PAAIPEC: Documento Central

última modificación: 06/07/2017 11:21

Este documento forma parte del Plan Andaluz de Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas (PAAIPEC).

Más abajo podrá ver la tabla de contenidos (índice). Por favor, realice todas las contribuciones que considere apropiadas haciendo clic en el bocadillo de comentarios que aparece en la esquina superior derecha de cada sección.

Aquellas personas que realicen aportaciones sustanciales podrán ser invitados a unirse al equipo de contribuyentes del Plan.

Puede acceder al índice global del Plan pulsando aquí.

 

Puede seguir todos los comentarios aquí o suscribirse a su canal RSS.

¡Ánimo y participe con sus comentarios en mejorar el Plan!

Tabla de contenidos

Para poder editar esta sección en español, es necesario cambiar el idioma del portal al idioma original del documento. Tras esto, podrá cambiar al idioma que desee usando el selector de idioma
Capítulo de primer nivel Capítulo de segundo nivel Capítulo de tercer nivel Capítulo de cuarto nivel Capítulo de quinto nivel Capítulo de sexto nivel
Está editando una o más secciones de este documento, si usted sale de esta página los cambios se perderán!

Use el botón “pantalla completa” pantallac para aumentar el tamaño de la ventana y poder editar con mayor comodidad.

En la esquina superior izquierda elija el formato del texto seleccionando en el menú desplegable:

- Párrafo: para texto normal

-Capítulo de primer nivel, de segundo, de tercero: para resaltar los títulos de las secciones y construir el índice. Aquellos enunciados que resalte con este formato aparecerán automáticamente en el índice del documento (tabla de contenidos). 

Use las opciones Ctrl V o CMD V para pegar y Ctrl C/CMD C para copiar, Ctrl X/CMD X para cortar (en algunos navegadores no funcionan los botones habilitados para ello)

Al finalizar la edición no olvide guardar los cambios pulsando el botón inferior izquierdo Guardar o Cancelar si no quiere guardar los cambios efectuados

Más información aquí 

/media/css/tinybase.css,/media/css/tinycollab.css
¿Está seguro que desea eliminar esta sección?PAAIPEC: Documento Central: Presentación
 
star star star half blank 25 votos
 

Presentación

La Consejería de Salud participa de un gran empeño por afrontar con eficacia los problemas de salud de mayor prevalencia y considerados prioritarios en nuestra comunidad autónoma. Para ello, viene desarrollando Planes y Estrategias con actuaciones específicamente dirigidas a lograr los mejores resultados posibles para la salud y la calidad de vida de la ciudadanía andaluza.


El envejecimiento natural de la población y el aumento de las enfermedades crónicas en los últimos años está obligando a que los sistemas sanitarios adapten sus recursos y los reorienten para ofrecer una atención integral a estos pacientes. De hecho, las patologías crónicas son, en la actualidad, responsables del 59% de las muertes en el mundo y copan más del 70% del gasto sanitario, y ésto nos obliga a continuar emprendiendo nuevas actuaciones.


El Sistema Sanitario Público de Andalucía tiene una orientación, desde hace años, hacia los pacientes con enfermedades crónicas. Esto se refleja, tanto en la cartera de servicio de Atención Primaria, como en la puesta en marcha de herramientas orientadas a facilitar la accesibilidad, la continuidad asistencial y el automanejo de la propia situación de salud. También ha dado respuesta a las nuevas necesidades de la ciudadanía, impulsando el desarrollo de nuevas competencias profesionales y favoreciendo nuevos espacios asistenciales más cercanos y accesibles, que favorezcan el que cada paciente con enfermedad crónica y sus cuidadores, se sientan únicos.


Los sucesivos Planes de Salud y Planes de Calidad han promovido y consolidado una serie de iniciativas con el objetivo de ofrecer respuestas adecuadas a las expectativas y necesidades de la ciudadanía y por eso este Plan garantiza a los pacientes crónicos una atención sanitaria integral e integrada con una respuesta multidisciplinar a las necesidades de cada paciente en relación a la prevención y promoción de la salud, la atención en la fase de  descompensación y la rehabilitación funcional, contribuyendo a su recuperación. También establece una alianza estratégica de coordinación efectiva con todas las actuaciones de aquellos Planes y Estrategias del Sistema Sanitario Público de Andalucía cuyo desarrollo contribuya a prevenir y abordar la enfermedad crónica.


Supone, por tanto, una gran satisfacción para mí, presentar el Plan Andaluz de Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas y agradecer al equipo de profesionales, su esfuerzo y dedicación en el desarrollo de este valioso instrumento.


Mª Jesús Montero
Consejera de Salud. Junta de Andalucía

¿Está seguro que desea eliminar esta sección?PAAIPEC: Documento Central: 1. Introducción
 
star star star three-quarter blank 23 votos
 

1. Introducción

En la actual encrucijada del siglo XXI, el Sistema Sanitario Público se encuentra en un momento decisivo. No solo tiene que resistir las acometidas de los mercados con las restricciones presupuestarias y las pretensiones de mercantilizar la salud, sino que además tiene que afrontar las inevitables reformas que le exigen las necesidades generadas por los cambios demográficos y sociales que se están produciendo durante los últimos años en todo el mundo.

Se estima que para el año 2050 España, y con ella Andalucía, será el segundo o tercer país más  envejecido del mundo y pasaremos del 16 al 34% de la población con más de 65 años de edad. La relación de la edad con las enfermedades crónicas y con la utilización de los servicios sanitarios está claramente establecida. De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS) las enfermedades crónicas fueron la causa del 63% de las muertes en el mundo durante 2008 y se espera que supongan el 75% en 2020. Aún cuando estos datos puedan reflejar la reducción de las enfermedades transmisibles y la mejora en las condiciones de vida con mayor esperanza de vida, es evidente que, en sí mismos, están poniendo de manifiesto que el patrón de enfermedades y las necesidades de cuidados de salud están cambiando.

Muchas de las personas con enfermedades crónicas, sufren múltiples condiciones crónicas. Los datos aportados por el análisis de situación realizado en este documento, coincidentes con otras numerosas publicaciones, ponen de manifiesto que el 45,6% de la población mayor de 16 años padece un proceso crónico y el 22%, dos o más. La edad se relaciona con un número creciente de enfermedades crónicas y, a su vez, la cantidad de servicios para cuidar la salud de los mayores se debe, principalmente, al número de
enfermedades crónicas que sufren.

El desafío que tenemos que afrontar no es el de la enfermedad crónica, sino el de la cronicidad, como concepto más amplio que excede los límites tradicionales de la atención a la salud. No se trata ya de diagnosticar y tratar una enfermedad, sino de dar respuestas a las necesidades de adaptación al medio de una persona capaz de tomar sus propias decisiones. Una persona que vive sus problemas condicionado por sus vivencias, el medio ambiente y su entorno humano. Desde esta perspectiva, los sistemas sanitarios y una medicina fragmentada y tecnificada, chocan con problemas a los que no son capaces de dar respuesta. Las compartimentaciones entre disciplinas especializadas, con frecuencia, impiden concebir los problemas globales y fundamentales, separando perspectivas que deberían estar relacionadas. Para avanzar en el abordaje de la cronicidad, hemos de reconocer que nos movemos en un entorno complejo que requiere una estrategia integrada que incorpo re intervenciones multidimensionales y multidireccionales, desde perspectivas no exclusivamente sanita rias o biológicas. Las experiencias en la luchas contra los accidentes de tráfico o contra el tabaquismo de muestran cómo es necesario, con frecuencia, combinar las medidas de atención individualizadas con múl tiples intervenciones, en todos los niveles de la sociedad. El abordaje de la cronicidad obliga a afrontar la protección y la promoción de la salud desde una aproximación intersectorial, con la participación de los diferentes agentes sociales.

Numerosos organismos in ternacionales han puesto el acento en la necesidad de afrontar los problemas planteados por la atención a las enfermedades crónicas. La OCDE, la Asamblea de la ONU o el Parlamento Europeo, han abordado este problema1. En España, es de destacar la Estrategia para afrontar el reto de la cronicidad en Euskadi2 y el consenso alcanzado durante 2011 en la “Declaración de Sevilla3”, entre dieciséis Sociedades Científicas, los Servicios de Salud de las diecisiete Comunidades Autónomas, el Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad y, el Foro Es pañol de Pacientes, propugnaba la realización de un Plan Integral Autonómico de Atención a los Pacientes con Enfermedades Crónicas en cada Comunidad Autónoma, dentro de una estrategia nacional integrada. Esta recomendación está en sintonía con la actual normativa española y con las estrategias de calidad desarrolladas en Andalucía, una de las comunidades promotora de la declaración. En nuestro país, la Constitución Española en su artículo 43 establece el Derecho a la Salud y su desarrollo, a través de la Ley General de Sanidad 14/1986, de 25 de abril, insta al Sistema Nacional de Salud y a los Servicios Sanitarios de las Comunidades Autónomas, a desarrollar Planes Integrales o Planes Autonómicos de Sa lud. En el año 2003 se aprueba la Ley 16/2003 de Cohesión y Calidad del SNS que recomienda la ela boración de Planes Integrales de Salud, sobre las “patologías más prevalentes, relevantes o que supongan una especial carga socio-familiar, garantizando una atención sanitaria integral que comprenda la preven ción, el diagnóstico, el tratamiento y la rehabilitación”. La Ley de Salud de Andalucía del 15 de junio de 1998 y el Estatuto de Andalucía, consolidan los derechos de tercera generación de la ciudadanía, que se ven refle jados en el desarrollo de los diferentes Planes Integra les, puestos en práctica
en los últimos años.

Durante las últimas dos décadas se han desarrollado diferentes “Modelos de Gestión de Enfermedades Crónicas”4, para diseñar nuevas estrategias frente a la cronicidad. El elemento clave de estos modelos, es considerar que los mejores resultados en salud se obtienen cuando un paciente activo e informado interacciona con un equipo profesional práctico, preparado y proactivo. El Plan de Calidad de la Conse jería de Salud de la Junta de Andalucía, describe co mo se produce este encuentro en un espacio compartido en el que pacientes y profesionales comparten valores, responsabilidades, conocimientos y decisiones. Durante los últimos diez años, los Planes de Calidad han traído un cambio cultural y estratégico que ha propiciado la orientación del Siste ma Sanitario Público Andaluz (SSPA) hacia el ciudada no. Este hecho ha dado pie a que, durante este perio do, se hayan desarrollado numerosas estrategias que han permitido disponer de la mayoría de los elementos que permiten avanzar rápidamente hacia un modelo de exce lencia en la gestión de las enfermedades crónicas 5. Por tanto, el Plan Andaluz de Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas (PAAIPEC) no preten de redefinir una nueva estrategia para todas las enfermedades crónicas, sino que aspira a ser una estrategia complementaria que contribuya a alinear los esfuerzos realizados en los diferentes Planes y estrategias del SSPA.

