
Características de calidad
- Unidades de Día / Hospital de Día Médico / Consultas.
- Los pacientes pluripatológicos estarán identificados como tal en los sistemas de registro.
- El Internista de referencia dispondrá de autonomía de gestión de su agenda para permitir las citas concertadas desde el Centro de Salud.
- El paciente y el Médico de Familia recibirán un informe de consulta el mismo día de la visita siempre que acontezca una información relevante o un cambio terapéutico.
- Al finalizar el episodio de consulta se emitirá un informe de alta que será realizado preferentemente el mismo día o en su defecto en el plazo máximo de una semana. Dicho informe contendrá la información de la asistencia realizada reflejando la condición de paciente pluripatológico y una referencia a las áreas clínica y funcional, así como a las áreas psicoafectiva y sociofamiliar si se ha detectado la necesidad de intervención en estas áreas.
- El apartado de tratamiento del informe de alta de consulta contendrá una referencia a las indicaciones respecto a cuidados, estilos de vida, hábitos, dietas y otras medidas aconsejadas para el mejor control de las enfermedades crónicas del paciente.
- Todos los informes de alta han de contener un plan de actuación con una referencia a los objetivos terapéuticos y seguimiento clínico, especialmente en las circunstancias en las que la comorbilidad o el pronóstico aconsejen individualizar los objetivos terapéuticos para las enfermedades crónicas que el
- paciente padece.
- El Internista de referencia tendrá acceso a un Hospital de Día Médico que permitirá la administración de tratamientos parenterales, realización de transfusiones y exploraciones diagnósticas y terapéuticas invasivas sin necesidad de ingreso hospitalario. En caso de ser necesario la demora del Hospital de día no será superior a un día laborable.
- Hospitalización.
- Los pacientes pluripatológicos estarán identificados en los sistemas de información de atención hospitalaria así como en la historia clínica durante el ingreso hospitalario.
- Durante el ingreso hospitalario, en la planificación del alta, se considerará la necesidad de movilización de recursos a través de las Enfermeras Comunitarias de Enlace o Trabajador Social.
- Al alta hospitalaria todos los pacientes recibirán un informe médico de alta.
- Dicho informe contendrá junto a los aspectos clínicos una referencia a la situación funcional, psicoafectiva y sociofamiliar.
- Durante los ingresos urgentes del paciente en servicios quirúrgicos, el servicio de medicina interna será avisado para una valoración del mismo. Tras esta valoración, se decidirá la necesidad de seguimiento hospitalario por el Internista de referencia.
- Los servicios de Medicina Interna evaluarán los mecanismos de control que tiendan a minimizar los eventos adversos vinculados al tratamiento.
- Dispositivos de soporte domiciliario.
- Los dispositivos de soporte domiciliario dispondrán de la posibilidad de realizar en el domicilio:
- Apoyo domiciliario al Médico de Familia en pacientes complejos en situación terminal.
- Apoyo domiciliario al Médico de Familia en pacientes que requieren cuidados de soporte tales como realización de trasfusiones, tratamientos endovenosos de uso generalmente hospitalario, soporte nutricional y ventilatorio, realización de técnicas invasivas diagnósticas y terapéuticas.
- Los dispositivos de soporte domiciliario dispondrán de acceso telefónico directo para el paciente durante las jornadas de mañana y tarde.
Enfermera de Hospital
Características de calidad
- Unidades de Día / Hospital de Día Médico / Consultas.
- Los servicios de Medicina Interna dispondrán en el área de consultas de una enfermera que participará en la atención de los pacientes externos en seguimiento por el servicio.
- Dispondrá de un teléfono directo de contacto con los pacientes. Dicho teléfono estará localizado en lugar claramente visible en los documentos de cita.
- Coordinará las agendas de citas de consultas y exploraciones para garantizar una secuencia razonable y facilitar el acceso a las mismas. Para ello, si fuera necesario solicitará la colaboración de la enfermera hospitalaria de enlace.
- Informará al paciente y/o familia de las intervenciones enfermeras realizadas procediendo al registro de las mismas en la historia del paciente. Igualmente colaborará en la educación sanitaria para facilitar el cumplimiento del tratamiento y las normas terapéuticas por parte del paciente y la familia.
- Emitirá un informe para garantizar la continuidad de cuidados cuando se detecten nuevas necesidades o cuidados específicos derivados de las intervenciones realizadas.
- Hospitalización.
- Todos los pacientes tendrán asignados una Enfermera referente que será la responsable de:
- Realizar una valoración según los patrones funcionales de M. Gordon o necesidades básicas de V. Henderson orientando esta valoración hacia la exploración de la capacidad para el autocuidado y detección de necesidades de cuidados no cubiertas, identificando los problemas de colaboración / diagnósticos de enfermería activos en el paciente, marcando aquellos de prioritario abordaje.
- Establecer un plan de cuidados individualizado donde se determinarán qué objetivos, intervenciones y actividades se pondrán en marcha para la colaboración y/o resolución de aquellos problemas identificados.
- Informar y educar al paciente sobre los cuidados que va a requerir durante su hospitalización y al alta al domicilio.
- Garantizar la continuidad de cuidados al alta hospitalaria realizando para ello el informe de continuidad de cuidados, valorando la necesidad de material de apoyo y activando los dispositivos asistenciales necesarios.
- Dispositivos de soporte domiciliario.
- En los casos en los que sea requerida su intervención comunicará a la Enfermera de Familia las necesidades detectadas y los cuidados específicos derivadas de las intervenciones realizadas, emitiendo un informe para
- garantizar la continuidad de cuidados.
- Participará en los procedimientos incluidos en la cartera de servicio del dispositivo de soporte domiciliario.