Comments of Atención a pacientes pluripatológicos: proceso asistencial integrado (PAI)

 

Asistencia domiciliaria

Médico de Familia/Enfermera de Familia/Enfermera Comunitaria de Enlace

Características de calidad


- El paciente pluripatológico será atendido en domicilio cuando sus circunstancias así lo requieran y de acuerdo con los criterios del programa de atención domiciliaria en los siguientes grupos de población:

- Se potenciarán los sistemas que permitan el acceso a información clínica de la historia de salud digital desde el domicilio y que faciliten el registro de la información generada en la misma.

 

Médico de Familia


Características de calidad


- Realizará una valoración clínica periódica, tanto en régimen de demanda por parte del paciente o cuidadores, como en régimen de visita domiciliaria programada y en este caso en coordinación con la Enfermera de Familia.
- Será el responsable de la activación de los dispositivos de soporte domiciliario a través del Internista de referencia cuando la complejidad del paciente así lo requiera. - Tras el alta hospitalaria realizará una visita domiciliaria a los pacientes pluripatológicos en programa de asistencia domiciliaria en el plazo óptimo de 48 horas y en el plazo máximo de una semana.
- Remitirá al paciente a la Enfermera Comunitaria de Enlace y/o Trabajador Social cuando considere necesaria la valoración o movilización de recursos por parte de los mismos.
- Seguimiento estrecho del paciente con necesidad de apoyo paliativo que incluya:

 

Enfermera de Familia


Características de calidad


- Valoración integral periódica, en las circunstancias indicadas en el apartado correspondiente.
- Realización de técnicas de enfermería en domicilio, en los casos que así lo requieran las necesidades del paciente.
- Remitirá al paciente a la Enfermera Comunitaria de Enlace y/o Trabajador Social cuando considere necesaria la valoración o movilización de recursos por parte de los mismos.
- Tras el alta hospitalaria realizará una visita domiciliaria a los pacientes pluripatológicos en programa de asistencia domiciliaria en el plazo óptimo de 48 horas y en el plazo máximo de una semana. En el caso de pacientes identificados con alta necesidad de cuidados se realizará la visita en las primeras 24 a 48 horas laborables. Se valorará junto a la información recibida de la Atención Hospitalaria, el entorno del paciente, los apoyos sociofamiliares con los que cuenta y la identificación o no de la persona cuidadora responsable de los cuidados.
- Identificación y valoración integral de la persona cuidadora principal.
- Seguimiento estrecho del paciente con necesidad de apoyo paliativo que incluya:

 

Enfemera Comunitaria de Enlace


Características de calidad


- Contribuirá a la captación activa de pacientes para la atención en el domicilio en colaboración con la unidad de atención familiar y los dispositivos hospitalarios.
- Participará en la elaboración y puesta en marcha del plan asistencial y en la movilización de los recursos necesarios cuando sea requerida para ello por los responsables asistenciales del paciente.


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Siguo manifestandondo mi rechazo al texto: " si de  la valoración integral se desprendiera la necesidad de moovilizacion de recursos, se realizara un plan asistencial por la Enfermera referente y enfermera de enlace.De igual forma se derivrá al T.social para la identificación y puesta en marcha de los recursos sociales necesarios..."

Es decir que la valoración de las necesidades sociales, la identificacion de los problemas sociales si existieran y la fijación del recurso social esta previamente determinado por el plan asistencial que diseñe enfermeria. Me parece increible que prepotencia profesional.

 Segun el texto, el Tsocial, no valora necesidades sociales, no detecta problemas de cuidados en la relacion enfermo-cuidador, no resuelve, no coontiene, solamente.... hace lo que le ya previamente esta fijado. me niego en rotundo en aceptar este texto tan parcial y excluyente, como Trabajadora social que me involucro en los problemas sociales del enfermo pluripatologico en la misma medida que otros profesionales.

 

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