Pese a los esfuerzos realizados durante los últimos años, la pérdida de la continuidad asistencial entre los ámbitos de actuación de la Atención Primaria y Hospitalaria, así como entre la atención sanitaria y social, sigue siendo uno de los grandes problemas para el conjunto de los pacientes, y especialmente para lospacientes pluripatológicos, en quienes esta carenciase expresa de forma más ostensible. La integración de servicios es la justificación inicial de este Plan. Sin embargo, al adoptar una perspectiva globalizadora, el PAAIPEC pone de manifiesto la importancia de la prevención y promoción de la salud, que es definida como la primera línea estratégica. Igualmente el afrontamientode los determinantes de la enfermedad es identificado como uno de los proyectos prioritarios a desarrollar. La autonomía y corresponsabilidad del paciente es reconocida como segunda línea estratégica, por lo que en el Plan se presta especial atención a las acciones destinadas a reforzar los auto-cuidados y el adiestramiento de las personas cuidadoras. Estas estrategias se abordan desde una perspectiva comunitaria, por lo que parten de la necesidad de realizar la identificación de los activos comunitarios, propiciar las acciones comunitarias y estimular la participación ciudadana dentro del SSPA.

El PAAIPEC no es un Plan de enfermedades, si no de pacientes, y no de pacientes como adjetivo de pasivo,sino bajo la acepción etimológica de individuo que padece, que sufre. En una primera lectura algunas corporaciones profesionales o sociales pueden no verse reconocidas en la redacción del Plan, al no encontrar una referencia expresa a su intervención especifica enel problema o enfermedad principal. Sin embargo, los objetivos e intervenciones propuestos esperan repercutiren la calidad de vida de la mayoría de los pacientes con enfermedades crónicas, ya que pretenden inspirar una forma de abordar el conjunto de los problemascrónicos de salud. Sin embargo, el análisis de situaciónpone de manifiesto que no todas las enfermedadescrónicas tienen el mismo impacto sobre la mortalidady la discapacidad. Las enfermedades cardiovasculares,las enfermedades respiratorias crónicas, la diabetes y el cáncer son los responsables de la mayor parte dela mortalidad atribuible a enfermedades no transmisibles,tienen un impacto cada vez más adverso en la saludhumana, y resultan paradigmáticas de la complejainteracción de numerosos factores genéticos, biológicos,conductua les, sociales, económicos y políticos. Por tanto, sin olvidar el conjunto del problema, estas enfermedades están especialmente presentes a la hora de definir las intervenciones prioritarias.

La Estrategia de Bioética del Sistema Sanitario Público Andaluz6 describe, de forma explícita, el marco de los valores en los que el PAAIPEC está inspirado. En este escenario, la estrategia que pretendemos desa rrollar identifica como valores determinantes, la solida ridad y la responsabilidad. En nuestra actual civilización, el egocentrismo y el afán de lucro priman sobre la solidaridad y la responsabilidad. Este hecho condiciona las expectativas de los ciudadanos respecto a los servicios de salud y la relación de los profesionales con la administración. El estado del bienestar, como ente anónimo, no puede competir con la solidaridad concreta, necesaria para responder a los problemas cada día más acuciantes de la soli daridad humana. El “empoderamiento” del ciudadano lleva a exigir las cuotas de responsabilidad y solidari dad que han de estar presentes para reforzar el vínculo social del ser humano, modulando las expectativas individuales y propiciando la participación en las redes comunitarias. El modelo de gestión clínica participativa que propicia el SSPA se sustenta en la responsabilidad y la solidaridad, como fundamentos del trabajo en equipo orientado a resul tados, y como antídotos fundamentales contra la falta de implicación. Inspirándose en estos valores, y desde la perspectiva del profesionalismo es fácil encontrar la confluencia de los princi pios de autonomía del ciudadano y del profesional.

En la actualidad nos movemos en un escenario determinado por la existencia de importantes dosis de incertidumbre. Incertidumbre referida tanto a la toma de decisiones clínicas en pacientes pluripatológicos, como a la eficiencia de muchas medidas preventivas, o a la viabilidad de los diferentes programas de gestión en nuestro entorno cultural. Para afrontar estas incertidumbres hemos diseñado el PAAIPEC adaptando la visión multidimensional que aportan los Modelos de Gestión de Enfermedades Crónicas al escenario planteado en el Plan de Calidad del Sistema Sanitario Público Andaluz y hemos adoptado la perspectiva en las que existe un acuerdo más generalizado: la necesidad de centrarse en la atención primaria y abordar los problemasdesde una óptica global.


Cuando el paradigma no es la enfermedad, sino el paciente con múltiples enfermedades y necesidades sanitarias y sociales, el centro de la atención sanitaria ha de estar en la Atención Primaria. El PAAIPEC define como primera prioridad reforzar el papel de la Atención Primaria en el SSPA. Para afrontar el tradicional distanciamiento entre la Atención Primaria con los ámbitos hospitalarios y sociales, se apuesta por la apertura de canales de comunicación fluidos y alianzas sectoria les y sociales que generen espacios compartidos que propicien la continuidad asistencial.

La perspectiva global del Plan evidencia la necesidad de reorientar las prioridades de la gestión del conocimiento en las enfermedades crónicas. Hay que huir de la visión tradicional que asimila la excelencia al dominio de una habilidad o técnica. El gran reto de la cronicidad es acceder y trabajar en el ecosis tema de los pacientes, atender a personas a lo largo de su ciclo vital, intervenir en distintos momentos de la historia de la enfermedad, personalizar la atención y ofrecer la incardinación al paciente y su familia en la red socio-sanitaria. Es necesario incorporar múltiples disciplinas en la lucha contra las enfermedades crónicas, pero el reto de la cronicidad es ante todo un desafío para los profesionales con una visión global. Por tanto, para evitar la fragmentación asistencial, se hace una apuesta por la adquisición de nue vas competencias de los profesionales con una visión general en los diferentes ámbitos asistenciales.

La investigación clínica tiene que incorporar también  este punto de vista. Aunque a primera vista pueda resultar obvio, es necesario poner el acento en la obligación de realizar estudios rigurosos que permitan obtener evi dencias respecto a cuáles son las intervenciones de salud verdaderamente útiles para la generalidad de los pacientes. La mayoría de la asistencia sanitaria se pro duce en la Atención Primaria, sin embargo, la mayor parte de la investigación de las enfermedades crónicas, se realiza en centros hospitalariosy académicos alejados de la Atención Primaria. La investigación  debe evaluar las intervenciones en los pacientes crónicos, ha de valorar medi das de continuidad asistencial y de integralidad, y ha de analizar los determinantes sociales de la salud.

El PAAIPEC aborda el reto de mejorar la capacidad de la ciudadanía para adaptarse y autogestionarse frente a los desafíos físicos, mentales y sociales, desde los principios de solidaridad y responsabilidad individual y comunitaria. Para poder afrontar este reto, en el es cenario creado por el envejecimiento de la población y el aumento de las enfermedades crónicas, es necesario implicar a todos los actores de nuestra comunidad. El PA AIPEC arranca con la voluntad de generar una movilización social y una alianza entre ciudadanos, profe sionales y administracionesque trascienda intereses coyunturales. Para ello, se realiza una invitación formal a la participación en el Plan dirigida a las Sociedades Científicas, Asociaciones Ciudadanas y a todo el entramado social. La experiencia exitosa, para la creación colaborativa de co nocimiento, de la plataforma en red del Observatorio de Prácticas Innovadoras en el Manejo de Enfermedades Crónicas Complejas (OPIMEC)7, puede facilitar el desarrollo de una estrategia para la cronicidad abierta a un diálogo continuo con la sociedad. En la búsqueda de una amplia movilización social, el Plan promoverá la realización de declaraciones ins titucionales, desde el máximo ámbito de representa ción parlamentaria, hasta el ámbito local, que sensibi licen y movilicen a nuestra sociedad frente a los retos de la cronicidad, propiciando la participación ciudada na dentro del SSPA. Es desde esta dimensión donde el PAAIPEC adquiere su verdadera vocación de propuesta, de alianza social, para hacer frente a uno de los grandes retos del esta do del bienestar y de nuestra sociedad. 

 

 

1 United Nations high-level meeting on noncommunicable disease prevention and control, http://www.who.int/mediacentre/events/me...; Global status report on noncommunicable diseases 2010. Geneva: World Health Organization (WHO); 2011. Available at: http://www.who.int/nmh/publications/ncd_..., Health Reform: Meeting the Challenge
of Ageing and Multiple Morbidities. OECD Publishing; 2011. Available at: http://www.oecd-ilibrary.org/social-issu...;

2 Departamento de Sanidad y Consumo del País Vasco. Estrategia para afrontar el reto de la cronicidad en Euskadi. Bilbao: Departamento de Sanidad y Consumo del País Vasco; 2010. Disponible en: http://cronicidad.blog.euskadi.net/proye...


3 Ollero Baturone M, Orozco Beltrán D, Domingo Rico Cristina, y cols. “Declaración de Sevilla” conferencia nacional para la atención a pacientes con enfermedades crónicas. Rev Clin Esp 2011 (11):604—606

4 WHO. Innovative care for chronic conditions: building blocks for action. Global report WHO/NMC/CCH. Geneva; 2002.Wagner EH, Austin BT, Von Korff M. Organizing care for patients with chronic illness. Milbank Quarterly. 1996;74:511-544. Coleman K, Austin BT, Brach C, Wagner EH. Evidence on the Chronic Care Model in the New Millennium. Health Affairs. 2009; 28(1): 75-85. Feachem RG, Sekhri NK,White KL. Getting more for their dollar:a comparison of the NHS with California’s Kaiser Permanente. BMJ. 2002;324:135-41.

5 Bengoa R, Nuño R (eds). Curar y Cuidar. Innovación en la gestión de enfermedades crónicas: una guía práctica para avanzar. Barcelona: Elsevier-Masson; 2008.


6 ESTRATEGIA de Bioética del Sistema Sanitario Público de Andalucía: 2011 - 2014 /coordinación, Pablo Simón Lorda, María Sagrario Esteban López; autores, Rafael Carretero Guerra... [et al.]. -- [Sevilla]: Consejería de Salud, [2011]

7 http://www.opimec.org, Jadad AR, Cabrera A, Martos F, Smith R, Lyons RF. Cuando las personas viven con múltiples enfermedades crónicas: aproximación colaborativa hacia un reto global emergente.
Granada: Escuela Andaluza de Salud Pública; 2010. Disponible en:http://www.opimec.org/equipos/when-peopl...

