Comentarios de Documento de Consenso para la Atención al Paciente con Enfermedades Crónicas
4.1.1. La historia clínica electrónica
Definición. La historia clínica reúne toda la información relacionada con la salud del paciente y que surge principalmente del contacto entre el profesional sanitario y éste. En ella se recoge la información necesaria, de tipo asistencial, preventivo y social, para la correcta atención de los pacientes. Constituye el documento principal en el sistema de información sanitaria del paciente, presentando una vertiente asistencial, otra administrativa y otra legal, pues incluye el registro completo de la atención prestada al paciente. En el caso de los pacientes crónicos que precisan, o pueden precisar seguimiento de su situación, durante años y por diferentes profesionales tanto de Atención Primaria como Hospitalaria, este documento resulta trascendental para prestar una atención de calidad.
La historia clínica basada en la utilización del papel, que todavía subsiste, presenta características limitativas: dificultades para compartir y transmitir la información; multiplicidad de historias; reiteración de información (alergias, antecedentes); incompletitud; apropiación de los contenidos por las instituciones o los profesionales; dificultades para estructurar los contenidos; limitaciones en la recuperación de la información; etc. Las TIC rompen con estas limitaciones y abren un nuevo espacio de posibilidades para el manejo de la información clínica, permitiendo incluso la interacción entre ésta y el profesional.
Historia Clínica Integrada. Existe un consenso generalizado sobre la necesidad de integrar la atención sanitaria en sus diferentes ámbitos de prestación: Atención Primaria, consultas externas hospitalarias Ambulatoria, Urgencias, Hospitalaria. Esta separación es artificial y solo depende de la organización de los servicios asistenciales, pero no se corresponde con las necesidades ni el punto de vista del paciente. Una verdadera orientación al paciente exige dirigir la mirada hacia una sanidad sin niveles, sin escalones, con diferentes entornos asistenciales pero facilitando la comunicación entre profesionales para ofrecer una atención más efectiva y eficiente, salvaguardando la seguridad del paciente y respetando el derecho de confidencialidad de la información (61). No hay nada más integrador que una historia clínica única, que solo puede concebirse con este nivel de prestaciones, en formato electrónico. Precisamente es este formato el que otorga un nuevo sentido al requisito de unicidad, dando lugar a lo que podríamos denominar la Historia Clínica Informatizada virtualmente Única por paciente (HCIU). No importa donde resida la información. Lo realmente relevante es la posibilidad de disponer de ella con una visión integrada y estructurada que facilite al profesional la toma de decisiones basándose en todos los datos que en algún momento han sido incorporados al sistema. Este debe ser un objetivo prioritario si se quiere mejorar la calidad de atención a los pacientes crónicos. Entre las características que debe reunir se incluyen las siguientes:
- De base poblacional. Es decir, incluir a todos los usuarios con derecho de prestación sanitaria identificados mediante el número personal de identificación único por paciente y necesario en cualquier actuación sanitaria. De no ser posible por existir distintos proveedores, hay que establecer los mecanismos para permitir el acceso a la información entre diferentes plataformas, al menos a una Historia Clínica Compartida con información de interés común fácilmente accesible por parte de todas las organizaciones y profesionales que trabajan en un mismo territorio con la misma población.
- Integradora tanto desde el punto de vista longitudinal (a lo largo de la vida) como transversal (entre distintos servicios), integrando en una plataforma única tanto las actuaciones en Atención Primaria como en Ambulatoria consultas externas hospitalarias y Urgencias. No es imprescindible que incluya toda la información del ingreso hospitalario que, quizás, pueda precisar un modelo diferente pero debe recoger la información del informe de alta donde debe especificarse el resultado de las pruebas complementarias realizadas (Laboratorio, Radiología, etc.).
- Completa. Debe incluir la posibilidad de petición de pruebas complementarias y recibir el resultado de las pruebas mediante volcado de forma automática a la historia.
- Que garantice la adecuada comunicación y cooperación en tiempo y forma entre los profesionales de los diferentes estamentos y niveles asistenciales que atienden al paciente, basada en la información compartida y el uso de herramientas comunes.
- Orientada al Modelo de Atención a Crónicos, que permita la estratificación del riesgo basándose en la evaluación de características recogidas en los sistemas de información: variables personales, carga de morbilidad, utilización de servicios, necesidad de cuidados etc. También requiere sistemas de análisis capaces de generar esa segmentación e, incluso, predecir las necesidades del paciente, permitiendo al profesional anticiparse en sus actuaciones y ser proactivo. Existen modelos desarrollados (CRG, APG) y otros en desarrollo capaces de cubrir esas necesidades. Que permita la gestión de procesos y protocolización incorporando herramientas de soporte a la toma de decisiones. Se ha de avanzar en el desarrollo de sistemas informatizados de apoyo a la toma de decisiones (SIATDs) por parte de los profesionales, vinculados a la HCIU. Aunque la incorporación de SIATDs en soporte informático ha demostrado, en ensayos aleatorios, que mejora el proceso y el resultado de la atención, pocos de estos sistemas están disponibles actualmente.
- Abierta a los ciudadanos permitiendo el acceso a su carpeta personal, con una accesibilidad diferenciada para evitar problemas de confidencialidad; potenciando la autonomía del paciente y la corresponsabilidad, así como el desarrollo de la atención a distancia mediante la telemedicina y la telemonitorizacion, dentro de un marco de racionalidad en la medición e interpretación clínica de su significado, y permitiendo que los ciudadanos puedan interactuar con el sistema sanitario: correo electrónico, acceso a material educativos de calidad en la Web, etc.
- Segura. El acceso debe estar regulado mediante firma electrónica reconocida, identificando en todo momento la persona que accede a la información, salvaguardando los principios de bioética y de confidencialidad así como las normativas relativas a la protección de datos de carácter personal.
- Flexible para poder ser utilizada en investigación, mejora de la calidad, gestión etc. y precisa para ser de utilidad en la toma de decisiones por gestores y planificadores (62,63).
Aspectos preventivos y sociales. La historia de salud integra toda la información referida al estado de salud de una persona y, por tanto, incluye tanto los datos de enfermedad como de salud. Debe hacerse especial hincapié en que la historia tenga fácil acceso a la información de carácter preventivo clínico y, también, social. La actuación preventiva es la base del buen control en los pacientes crónicos y la principal estrategia para evitar los ingresos hospitalarios que aumentan los costes sanitarios, sacan al paciente de su entorno habitual y le hacen progresar en el camino de la dependencia. Así por
Diseño ergonómico. El diseño de la HCIU debe facilitar el registro de la información y posibilitar su evaluación posterior. Debe recoger TODA la información relativa a la atención prestada pero en las condiciones de tiempo habituales en la práctica clínica. Por ello su diseño deber ser consensuado con los profesionales y las sociedades científicas, pues son ellos los que han de registrar la información y debe tenerse en cuenta la opinión de estos profesionales (enfermería, médicos de diferentes especialidades) si posteriormente se quiere disponer de datos con suficiente validez para la evaluación.
Comunicación entre profesionales. La HCIU no solo sirve de registro único por paciente sino también como medio de comunicación entre profesionales. También las TIC puede facilitar nuevas formas de interconsulta como la telemedicina mediante remisión de imágenes para consulta a través de internet (retinografías, lesiones dermatológicas, radiografías etc.) evitando desplazamientos del paciente y demora diagnóstica.