Comments of Atención a pacientes pluripatológicos: proceso asistencial integrado (PAI)

Profesionales. Actividades. Características de calidad

Identificación del paciente

Médico de Familia / Internista


Características de calidad

 

 

Valoración Integral

Médico de Familia / Enfermera


Características de calidad


Se concibe la valoración integral como una valoración clínica, funcional, psicoafectiva y social.


- Su realización será responsabilidad del Médico de Familia y Enfermera de Familia, por lo que deberán estar adecuadamente adiestrados ambos profesionales, tanto en la ejecución, como en la interpretación de las diferentes escalas de valoración propuestas.
- Será realizada por el Médico de Familia y Enfermera de Familia en el Centro de salud o en el domicilio en el caso de pacientes en atención domiciliaria.
- La valoración integral deberá realizarse en las siguientes situaciones:

 

La valoración clínica la realizarán Médico de Familia y Enfermera de Familia según los criterios definidos para cada uno de ellos.

El Médico de Familia y Enfermera de Familia coordinarán sus actividades para evitar la duplicidad de información en la valoración funcional, psicoafectiva y sociofamiliar. Para ello las entrevistas programadas serán realizadas preferentemente por la Enfermera de Familia en la valoración programada inicial, al alta hospitalaria y anual y por cualquiera de ellos siempre que las circunstancias del paciente lo requieran.

La valoración funcional debe incluir el diagnóstico de los déficit funcionales,de los factores que influyen en ellos, y del riesgo de desarrollo de otros nuevos. Incluirá una entrevista estructurada con el empleo de escalas:

- La valoración del área psicoafectiva incluirá:

Área cognitiva:

 Área afectiva:

- Valoración del área sociofamiliar:

- Los problemas detectados en la valoración integral serán registrados en la lista de problemas.
- Tras la valoración integral se elaborará un informe de valoración integral que incluirá cuanto menos los apartados alergias y reacciones medicamentosas, lista de problemas, resultados de las escalas realizadas, medicación activa, plan terapéutico e identificación de la persona cuidadora o la ausencia del mismo, así como el abordaje interdisciplinar si hubiera sido necesario. Este informe será entregado al paciente. El sistema de información de Atención Primaria facilitará la emisión de informes con formatos prefijados.

 

Médico de Familia

Características de calidad


- Debe realizar en todos los casos la valoración del área clínica que incluirá:

- El Médico de Familia elaborará un plan terapéutico en base a los problemas identificados. Este plan terapéutico incluirá:

 

Enfermera de Familia

Características de calidad


- Realizará una valoración según los patrones funcionales de M. Gordon o necesidades básicas de V. Henderson orientándola hacia la exploración de la capacidad para el autocuidado y detección de necesidades de cuidados no cubiertas, identificando los problemas de colaboración / diagnósticos de enfermería activos en el paciente y marcando aquellos de prioritario abordaje.

- Tras la valoración integral establecerá un plan de cuidados individualizado donde se determinarán qué objetivos, intervenciones y actividades se pondrán en marcha para la colaboración y/o resolución de aquellos problemas identificados.

- Si de la Valoración se desprendiera la necesidad de movilización de recursos y/o canales de comunicación interniveles, la Enfermera de Familia contactará con la Enfermera Comunitaria de Enlace, para el diseño de un plan asistencial al paciente y/o cuidadora. De igual forma derivará al Trabajador Social para la identificación y puesta en marcha de los recursos sociales necesarios.

Existing comments

31/10/2016 carmen marin vega
blank blank blank blank blank 0 votes

Es dificil para la enfermera de familia sin nos les ha llegado informacion de la situacion de los pacientes cronicos que estan en la poblacion que atienden acceder a ellos.

Existen pocos recursos para cuidadores familiares, existen pocos cauces de enseñanza en autocuidados en relacion con los familiares dependientes.

 

31/10/2016 carmen marin vega
star star star star star 1 vote

Normalmente las agudizaciones que empeoran la situacion del enfermo y pueden crear dependencia, surgen en el ingreso hospitalario, es alli realmente donde se podria valorar las necesidades de cuidados tanto para el enfermo como para la familia.

Es necesario una estrategia de educacion e informacion de recursos en cuidados que deberia ser al menos conocida por el enfermo y familia al alta hospitalaria.

Las enfermeras hospitalarias no son las enfermeras de enlace son las enfermeras de cada servicio las que toman conciencia de las situaciones de los pacientes y familias y carecen de cauces importantes y de tiempo para poder guiarles al alta.

 

blank blank blank blank blank 0 votes

Donde esta el trabajador social? O_O pero si es importantisimo... me siento igual que en el tema 1 cuando la enfermeria no existia...

star star star blank blank 2 votes

En la relacion de profesionales que intervienen en la atencion del enfermo pluripatologico, habla de medico de familia, de enfermeria y de enfermera de enlace como unicos responsables de la valoracion integral del enfermo. Llega a decir e relacion a la actuación de la enfermera de familia" sí de la valoración se desprendiera la necesidad de movilizacion de recursos para el plan asistencia se derivará a ECE. de igual manera se derivará a Trabajador social para identificar y poner en marcha los recursos sociales".

A ustedes les parece que esto es trabajar en equipo, o por el contrario es utilizar al T.social como mero gestor de recursos sociales, como si los recursos sociales fueran tan numerosos, especificos para cada problema o que el Tsocial se saca de la chistera el recurso que ya previamente ha definido l a enfermera, esto es integralidad¿?.

vamos a suponer que tenemos un enfermo  mayor de 80 años pluripatologico, que ya se le ha pasado la escala de gijon( segun ustedes la panacea para valorar solo y exclusivamente apoyo social), y resulta que vive solo, no existe familiar que se haga cargo, encima tiene otros  indicadores de riesgo  social añadidos( que se pasan por alto desde el principio del plan), sin luz electrica en su domicilio, analfabeto , se niega a ayuda domiciliaria,..

No creen que la valoracion integral pasaria porque tanto MF enfermera y Tsocial, asumieran el problema desde un enfoque bio psico social? Quien va a resolver el problema de la luz , la necesidad de apoyo en domicilio, la soledad, en definitiva el establecimiento de medidas que favorezcan una mejor calidad de vida del enfermo. Por si no lo saben, se lo digo yo, el Trabajador social no es gestor de recursos sociales, es el profesional que en el ámbito sanitario valora los problemas sociales que afectan a la salud, después realiza las actuaciones necesarias de cara a la resolución de los problemas y asigna el recurso más apropiado a cada caso, si procede. No se confundan su labor no es solamente asignar recursos sociales.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Add a comment

 
Please log in to post your comment