¿Está seguro que desea eliminar esta sección?PAAIPEC: Documento Central: 2. Análisis de situación.
 
star star star star blank 16 votos
 
¿Está seguro que desea eliminar esta sección?PAAIPEC: Documento Central: 3. Expectativas de pacientes, personas cuidadoras y profesionales
 
star star star three-quarter blank 15 votos
 

3. Expectativas de pacientes, personas cuidadoras y profesionales

Para la descripción de los diferentes PAI relacionados con las enfermedades crónicas, se han recogido a lo largo de estos años, tanto expectativas de pacientes y familiares como de profesionales (PAI Riesgo vascular, Insuficiencia Cardiaca, EPOC, Asma, Cáncer de Pulmon etc).

Igualmente, para la actualización del PAI Atención al Paciente Pluripatológico, en el año 2007, se exploraron las expectativas tanto de pacientes como de profesionales relacionados con la atención a pacientes pluripatológicos.

A continuación se ha elaborado un listado de las expectativas más relevantes de los pacientes y personas cuidadoras:

  • Formación y capacitación correcta de los profesionales en la atención al paciente pluripatológico.
  • Competencia técnica que en ningún caso anule la opinión del paciente respecto a su proceso.
  • Empleo de los medios diagnósticos y terapéuticos precisos.
  • Empleo del tiempo necesario para la atención.
  • Identificación clara del Médico y Enfermera responsablesde la atención al paciente en el Centro de Salud, domicilio y en el Hospital.
  • Simplificación del acceso para la valoración urgentepor los médicos habituales de los pacientes(Médicos de Familia e Internistas).
  • Utilización de las prestaciones sociales que el pacienteprecise en su domicilio en función de los recursos sociales disponibles y de la limitaciónfuncional del paciente pluripatológico.
  • Disposición de informes clínicos actualizados en cada momento que incluyan, al menos, profesionalesde referencia (centro de trabajo y teléfono de contacto) problemas de salud, tratamientos farmacológicos y cuidados específicos.
  • Facilitar información suficiente al paciente que le permita tomar decisiones, si lo desea, sobre la actuación clínica futura.

 

Expectativas más relevantes de profesionales sanitarios implicados en la atención al paciente pluripatológico:

  • Formación para obtener la máxima cualificaciónen el manejo del paciente pluripatológico.
  • Medios técnicos suficientes para el control de los pacientes.
  • Utilización de documentación clínica compatible,compartida y disposición del paciente pluripatológico.
  • Apoyo mutuo entre niveles asistenciales en caso de sobrecarga o situaciones de claudicación familiar.
  • Existencia de dotación técnica que permita la comunicación entre niveles (teléfono, fax, Internet).
¿Está seguro que desea eliminar esta sección?PAAIPEC: Documento Central: 4. Objetivos
 
star star star star blank 14 votos
 

4. Objetivos

1. Disminuir la incidencia y la mortalidad prematura de las enfermedades crónicas mejorando el control de los factores de riesgo que las propician.

2. Mejorar la calidad de vida de los pacientes con enfermedades crónicas reduciendo la discapacidad  y la dependencia y favoreciendo un mayor nivel de autonomía funcional y social.

 3. Propiciar la responsabilidad y la solidaridad social e individual para la mejora del estado de salud de los ciudadanos ayudando a la participación activa de la ciudadanía y evitando las inequidades.

 4. Alinear las diferentes estrategias puestas en marcha en el SSPA para dar respuesta a las necesidades generadas por el envejecimiento de la población y el aumento de las enfermedades crónicas

 5. Mejorar la adecuación de la organización asistencial y la oferta de servicios a las necesidades del paciente con enfermedades crónicas

 6. Garantizarla la visión global y el abordaje integral en cada una de las fases de la historia natural de la enfermedad crónica.

7. Evaluar las intervenciones de salud realizadas para garantizar la efectividad clínica y la eficiencia de las mismas.

8. Garantizar la formación adecuada, orientada a la adquisición y mantenimiento de competencias de todos los profesionales y personas cuidadoras informales implicados en la atención a los pacientes con enfermedades crónicas.

¿Está seguro que desea eliminar esta sección?PAAIPEC: Documento Central: 5. Desarrollo del modelo de gestión de enfermedades crónicas en ...
 
star star star star blank 15 votos
 

5. Desarrollo del modelo de gestión de enfermedades crónicas en Andalucía

Introducción

Las enfermedades crónicas por definición no se curan. La lucha contra las enfermedades crónicas permite intervenir consiguiendo un mejor control preventivo y una mejor gestión de esas enfermedades. El control preventivo obliga a intervenir desde la óptica de la salud pública atajando los factores de riesgo que propician las enfermedades crónicas.

La gestión de las enfermedades crónicas lleva a intervenir sobre los servicios de salud adecuando la organización asistencial a las nuevas necesidades. La división tradicional entre atención sanitaria y social por una parte  y, en la atención sanitaria,  la separación entre el nivel básico o atención primaria y el ámbito  hospitalario, trae consigo un grave problema de integración de la práctica clínica que ha sido detectado en todos los modelos sanitarios. Durante las últimas dos décadas, para diseñar nuevas estrategias frente a la cronicidad se han desarrollado  diferentes  “Modelos de Gestión de Enfermedades Crónicas”. El elemento central de los modelos de gestión de enfermedades crónicas es considerar que los mejores resultados  en salud se obtienen cuando  un paciente activo e informado interacciona con un equipo profesional práctico preparado y proactivo. Los Modelos de Gestión de Enfermedades Crónicas y el Plan de Calidad de la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía se encuentran perfectamente alineados. El Plan de Atención Compartida propuesto por el PAI Atención al Paciente Pluripatológico ya en  2002 describía este marco de acción como elemento nuclear de la atención a los pacientes con enfermedades crónicas complejas. 

En Andalucía, durante la última década, los Planes de Calidad han traído un cambio cultural y estratégico que ha propiciado la orientación  del Sistema Sanitario Público Andaluz (SSPA) hacia el ciudadano. Este hecho ha facilitado que durante este periodo se hayan desarrollado numerosas estrategias que afrontan la mayoría de los componentes de los modelos de gestión de enfermedades crónicas.  Planes Integrales  como los Planes de Investigación, Formación, Cuidados Paliativos, Salud Mental, Diabetes, Cardiopatía, Ictus, Oncología, Dolor, VIH y otras ITS, Enfermedades Raras, Tabaquismo, Obesidad Infantil, Promoción de la  Actividad Física y Alimentación Equilibrada,  Cuidados y Atención a Cuidadoras están  transformando el SSPA,   propiciando las reformas necesarias para dar respuesta a las necesidades de los pacientes con enfermedades crónicas. Como ha sido descrito en la introducción el PAAIPEC no pretende redefinir una nueva estrategia integrada de salud, sino  que aspira a ser una estrategia complementaria que contribuya a alinear los  esfuerzos  realizados en las diferentes estrategias y plantee cómo  cubrir las  áreas de mejoras detectadas,   y especialmente la integración de servicios para hacer frente a la atención de los pacientes  con enfermedades crónicas complejas o pacientes pluripatológicos.  

La experiencia internacional plantea que para mejorar la eficiencia de los sistemas sanitarios es necesario que los cambios que se afronten sean realizados simultáneamente en múltiples dimensiones. En este sentido numerosos trabajos han evidenciado mejoras de salud con la implementación de distintas acciones propuestas en los Programas de Gestión de Enfermedades  Crónicas. Sin embargo, los resultados obtenidos en un Sistema de Salud no pueden ser extrapolados automáticamente a otros entornos asistenciales, especialmente cuando la práctica usual con la que se comparan está escasamente descrita o difiere sensiblemente de nuestra práctica asistencial, en donde existe  una atención primaria fuertemente implantada  y  unas características culturales y psicosociales particulares. Por tanto,  hay que ser especialmente cautos a la hora de importar experiencias aparentemente eficientes en otros países. Esta incertidumbre es especialmente relevante en los pacientes pluripatológicos. El análisis de situación realizado constata el escaso nivel de evidencia sobre las que se sustentan la mayoría de nuestras decisiones clínicas, ya que  los  pacientes habituales difieren sensiblemente de la población  diana de la mayoría de los ensayos clínicos. Igualmente muchas de las intervenciones preventivas usualmente recomendadas cuentan con escaso nivel de evidencias y cuestionable eficiencia. 

 

¿Está seguro que desea eliminar esta sección?PAAIPEC: Documento Central: Líneas estratégicas y escenarios
 
star star star star blank 14 votos
 


Líneas estratégicas y escenarios

Para afrontar estas incertidumbres hemos diseñado el PAIAPEC adaptando la visión multidimensional que aportan los  Modelos de Gestión de Enfermedades Crónicas  al escenario planteado en el  Plan de Calidad  del Sistema Sanitario Público Andaluz. El análisis de esta perspectiva multidimensional, nos ha llevado a identificar 6  líneas estratégicas:

  • Prevención y promoción de Salud.
  • Autonomía y co-responsabilidad del paciente.
  • Modelo de atención integral e integrada.
  • Gestión poblacional.
  • Orientación a resultados.
  • Gestión del conocimiento.

Estas seis líneas estratégicas interaccionan con la comunidad y el paciente como expresión de la ciudadanía,  con los profesionales, y con el espacio compartido en donde el ciudadano tiene la percepción del continuo asistencial. Dado el destacado papel que están jugando en la actualidad las TICs en la prestación de los servicios de salud,  hemos decidió incorporarlas como un escenario de intervención. Por tanto hemos definido 5 escenarios para estas seis  líneas estratégicas.

  • La Comunidad.
  • El Paciente.
  • Los Profesionales.
  • Las Tecnologías de la información y comunicación.
  • Espacio compartido.

                      Proyecto prioritario

La intersección de las 6 líneas estratégicas con los 5 escenarios definidos nos ha permitido identificar los recursos disponibles y las propuestas de intervención en cada una de las diferentes áreas.

Creemos que este modelo de análisis puede ayudar a dotar de una perspectiva global la planificación estratégica de  diferentes ámbitos asistenciales, incluidos el de  una Unidad Clínica, de cara a contribuir  a afrontar los cambios necesarios para hacer frente a los retos de la cronicidad.

¿Está seguro que desea eliminar esta sección?PAAIPEC: Documento Central: 5.1 Proyectos prioritarios y acciones
 
star star star three-quarter blank 16 votos
 

5.1 Proyectos prioritarios y acciones

El análisis de situación anterior nos ha permitido identificar áreas de mejora que no están directamente en el punto de atención de otros Planes Integrales.

Estás áreas de mejora pretenden ser agrupadas en estos 7 Proyectos prioritarios:

1) ASEGURAR el liderazgo de la Atención Primaria en la atención de los pacientes con enfermedades crónicas reforzando el protagonismo del equipo  médico-enfermero de Atención Familiar y Comunitaria.

2) CONSOLIDAR el modelo de Atención Compartida entre atención primaria y hospitalaria.

3) DESARROLLAR un modelo de integracion socio-sanitaria para responder a las necesidades de cuidados de las personas con problemas crónicos de salud.

4) DESARROLLAR el plan en el marco de la gestión clínica.

5) EVALUAR  las intervenciones en salud. 

6) AFRONTAR  los determinantes de la enfermedad crónica.

7) PROMOCIÓN del uso adecuado del medicamento.

De entre estos proyectos los tres primeros son los proyectos nucleares para definir los cambios organizativos necesarios para adaptar nuestra organización a las necesidades de los pacientes  con enfermedades crónicas. El cuarto, la Gestión Clínica, define el marco requerido para poder ejecutar estos cambios. Los tres últimos son proyectos operativos que definen prioridades.  Las acciones propuestas se describen en cada uno de los siete proyectos estratégicos y se presentan también enmarcadas en cada una de las líneas estratégicas con algunas acciones específicas de estas líneas no incluidas  en los proyectos prioritarios.  Este doble sistema de presentación permite visualizar las acciones en los sistemas digitales de diferentes perspectivas.

¿Está seguro que desea eliminar esta sección?PAAIPEC: Documento Central: PROYECTO PRIORITARIO 1: Asegurar el liderazgo de la Atención Primaria ...
 
star star star star half 16 votos
 

PROYECTO PRIORITARIO 1: Asegurar el liderazgo de la Atención Primaria en la atención de los pacientes con enfermedades crónicas reforzando el protagonismo del equipo  médico-enfermero de Atención Familiar y Comunitaria. 

a) Considerar al Equipo de Atención Primaria como la primera referencia y contacto del paciente con enfermedad crónica  en el área geográfica de referencia; actuando además como coordinador de los contactos ante el resto de la organización sanitaria y los servicios sociales.

b) Profundizar en el  modelo de trabajo compartido dentro de las Unidades de Gestión Clínica (UGCs)  de Atención Primaria, potenciando la gestión compartida de la demanda asistencial en el centro y el domicilio por el equipo médico-enfermero y la asignación de objetivos comunes.

c) Incrementar la capacidad de resolución de la Atención Primara reforzando las competencias clínicas para las enfermedades crónicas y garantizando el acceso directo a toda la cartera de servicios del área sanitaria, incluyendo laboratorio, técnicas de imagen y pruebas invasivas.

d)  Potenciar  la gestión de casos en la atención a pacientes crónicos con necesidades complejas.

e) Desarrollo de  las competencias del Equipo de Atención Primaria, incluyendo nuevos roles enfermeros, para la promoción de la salud, prevención de la enfermedad, seguimiento y cumplimiento terapéutico, así como  la adaptación y el entrenamiento para el autocuidado.

f) Propiciar la participación activa del Equipo de Atención Primaria  en la promoción de la  salud  estrechando los lazos con las redes comunitarias.

g) Avanzar en la adaptación de  las ratios de pacientes de los equipos medico-enfermeros en función de la morbilidad y riesgos, para adaptarlos a las necesidades de intervención sobre los determinantes sociales y ambientales de las enfermedades crónicas, priorizando las Zonas con Necesidades de Transformación Social.

h) Impulsar el desarrollo de funcionalidades  en los sistemas de información clínica   que  permitan, a cada profesional,  monitorizar  los resultados clínicos, el cumplimiento de objetivos asistenciales y preventivos, así como estratificar a sus pacientes según sus necesidades. 

i) Impulsar funcionalidades en la página de salud del ciudadano que permitan interaccionar con sus profesionales referentes, registrar sus autocontroles, recibir mensajes de salud y  acceder a todos los servicios del sistema sanitario y social.

 

¿Está seguro que desea eliminar esta sección?PAAIPEC: Documento Central: PROYECTO PRIORITARIO 2: Consolidar el modelo de Atención Compartida entre ...
 
star star star three-quarter blank 15 votos
 

PROYECTO PRIORITARIO 2: Consolidar el modelo de Atención Compartida entre Atención Primaria y Hospitalaria.

a) Priorizar en todas las áreas la implantación del modelo de atención compartida propuesto en el PAI Atención a Pacientes Pluripatológicos,  garantizando la  relación personalizada entre  médicos de familia y enfermeras de atención primaria con los internistas y enfermeras hospitalarias.

b) Potenciar la  Gestión de Casos, propiciando el desarrollo de acciones conjuntas con los equipos de Atención Primaria y Hospitalaria.

c) Priorizar la implantación de los PAI relacionados con las enfermedades crónicas garantizando la implantación del PAI Atención al Paciente Pluripatológico en todas las áreas sanitarias, incluidas las áreas de influencia de los Hospitales de Alta Resolución.

d) Creación o consolidación de los equipos hospitalarios de medicina interna para el apoyo a los  servicios quirúrgicos en la atención a los pacientes con enfermedad crónica y especialmente  a los pacientes pluripatológicos o de edad avanzada.

e) Apoyo de las TICs al desarrollo del modelo de atención compartida completando la implantación de diraya y receta XXI en atención primaria y hospitalaria, favoreciendo  el  despliegue de funcionalidades que permitan, dentro de la historia clínica de salud,  la  elaboración  de interconsultas virtuales y la comunicación directa  entre  los profesionales  de todos los ámbitos asistenciales.

f) Continuar desarrollando la complementariedad de la atención de los profesionales referentes con los servicios de telecontinuidad.

g) Desarrollar  modelos y estrategias de identificación y gestión de pacientes crónicos  con manejo inefectivo y/o déficit de autocuidados en escenarios clínicos de atención urgente para garantizar la continuidad asistencial con  su equipo de referencia.

¿Está seguro que desea eliminar esta sección?PAAIPEC: Documento Central: PROYECTO PRIORITARIO 3: Desarrollar un modelo de integración socio-sanitaria para ...
 
star star star half blank 22 votos
 

PROYECTO PRIORITARIO 3: Desarrollar un modelo de integración socio-sanitaria para responder a las necesidades de cuidados de las personas con problemas crónicos de salud.

a) Fomentar la integración de la atención sanitaria y social, desde la planificación institucional al ámbito  local,   propiciando la  colaboración de las UGCs y Servicios Sociales Comunitarios en equipos operativos de atención integrada para dar respuesta en el  plan terapéutico a necesidades complejas de personas con enfermedad crónicas.

b) Impulsar desde las Comisiones de Participación Ciudadana de las UGC el apoyo a las  personas con enfermedad crónica,  potenciando la participación local, intersectorial, interinstitucional, del tejido asociativo, voluntariado  y de otros organismos y entidades de carácter público o privado.

c) Desarrollar una oferta  intersectorial de cuidados intermedios  para adaptación al domicilio de aquellas personas que tras un evento agudo requieran, por su situación socio-familiar, un periodo previo de apoyo domiciliario o residencial antes de la integración en su entorno.

d) Desarrollar  programas de atención a residencias,  adaptados al nivel local en función de las características de la zona,  para  garantizar la calidad asistencial en las personas institucionalizadas con enfermedad crónica.

e) Integrar el trabajo cooperativo entre los servicios de salud, los movimientos asociativos y grupos de ayuda mutua, utilizando itinerarios  de atención que impliquen a las personas afectadas y  la red familiar.

f) Mejorar el acceso a la información de los recursos  sociales implicados en el cuidado dentro de la página de salud del ciudadano, en los servicios de atención telefónica, y en las  web públicas.

g) Garantizar el apoyo al cuidado y la prevención de problemas de salud a las personas que cuidan, desarrollando programas específicos  para ellas desde  el ámbito de las UGC.


¿Está seguro que desea eliminar esta sección?PAAIPEC: Documento Central: PROYECTO PRIORITARIO 4: Desarrollar el Plan en el marco de ...
 
star star star star quarter 15 votos
 

PROYECTO PRIORITARIO 4: Desarrollar el Plan en el marco de la Gestión Clínica 

a) Incluir  en los Contratos Programas de la Consejería con el SAS y con las Agencias Sanitarias y de estos  con sus Centros Asistenciales, objetivos que garanticen la Atención Integrada y la Continuidad Asistencial de las personas con enfermedades crónicas.

b) Compartir en ambos niveles, los objetivos vinculados al área de atención de los procesos crónicos. Se incluirá y reforzará, según el caso,  el peso de  los objetivos en los acuerdos de  gestión clínica entre unidades de atención primaria y hospital  en los que se desarrollen mecanismos de continuidad asistencial.

c) Priorizar en los Contratos Programa y en los Acuerdos de Gestión Clínica, la implantación y desarrollo de los PAIs vinculados a enfermedades crónicas.

d) Incluir en el Contrato Programa, y en los Acuerdos de Gestión Clínica de ambos niveles, el análisis de los recursos sociales  y sanitarios del área, destinados a la atención de  los pacientes  crónicos y  definir objetivos precisos para la mejora de  su eficiencia.

e) Fomentar en los Acuerdos de Gestión Clínica el desarrollo de nuevas competencias en el área de cuidados para mejorar la respuesta a la cronicidad.

f) Incluir en los Acuerdos de Gestión Clínica de las UGCs de Atención Primaria, de manera prioritaria,  la identificación, captación  y estratificación de las personas con problemas crónicos de salud por el equipo médico-enfermero de atención familiar y comunitaria, e implementación de las acciones contempladas en el Plan.

g) Hacer operativas  y evaluar  las propuestas de las Comisiones y  Planes de Participación Ciudadana, tanto en lo referente a la atención sanitaria como a la promoción de salud,  incluyéndolas en los objetivos  de las UGCs.

h) Vincular los incentivos individuales de directivos, cargos intermedios y profesionales, a la consecución de los  objetivos compartidos entre atención primaria y hospitalaria en la atención a pacientes crónicos.

¿Está seguro que desea eliminar esta sección?PAAIPEC: Documento Central: PROYECTO PRIORITARIO 5: Evaluar las intervenciones y los resultados en ...
 
star star star three-quarter blank 17 votos
 

PROYECTO PRIORITARIO 5: Evaluar las intervenciones y los resultados en salud. 

a) Incorporar en los cuadros de mando corporativos indicadores que permita la evaluación continuada de la efectividad de las intervenciones propuestas en el  PAAIPEC.

b) Impulsar  proyectos de investigación que permitan obtener evidencias sólidas de los resultados en salud de las iniciativas de atención a los pacientes con enfermedades crónicas,  actualmente en curso en Andalucía.

c) Incorporar en la evaluación de los resultados de salud una visión integral que contemple criterios  tales como calidad de vida, aceptación del estado de salud, adaptación a la discapacidad del paciente y su entorno familiar, así como la  salud  de la persona cuidadora.

d) Impulsar el desarrollo de la investigación cualitativa para conocer las necesidades, valores, expectativas y demandas de las personas con enfermedad crónica y las personas que los cuidan.

e) Basar la implantación de los sistemas de telemedicina y otras innovaciones en las  TICs  en los resultados obtenidos a través de ensayos clínicos y ecológicos.

f) Priorizar en las convocatorias de investigación pública la realización de proyecto de investigación, que evalúen  las intervenciones sociales y sanitarias integradas, dentro de la línea prioritaria de investigación en Salud Pública y Servicios de Salud.   

g) Priorizar en las convocatorias de investigación pública los proyectos de investigación  compartidos entre atención primaria y hospitalaria, que evalúen las  intervenciones en salud en los pacientes crónicos, dentro de la línea prioritaria de investigación en Atención Primaria de Salud.

h) Realizar un encuentro anual impulsado por la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía  en colaboración con Sociedades Científicas y Asociaciones Comunitarias en donde se presenten las evaluaciones de resultados de la implantación de  innovaciones en la atención integral y compartida a personas con problemas crónicos de salud, con la convocatoria  de premio de reconocimiento a la mejor de estas innovaciones.

i) Profundizar en la difusión pública de los resultados en salud del SSPA a través de la plataforma Resultados
y Calidad del Sistema Sanitario Público de Andalucía: http://www.calidadsaludandalucia.es/es/i...

¿Está seguro que desea eliminar esta sección?PAAIPEC: Documento Central: PROYECTO PRIORITARIO 6: Afrontar los determinantes de la enfermedad crónica.
 
star star star star blank 17 votos
 

PROYECTO PRIORITARIO 6: Afrontar los determinantes de la enfermedad crónica.

a) Favorecer entornos que posibiliten y estimulen los hábitos saludables respecto al ejercicio físico, la vida activa, la alimentación equilibrada, el abandono del tabaco, en toda la población andaluza principalmente en aquellas zonas con mayor necesidad de transformación social.

b) Dar continuidad a los Planes de  Promoción de la  Actividad Física y Alimentación Equilibrada, Tabaquismo,  Obesidad Infantil, Diabetes, Ictus y Cardiopatías. 

c) Asumir los objetivos y desarrollar las acciones propuestas por el Libro Blanco del Envejecimiento Activo de Andalucía. 

d) Impulsar desde las Comisiones de Participación Ciudadana de las UGCs las actividades de promoción de salud,  potenciando la participación local, intersectorial, interinstitucional, del tejido asociativo, voluntariado  y de otros organismos y entidades de carácter público o privado.

e) Ofertar en las UGC de Atención Primaria, a las personas con enfermedad crónica y sus familiares y ciudadanía en general, actividades grupales e individuales de formación e información sobre aspectos que mejoren y promuevan estilos de vida saludables y la autonomía personal.

f) Priorizar la implantación del proceso riesgo vascular y los PAIs relacionados con la enfermedad vascular.

g) Priorizar los contenidos relacionados con las enfermedades crónicas, en general y con la enfermedad vascular, en particular, en las propuestas de desarrollo de las TIC.

h) Garantizar las competencias profesionales necesarias para propiciar la motivación al cambio, los estilos de vida saludables, y los autocuidados entre las personas con enfermedad crónica y quienes los cuidan, facilitando la participación en las Estrategias de Promoción y Prevención ya puestas en marcha (Red de Formadores en Consejo Dietético, Red de formadores del Plan Integral de Tabaquismo).

i) Desarrollar acciones para mejorar la prevención primaria, secundaria y terciaria en la población infanto-juvenil.

j) Revisar los estándares de acreditación de Centros del SSPA y de profesionales para incorporar aquellas evidencias relacionadas con las actuaciones en pacientes crónicos, incluyendo las actividades de promoción y prevención de salud con la ciudadanía, movimiento asociativo, voluntariado, contempladas desde la Comisión de Participación de la UGC.

k) Identificar los activos comunitarios que protegen la salud de la población, optimizar y maximizar su potencial.

l) Adaptar recursos y servicios a las particularidades y necesidades de las personas con discapacidad, personas mayores, infancia y otras poblaciones con particularidades culturales y sociales.

¿Está seguro que desea eliminar esta sección?PAAIPEC: Documento Central: PROYECTO PRIORITARIO 7: Promocionar el uso adecuado del medicamento.
 
star star star star blank 19 votos
 

PROYECTO PRIORITARIO 7: Promocionar el uso adecuado del medicamento.

a) Impulsar el desarrollo de un sistema de información específico para monitorización contínua de la farmacoterapia de los pacientes crónicos en Andalucía.

b) Impulsar el desarrollo e implantación de nuevas funcionalidades y herramientas de ayuda, integradas en la historia de salud y su módulo de prescripción, en el proceso de revisión sistemática y periódica de la medicación y los   procedimientos normalizados de conciliación de la medicación en las transiciones asistenciales.  

c) Incorporar los criterios de selección y uso adecuado de medicamentos descritos o definidos en los PAIs, en  los pacientes pluripatológicos o de edad avanzada.

d) Integrar  la información sobre la medicación en la página de salud del ciudadano, permitiendo desde ella la consulta con sus profesionales referentes y las intervenciones proactivas destinadas a mejorar la adherencia al tratamiento. 

e) Potenciar el papel de la enfermera en el seguimiento de los pacientes de tratamiento protocolizado, en la prescripción de productos sanitarios e indicación de medicamentos con criterios de uso adecuado.

f) Promover, desde  la Consejería de Salud,  la realización de convocatorias de  ensayos clínicos con  financiación independiente y pública destinados a la evaluación de la farmacoterapia  del paciente pluripatológico, polimedicado o de edad avanzada.

¿Está seguro que desea eliminar esta sección?PAAIPEC: Documento Central: Otras Acciones
 
star star star star quarter 12 votos
 

Otras Acciones

A) Impulsar un Plan de comunicación que propicie la realización de declaraciones institucionales desde el máximo ámbito de representación parlamentaria hasta el ámbito local, orientadas a la sensibilización y movilización de sociedad frente a los retos de la cronicidad.

B) Promover la participación de instituciones públicas y privadas en la extensión de la estrategia de paciente experto a través de la escuela de pacientes.

C) Desarrollo de aulas de pacientes y cuidadoras en las UGCs de Atención Primaria y en aquellas unidade hospitalarias con mayor protagonismo en la atención a pacientes con enfermedades crónicas.

D) Promover entre los pacientes las actividades de formación en autocuidado, y la participación activa en las escuelas de pacientes, y redes comunitarias.

E) Continuar desarrollando la complementariedad de los servicios de 24 horas con la atención por los profesionales referentes, implementando en el servicio de telecontinuidad de cuidados de salud responde nuevas funcionalidades destinadas a los pacientes con enfermedades crónicas complejas.

F) Impulsar la planificación anticipada de decisiones en la atención a los pacientes con enfermedades crónicas para favorecer la cumplimentación de las Voluntades Vitales Anticipadas.

G) Revisar los estándares de acreditación de Centros del SSPA y de profesionales para incorporar aquellas evidencias relacionadas con las actuaciones en pacientes crónicos, incluyendo las actividades de promoción y prevención de salud con la ciudadanía, movimiento asociativo, voluntariado, contempladas desde la Comisión de Participación de la UGC.

¿Está seguro que desea eliminar esta sección?PAAIPEC: Documento Central: 5.2 Líneas estratégicas y acciones prioritarias según el escenario
 
star star star star quarter 17 votos
 

5.2 Líneas estratégicas y acciones prioritarias según el escenario

Línea Estratégica 1: PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN DE SALUD. 

La Comunidad:

  • Impulsar un Plan de comunicación que propicie la realización de declaraciones institucionales desde el máximo ámbito de representación parlamentaria hasta el ámbito local, orientadas a la sensibilización y movilización de la sociedad frente a los retos de la cronicidad.
  • Impulsar las acciones comunitarias que emanan de los diferentes Planes de Promoción de la Actividad Física y Alimentación Equilibrada, Tabaquismo, Obesidad Infantil, Diabetes, Ictus y Cardiopatía.
  • Identificar los activos comunitarios que protegen la salud de la población, optimizar y maximizar su potencial.
  • Adaptar recursos y servicios a las particularidades y necesidades de las personas con discapacidad, personas mayores, infancia y otras poblaciones con particularidades culturales y sociales.
  • Favorecer entornos que posibiliten y estimulen los hábitos saludables respecto al ejercicio físico, la vida activa, la alimentación equilibrada, el abandono del tabaco, en toda la población andaluza principalmente en aquellas zonas con mayor necesidad de transformación social.
  • Asumir los objetivos y desarrollar las acciones comunitarias propuestas por el Libro Blanco del Envejecimiento Activo de Andalucía.

El Paciente:

  • Continuar desarrollando medidas de priorización para personas que cuidan de personas con alta necesidad de cuidados.
  • Desarrollar acciones para mejorar la prevención primaria, secundaria y terciaria en la población infanto-juvenil.
  • Ofertar en las UGC de Atención Primaria, a las personas con enfermedad crónica y sus familiares y ciudadanía en general, actividades grupales e individuales de formación e información sobre aspectos que mejoren y promuevan estilos de vida saludables y la autonomía personal.

Los Profesionales:

  • Propiciar la participación activa del Equipo de Atención Primaria en la promoción de la salud estrechando los lazos con las redes comunitarias.
  • Desarrollo de las competencias del Equipo de Atención Primaria, incluyendo nuevos roles, para la promoción de la salud, prevención de la enfermedad, seguimiento y cumplimiento terapéutico, así como la adaptación y el entrenamiento para el autocuidado.
  • Avanzar en la adaptación de las ratios de pacientes de los equipos medico-enfermeros en función de la morbilidad y riesgos, para adaptarlos a las necesidades de intervención sobre los determinantes sociales y ambientales de las enfermedades crónicas, priorizando las Zonas con Necesidades de Transformación Social.
  • Adaptar recursos y servicios a las particularidades y necesidades de las personas con discapacidad, personas mayores, infancia y otras poblaciones con particularidades culturales y sociales.
  • Priorizar los contenidos relacionados con las enfermedades crónicas, en general y con la enfermedad vascular, en particular, en las propuestas de desarrollo de las TICs.
  • Desarrollar acciones para mejorar la prevención primaria, secundaria y terciaria en la población infanto-juvenil.
  • Garantizar las competencias profesionales necesarias para propiciar la motivación al cambio, los estilos de vida saludables, y los autocuidados entre las personas con enfermedad crónica y quienes los cuidan, facilitando la participación en las Estrategias de Promoción y Prevención ya puestas en marcha (Red de Formadores en Consejo Dietético, Red de formadores del Plan Integral de Tabaquismo).

 

Las Tecnologías de la información y comunicación:

  • Impulsar el desarrollo de funcionalidades en los sistemas de información clínica que permitan, a cada profesional, monitorizar los resultados clínicos, el cumplimiento de objetivos asistenciales y preventivos, así como estratificar a sus pacientes según sus necesidades.
  • Impulsar en la página de salud del ciudadano funcionalidades que permitan interaccionar con sus profesionales referentes, registrar sus autocontroles, recibir mensajes de salud y acceder a todos los servicios del sistema sanitario y social.
  • Impulsar el desarrollo e implantación de nuevas funcionalidades y herramientas de ayuda, integradas en la historia de salud y su módulo de prescripción, relacionadas con la seguridad del paciente, el proceso de revisión sistemática y periódica de la medicación y los procedimientos normalizados de conciliación de la medicación en las transiciones asistenciales en consonancia con la Estratégia de seguridad del paciente.
  • Priorizar los contenidos relacionados con las enfermedades crónicas, en general y con la enfermedad vascular, en particular, en las propuestas de desarrollo de las TIC.

 

Espacio compartido:

  • Impulsar el desarrollo de un sistema de información específico para monitorización contínua de la farmacoterapia de los pacientes crónicos en Andalucía.
  • Incorporar los criterios de selección y uso adecuado de medicamentos descritos o definidos en los PAIs, en los pacientes pluripatológicos o de edad avanzada.
  • Hacer operativas y evaluar las propuestas de las Comisiones y Planes de Participación Ciudadana, tanto en lo referente a la atención sanitaria como a la promoción de salud, incluyéndolas
    en los objetivos de las UGC.
  • Priorizar la implantación del proceso riesgo vascular y los PAIs relacionados con la enfermedad vascular.
¿Está seguro que desea eliminar esta sección?PAAIPEC: Documento Central: Línea Estratégica 2: AUTONOMÍA Y CORRESPONSABILIDAD DEL PACIENTE.
 
star star star three-quarter blank 20 votos
 

Línea Estratégica 2: AUTONOMÍA Y CORRESPONSABILIDAD DEL PACIENTE.

La Comunidad:

  • Fomentar la integración de la atención sanitaria y social, desde la planificación institucional al ámbito local, propiciando la colaboración de las UGC y Servicios Sociales Comunitarios en equipos operativos de atención integrada para dar respuesta en el plan terapéutico a necesidades complejas de personas con enfermedad crónicas.
  • Realizar un encuentro anual impulsado por la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía en colaboración con Sociedades Científicas y Asociaciones Comunitarias en donde se presenten las  evaluaciones de resultados de la implantación de innovaciones en la atención integral y compartida a personas con problemas crónicos de salud, con entrega de premio de reconocimiento a la mejor de estas innovaciones.
  • Asumir los objetivos y desarrollar las acciones comunitarias propuestas por el Libro Blanco del Envejecimiento Activo de Andalucía.
  • Promover la participación de instituciones públicas y privadas en la extensión de la estrategia de paciente experto a través de la escuela de pacientes.

El Paciente:

  • Evaluar los modelo de atención compartida y de ayuda mutua a través de itinerarios de atención que impliquen a las personas afectadas, la red familiar, las asociaciones y los servicios de salud desde la doble perspectiva clínica y biográfica, bajo el enfoque de la recuperación.
  • Las UGC de Atención Primaria deben ofertar a las personas con enfermedad crónica y sus familiares y ciudadanía en general, actividades grupales e individuales de formación e información sobre aspectos que mejoren y promuevan estilos de vida saludables y la autonomía personal.
  • Promover entre los pacientes las actividades de formación en autocuidadado, y la participación activa en las escuelas de pacientes, y redes comunitarias.

 

La Comunidad:

  • Fomentar la integración de la atención sanitaria y social, desde la planificación institucional al ámbito local, propiciando la colaboración de las UGCs y Servicios Sociales Comunitarios en equipos operativos de atención integrada para dar respuesta en el plan terapéutico a necesidades complejas de personas con enfermedad crónicas.
  • Realizar un encuentro anual impulsado por la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía en colaboración con Sociedades Científicas y Asociaciones Comunitarias en donde se presenten las evaluaciones de resultados de la implantación de innovaciones en la atención integral y compartida a personas con problemas crónicos de salud, con entrega de premio de reconocimiento a la mejor de estas innovaciones.
  • Asumir los objetivos y desarrollar las acciones comunitarias propuestas por el Libro Blanco del Envejecimiento Activo de Andalucía.
  • Promover la participación de instituciones públicas y privadas en la extensión de la estrategia de paciente experto a través de la escuela de pacientes.

 

Los Profesionales:

  • Desarrollar las competencias del Equipo de Atención Primaria, incluyendo nuevos roles, para la promoción de la salud, prevención de la enfermedad, seguimiento y cumplimiento terapéutico, así como la adaptación y el entrenamiento para el autocuidado.
  • Impulsar el desarrollo de la investigación cualitativa para conocer las necesidades, valores, expectativas y demandas de las personas con enfermedad crónica y las personas que los cuidan.
  • Incorporar en la evaluación de los resultados de salud una visión integral que contemple criterios tales como calidad de vida, aceptación del estado de salud, adaptación de la discapacidad psicofísica del paciente y el entorno familiar, y la salud emocional de la persona cuidadora principal.
  • Garantizar que los equipos de referencia médico-enfermeros adquieran las competencias necesarias para propiciar cambios conductuales, promocionar estilos de vida saludables, e impulsar los autocuidados entre las personas con enfermedad crónica y quienes los cuidan.
  • Potenciar el papel de la enfermera en el uso adecuado del medicamento promocionando la indicación y prescripción enfermera, el seguimiento farmacológico individualizado y la adherencia al tratamiento.
  • Impulsar la planificación anticipada de decisiones en la atención a los pacientes con enfermedades crónicas para favorecer la cumplimentación de las Voluntades Vitales Anticipadas.

 

Las Tecnologías de la información y comunicación:

  • Impulsar en la página de salud del ciudadano funcionalidades que permitan interaccionar con sus profesionales referentes, registrar sus autocontroles, recibir mensajes de salud y acceder a todos los servicios del sistema sanitario y social.
  • Continuar desarrollando la complementariedad de los servicios de 24 horas con la atención por los profesionales referentes, implementando en el servicio de telecontinuidad de cuidados de salud responde nuevas funcionalidades destinadas a los pacientes con enfermedades crónicas complejass.
  • Integrar la información sobre la medicación en la página de salud del ciudadano, permitiendo desde ella la consulta con sus profesionales referentes y las intervenciones proactivas destinadas a mejorar la adherencia al tratamiento.

 

Espacio compartido:

  • Impulsar desde las Comisiones de Participación Ciudadana de las UGC las actividades de promoción de salud, potenciando la participación local, intersectorial, interinstitucional, del tejido asociativo, voluntariado y de otros organismos y entidades de carácter público o privado.
  • Desarrollo de aulas de pacientes y cuidadoras en las UGCs de Atención Primaria y en aquellas unidades hospitalarias con mayor protagonismo en la atención a pacientes con enfermedades crónicas.
  • Crear recursos didácticos adaptados a las particularidades y necesidades de las personas con discapacidad, personas mayores, infancia y otras poblaciones con particularidades culturales y sociales.
¿Está seguro que desea eliminar esta sección?PAAIPEC: Documento Central: Línea Estratégica 3: MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL E INTEGRADA.
 
star star star star blank 15 votos
 

Línea Estratégica 3: MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL E INTEGRADA.

La Comunidad:

  • Impulsar un Plan de comunicación que implique, desde declaraciones institucionales desde el máximo ámbito de representación parlamentaria hasta el ámbito local que sensibilicen y movilicen a nuestra sociedad frente a los retos de la cronicidad.
  • Fomentar la integración de la atención sanitaria y social, desde la planificación institucional al ámbito local, propiciando la colaboración de las UGC y Servicios Sociales Comunitarios en equipos operativos de atención integrada para dar respuesta en el plan terapéutico a necesidades complejas de personas con enfermedad crónicas.
  • Impulsar desde las Comisiones de Participación Ciudadana de las UGC el apoyo a las personas con enfermedad crónica, potenciando la participación local, intersectorial, interinstitucional, del tejido asociativo, voluntariado y de otros organismos y entidades de carácter público o privado.
  • Realizar un encuentro anual impulsado por la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía en colaboración con Sociedades Científicas y Asociaciones Comunitarias en donde se evalúen los resultados de la implantación de las innovaciones en la atención a personas con problemas crónicos de salud.

El Paciente:

  • Continuar desarrollando medidas de priorización para personas que cuidan de personas con alta necesidad de cuidados.

Los Profesionales:

  • Profundizar en el modelo de trabajo compartido dentro de las Unidades de Gestión Clínicas (UGC) de atención primaria, potenciando la gestión compartida de la demanda asistencial en el centro y el domicilio por el equipo médico-enfermero y la asignación de objetivos comunes.
  • Realizar un encuentro anual impulsado por la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía en colaboración con Sociedades Científicas y Asociaciones Comunitarias en donde se presenten las evaluaciones de resultados de la implantación de las innovaciones en la atención integral y compartida a personas con problemas crónicos de salud, con entrega de premio de reconocimiento a la mejor de estas innovaciones.
  • Dar continuidad a los Planes de Promoción de la Actividad Física y Alimentación Equilibrada, Tabaquismo, Obesidad Infantil, Diabetes, Ictus y Cardiopatía.
  • Establecer un sistema de información permanente que monitorice la farmacoterapia de los pacientes crónicos en Andalucía.
  • Incluir en los Contratos Programas de la Consejería con el SAS y con las Agencias Sanitarias y de estos con sus Centros Asistenciales, objetivos que garanticen la Atención Integrada y la Continuidad Asistencial de las personas con enfermedades crónicas.
  • Compartir tanto en AP como hospitalaria, los objetivos vinculados al área de atención de los procesos crónicos. Se incluirá y reforzará, según el caso, el peso de los objetivos en los acuerdos de gestión clínica entre unidades de atención primaria y hospital en los que se desarrollen mecanismos de continuidad asistencial.
  • Incluir en el Contrato Programa, y en los Acuerdos de Gestión Clínica de AP y hospitalaria, el análisis de los recursos sociales y sanitarios del área, destinados a la atención de los pacientes crónicos y definir objetivos precisos para la mejora de su eficiencia.
  • Incorporar objetivos específicos y buenas prácticas, relacionados con el apoyo integral a personas con problemas crónicos de salud con alta necesidad de cuidados, en el desarrollo de la Gestión Clínica y la Gestión por procesos.

Las Tecnologías de la información y comunicación:

  • Impulsar funcionalidades en la página de salud del ciudadano que permitan interaccionar con sus profesionales referentes, registrar sus autocontroles, recibir mensajes de salud y acceder a todos los servicios del sistema sanitario y social.
  • Apoyo de las TIC al desarrollo del modelo de atención compartida completando la implantación de diraya y receta XXI en atención primaria y hospitalaria, favoreciendo el despliegue de funcionalidades que permitan, dentro de la historia de salud, la elaboración de interconsultas virtuales y la realización una comunicación directa entre los profesionales de todos los ámbitos asistenciales.
  • Continuar desarrollando la complementariedad de los servicios de 24 horas con la atención por los profesionales referentes, implementando en el servicio de telecontinuidad de cuidados de salud responde nuevas funcionalidades destinadas a los pacientes con enfermedades crónicas complejas.
  • Integrar la información de la medicación en la página de salud del ciudadano, permitiendo desde ella la consulta con sus profesionales referentes y las intervenciones proactivas destinadas a mejorar la adherencia al tratamiento.
  • Continuar desarrollando la complementariedad de la atención de los profesionales referentes con los servicios de telecontinuidad.
  • Garantizar el apoyo al cuidado y la prevención de problemas de salud a las personas que cuidan, desarrollando programas específicos para ellas desde el ámbito de las UGC.

 

Espacio compartido:

  • Considerar al Equipo de Atención Primaria como referente del paciente con enfermedades crónicas en el área geográfica de influencia, actuando además como coordinador de los contactos ante el resto de la organización sanitaria y los servicios sociales. 
  • Garantizar el acceso directo de la Atención Primaria a toda la cartera de los servicios generales del área sanitaria, incluyendo laboratorio, técnicas de imagen y pruebas invasivas. 
  • Priorizar en todas las áreas la implantación del modelo de atención compartida propuesto en el PAI Atención a Pacientes Pluripatológicos, garantizando la relación personalizada entre médicos de familia y enfermeras de atención primaria con los médicos internistas y enfermeras hospitalarias.
  • Potenciar la Gestión de Casos, propiciando el desarrollo de acciones conjuntas con los equipos de Atención Primaria y Hospitalaria.
  • Creación o consolidación de los equipo hospitalarios de medicina interna para el apoyo a los servicios quirúrgicos en la atención a los pacientes con enfermedad crónica y especialmente a los pacientes pluripatológicos o de edad avanzada.
  • Desarrollar una oferta intersectorial de cuidados intermedios para adaptación al domicilio de aquellas personas que tras un evento agudo requieran, por su situación socio-familiar, un periodo previo de apoyo domiciliario o residencial antes de la integración en su entorno.
  • Hacer operativas y evaluar las propuestas de las Comisiones y Planes de Participación Ciudadana, tanto en lo referente a la atención sanitaria como a la promoción de salud, incluyéndolas en los objetivos de las UGC.
  • Vincular los incentivos individuales de directivos, cargos intermedios y profesionales, a la consecución de los objetivos compartidos entre atención primaria y hospitalaria en la atención a pacientes crónicos.
  • Priorizar en los Contratos Programa y en los Acuerdos de Gestión Clínica, la implantación y desarrollo de los PAIs vinculados a enfermedades crónicas. 
  • Impulsar desde las Comisiones de Participación Ciudadana de las UGC las actividades de promoción de salud, potenciando la participación local, intersectorial, interinstitucional, del tejido asociativo, voluntariado y de otros organismos y entidades de carácter público o privado.
  • Incorporar en los PAIs criterios de selección y uso adecuado de medicamentos en pacientes pluripatológicos o de edad avanzada.
  • Promover el Observatorio de Prácticas Innovadoras en el Manejo de Enfermedades Crónicas Complejas (OPIMEC) como soporte para permitir a profesionales y ciudadanía acceder y contribuir a través de su Web al desarrollo del PLAN ANDALUZ DE ATENCIÓN INTEGRADA A PACIENTES CON ENFERMEDADES CRÓNICAS (PAAIPEC).
¿Está seguro que desea eliminar esta sección?PAAIPEC: Documento Central: Línea Estratégica 4: GESTIÓN POBLACIONAL.
 
star star star three-quarter blank 18 votos
 

Línea Estratégica 4: GESTIÓN POBLACIONAL.

La Comunidad:

  • Favorecer entornos que posibiliten y estimulen los hábitos saludables respecto al ejercicio físico, la vida activa, la alimentación equilibrada, el abandono del tabaco, en toda la población andaluza  principalmente en aquellas zonas con mayor necesidad de transformación social.
  • Fomentar la integración de la atención sanitaria y social, desde la planificación institucional al ámbito local, propiciando la colaboración de las UGC y Servicios Sociales Comunitarios en equipos operativos de atención integrada para el desarrollo del Plan Terapéutico de la persona con enfermedad crónica compleja.
  • Impulsar desde las Comisiones de Participación Ciudadana de las UGC el apoyo a las personas con enfermedad crónica, potenciando la participación local, intersectorial, interinstitucional, del tejido asociativo, voluntariado y de otros organismos y entidades de carácter público o privado.
  • Desarrollar programas de atención a residencias, adaptados al nivel local en función de las características de la zona, para garantizar la calidad asistencial en las personas institucionalizadas
    con enfermedad crónica.

 

El Paciente:

  • Integrar el trabajo cooperativo entre los servicios de salud, los movimientos asociativos y grupos de ayuda mutua, utilizando itinerarios de atención que impliquen a las personas afectadas y la red familiar.
  • Garantizar el apoyo al cuidado y la prevención de problemas de salud a las personas que cuidan, desarrollando programas específicos para ellas desde el ámbito de las UGC.
  • Fomentar en los Acuerdos de Gestión Clínica el desarrollo de nuevas competencias en el área de cuidados para mejorar la respuesta a la cronicidad.

 

Los Profesionales:

  • Avanzar en la adaptación de las ratios de pacientes de los equipos medico-enfermeros en función de la morbilidad y riesgos, para adaptarlos a las necesidades de intervención sobre los determinantes sociales y ambientales de las enfermedades crónicas, priorizando las Zonas con Necesidades de Transformación Social.
  • Desarrollar las competencias en gestión de casos para la atención a pacientes crónicos con necesidades complejas.
  • Desarrollar modelos y estrategias de identificación y gestión de pacientes crónicos con manejo inefectivo y/o déficit de autocuidados en escenarios clínicos de atención urgente para garantizar la continuidad asistencial con su equipo de referencia.


Las Tecnologías de la información y comunicación:

  • Impulsar el desarrollo de funcionalidades en los sistemas de información clínica que permitan, a cada profesional, monitorizar los resultados clínicos, el cumplimiento de objetivos asistenciales y preventivos, así como estratificar a sus pacientes según sus necesidades.
  • Impulsar funcionalidades en la página de salud del ciudadano que permitan interaccionar con sus profesionales referentes, registrar sus autocontroles, recibir mensajes de salud y acceder a todos los servicios del sistema sanitario y social.

 

Espacio compartido:

  • Garantizar la implantación de los PAI Atención al Paciente Pluripatológico y Cuidados Paliativos en todas las áreas sanitarias, incluidas las áreas de influencia de los Hospitales de Alta Resolución.
  • Desarrollar una oferta intersectorial de cuidados intermedios para adaptación al domicilio de aquellas personas que tras un evento agudo requieran, por su situación socio-familiar, un periodo previo de apoyo domiciliario o residencial antes de la integración en su entorno.
  • Incorporar el modelo de gestión de casos para adecuar la coordinación y mejora de la calidad asistencial de personas con problemas crónicos de salud atendidas en centros residenciales.
  • Impulsar desde las Comisiones de Participación Ciudadana de las UGC las actividades de promoción de salud, potenciando la participación local, intersectorial, interinstitucional, del tejido asociativo,  voluntariado y de otros organismos y entidades de carácter público o privado.
¿Está seguro que desea eliminar esta sección?PAAIPEC: Documento Central: Línea Estratégica 5: ORIENTACIÓN A RESULTADOS.
 
star star star three-quarter blank 19 votos
 

Línea Estratégica 5: ORIENTACIÓN A RESULTADOS.

La Comunidad:

  • Las UGC DARÁN A CONOCER por diversas vías (Jornadas, Noticias, páginas WEB, etc.) RESULTADOS que se consideren relevantes y de interés para la COMUNIDAD.
  • Profundizar en la difusión pública de los resultados en salud del SSPA a través de la plataforma Resultados y Calidad del Sistema Sanitario Público de Andalucía: http://www.calidadsaludandalucia.es/es/index.html

Los Profesionales:

  • Disponer de información actualizada a través de la historia digital sobre situación epidemiológica y clínica de los pacientes en situación de cronicidad.
  • Incorporar en los CONTRATOS DE GESTIÓN CLÍNICA de las UNIDADES, OBJETIVOS relacionadoscon la  atención integral a pacientes crónicos.


Las Tecnologías de la información y comunicación (Tics):

  • Impulsar el desarrollo de funcionalidades en los sistemas de información clínica que permitan, a cada profesional, monitorizar los resultados clínicos, el cumplimiento de objetivos asistenciales y preventivos, así como estratificar a sus pacientes según sus necesidades.
  • Comunicación de los RESULTADOS de los OBJETIVOS de los CONTRATOS DE GESTIÓN a través de los sistemas internos de comunicación al ser accesible a la TOTALIDAD DE PROFESIONALES).

Espacio compartido (la organización sanitaria):

  • Establecer un sistema de información permanente que monitorice la farmacoterapia de los pacientes crónicos en Andalucía.
¿Está seguro que desea eliminar esta sección?PAAIPEC: Documento Central: Línea Estratégica 6: GESTIÓN DEL CONOCIMIENTO.
 
star star star three-quarter blank 16 votos
 

Línea Estratégica 6: GESTIÓN DEL CONOCIMIENTO.

La Comunidad:

  • Realizar un encuentro anual impulsado por la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía en colaboración con Sociedades Científicas y Asociaciones Comunitarias en donde se presenten las evaluaciones de resultados de la implantación de innovaciones en la atención integral y compartida a personas con problemas crónicos de salud, con entrega de premio de reconocimiento a la mejor de estas innovaciones.
  • Se crearan recursos didácticos adaptados a las particularidades y necesidades de las personas con discapacidad, personas mayores, infancia y otras poblaciones con particularidades culturales y sociales.
  • Profundizar en la difusión pública de los resultados en salud del SSPA a través de la plataforma Resultados y Calidad del Sistema Sanitario Público de Andalucía: http://www.calidadsaludandalucia.es/es/index.html

El Paciente:

  • Integrar el trabajo cooperativo entre los servicios de salud, los movimientos asociativos y grupos de ayuda mutua, utilizando itinerarios de atención que impliquen a las personas afectadas y la red familiar.
  • Impulsar el desarrollo de la investigación cualitativa para conocer las necesidades, valores, expectativas y demandas de las personas con enfermedad crónica y las personas que los cuidan.
  • Fomentar en los Acuerdos de Gestión Clínica el desarrollo de nuevas competencias en el área de cuidados para mejorar la respuesta a la cronicidad.
  • Ofertar desde las UGC de Atención Primaria, a las personas con enfermedad crónica y sus familiares y ciudadanía en general, actividades grupales e individuales de formación e información sobre aspectos que mejoren y promuevan estilos de vida saludables y la autonomía personal.
  • Evaluar la estrategia de paciente experto en nuestro entorno social y cultural.

Los Profesionales:

  • Desarrollar las competencias del Equipo de Atención Primaria, incluyendo nuevos roles para la promoción de la salud, prevención de la enfermedad, seguimiento y cumplimiento terapéutico, así como la adaptación y el entrenamiento para el autocuidado.
  • Evaluar la eficiencia en resultados de salud y su impacto en la asistencia sanitaria, de la implantación de las Áreas de Gestión Integrada y las Unidades de Gestión Interniveles.
  • Dar continuidad a los Planes de Promoción de la Actividad Física y Alimentación Equilibrada, Tabaquismo, Obesidad Infantil, Diabetes, Ictus y Cardiopatía.
  • Incorporar en los PAIs criterios de selección y uso adecuado de medicamentos en pacientes pluripatológicos o de edad avanzada.
  • Potenciar el papel de la enfermeraen el seguimiento de los pacientes de tratamiento protocolizado, en la prescripción de productos sanitarios e indicación de medicamentos con criterios de uso adecuado.
  • Promover la realización de ensayos clínicos independientes destinado a la evaluación de la farmacoterapia del paciente Pluripatológico, polimedicado o de edad avanzada.
  • Priorizar los contenidos relacionados con la enfermedad vascular en las propuestas de desarrollo de las TIC.
  • Revisar los estándares de acreditación de Centros del SSPA y de profesionales para incorporar aquellas evidencias relacionadas con las actuaciones en pacientes crónicos, incluyendo las actividades de promoción y prevención de salud con la ciudadanía, movimiento asociativo, voluntariado, contempladas desde la Comisión de Participación de la UGC.

Las Tecnologías de la información y comunicación:

  • Basar la implantación de los sistemas de telemedicina y otras innovaciones en las TIC en los resultados obtenidos a través de ensayos clínicos y ecológicos.
  • Incorporar instrumentos metodológicos que generen intervenciones de mayor efectividad en la  atención a los problemas crónicos de salud y sus consecuencias: atención basada en procesos asistenciales integrados, utilización de guías de práctica clínica y protocolos colaborativos, recomendaciones y guías para el autocuidado y toma de decisiones.
  • Formación en tecnologías de comunicación a través de internet.
  • Nuevas herramientas para el diseño de formación (GPDI) para el diseño de una formación efectiva para el apoyo al cuidado.
  • Metodologías para el aprendizaje apoyadas en las TIC.
  • Nuevas Instrumentos de evaluación de la calidad y el impacto.


Espacio compartido:

  • Desarrollar proyectos de investigación que permitan obtener evidencias sólidas de los resultados en salud de las iniciativas de atención a los pacientes con enfermedades crónicas, actualmente en curso en Andalucía.
  • Incorporar en la evaluación de los resultados de salud una visión integral que contemple criterios tales como calidad de vida, aceptación del estado de salud, adaptación de la discapacidad, y la salud emocional de la persona cuidadora principal.
  • Priorizar en las convocatorias de investigación pública los proyectos de investigación compartidos entre atención primaria y hospitalaria, que evalúen las intervenciones en salud en los pacientes crónicos, dentro de la línea prioritaria de investigación en Atención Primaria de Salud.
  • Incorporar instrumentos metodológicos que generen intervenciones de mayor efectividad en la atención a los problemas crónicos de salud y sus consecuencias: atención basada en procesos asistenciales integrados, utilización de guías de práctica clínica y protocolos colaborativos,  recomendaciones y guías para el autocuidado y toma de decisiones.
  • Diseñar y ejecutar un PLAN DE FORMACIÓN CONJUNTO AP/AH, que aborde una visión integrada de los profesionales de uno y otro nivel asistencial.
  • Impulsar una política de alianza con la Universidad para incorporar la cronicidad en los planes de estudio de las profesiones sanitarias a traves de los organos correspondientes.
  • Priorizar en las convocatorias de investigación pública la realización de proyecto de investigación,
    que evalúen las intervenciones sociales y sanitarias integradas, dentro de la línea prioritaria de investigación en Salud Pública y Servicios de Salud.
¿Está seguro que desea eliminar esta sección?PAAIPEC: Documento Central: 6. Evaluación y Seguimiento
 
star star star half blank 14 votos
 

6. Evaluación y Seguimiento

Para asegurar el cumplimiento de las acciones antes mencionadas, de forma análoga a otros Planes, se procederá a la evaluación y seguimiento de los objetivos definidos, que se efectuará anualmente y al final de la vigencia del Plan.

A continuación, se establecen para cada uno de los proyectos prioritarios definidos los indicadores propuestos y un cronograma aproximado.

¿Está seguro que desea eliminar esta sección?PAAIPEC: Documento Central: PROYECTO PRIORITARIO 1: ASEGURAR EL LIDERAZGO DE LA ATENCIÓN PRIMARIA ...
 
star star star half blank 13 votos
 

 

PROYECTO PRIORITARIO 1: ASEGURAR EL LIDERAZGO DE LA ATENCIÓN PRIMARIA EN LA ATENCIÓN DE LOS PACIENTES CON ENFERMEDADES CRÓNICAS REFORZANDO EL PROTAGONISMO DEL EQUIPO MÉDICO-ENFERMERO DE ATENCIÓN FAMILIAR Y COMUNITARIA.

a) Análisis del número de claves médicas asignadas por equipo médico enfermero de atención familiar y comunitaria, así como su correlación con áreas geográficas.  

b) Evaluación del acceso a pruebas complementarias de las UGC  de Atención Primaria monitorizando el acceso de la cartera del Área Básica de Salud.  

c) Seguimiento del número de pacientes crónicos  y personas cuidadoras con necesidades complejas de cuidados, que son atendidos en el Centro y el domicilio por la enfermera gestora de casos. 

d) Seguimiento del número de pacientes crónicos y  personas cuidadoras que han participado en las sesiones grupales.

e) Seguimiento del cumplimiento de objetivos propuestos por la Comisión de Participación Ciudadana  de las UGC.

f) Seguimiento de la implantación de las funcionalidades que permitan el listado de pacientes con enfermedades crónicas, monitorización del  cumplimiento de los objetivos, y estratificación de pacientes según necesidades.  

g) Seguimiento de la implantación de las funcionalidades que permitan la comunicación de los ciudadanos con sus profesionales referentes.

h) Seguimiento de la implantación y desarrollo  de nuevas funcionalidades en la página de salud del ciudadano. 

i) Seguimiento de las actividades de formación continuada, acreditadas por la ACSA,  referidas al abordaje del paciente con enfermedades crónicas.  

¿Está seguro que desea eliminar esta sección?PAAIPEC: Documento Central: PROYECTO PRIORIRARIO 2: CONSOLIDAR EL MODELO DE ATENCIÓN COMPARTIDA ENTRE ...
 
star star star half blank 14 votos
 

PROYECTO PRIORIRARIO 2: CONSOLIDAR EL MODELO DE ATENCIÓN COMPARTIDA ENTRE ATENCIÓN PRIMARIA Y HOSPITALARIA.

a) Seguimiento del número de UGC de Atención Primaria que tienen acceso a la cartera de servicios completa definida en el Plan de Atención  Compartida del PAI Atención al Paciente Pluripatológico.

b) Monitorización del Número de UGC que  tienen implantado el modelo de Gestión de caso incorporando actividades en los acuerdos entre las UGC de Atención Primaria y Hospitalaria.

c) Seguimiento de la implantación de las funcionalidades que permitan  realizar a los profesionales de las UGC de Atención Primaria interconsultas virtuales y mensajes con los profesionales de las  UGC  de Atención Hospitalaria.

d) Monitorización del número de UGC de Medicina Interna que tienen acuerdos explícitos con UGC quirúrgicas para el manejo compartido de pacientes pluripatológicos y de edad avanzada.

e) Seguimiento de  la implantación de Diraya Hospital y el acceso de Atención Primaria  a Diraya hospital.

f) Evaluación de la extensión de los programas de telecontinuidad de cuidados en conexión con los profesionales referentes.

¿Está seguro que desea eliminar esta sección?PAAIPEC: Documento Central: PROYECTO PRIORITARIO 3: DESARROLLAR UN MODELO DE INTEGRACION SOCIO-SANITARIA PARA ...
 
star star star three-quarter blank 15 votos
 

PROYECTO PRIORITARIO 3: DESARROLLAR UN MODELO DE INTEGRACION SOCIO-SANITARIA PARA RESPONDER A LAS NECESIDADES DE CUIDADOS DE LAS PERSONAS CON PROBLEMAS CRÓNICOS DE SALUD.

a) Seguimiento de protocolos colaborativos de las UGC y Servicios Sociales Comunitarios.

b) Seguimiento del número de Comisiones de Participación ciudadana, que implementan acciones vinculadas al Voluntariado y tejido asociativo locales.

c) Análisis de la  creación de Programas de  Atención a Residencias desde las UGC.

d) Seguimiento de  la implantación de medidas de priorización en las UGC para personas con alta necesidad de cuidados y personas cuidadoras

e) Incorporación a la plataforma multicanal Salud Responde información de los recursos sociales

¿Está seguro que desea eliminar esta sección?PAAIPEC: Documento Central: PROYECTO PRIORITARIO 4: DESARROLLAR EL PLAN EN EL MARCO DE ...
 
star star star three-quarter blank 14 votos
 

PROYECTO PRIORITARIO 4: DESARROLLAR EL PLAN EN EL MARCO DE LA GESTIÓN CLINICA

a) Monitorizar la incorporación de objetivos compartidos entre Atención Primaria y Hospitalaria publicitando los resultados de los mismos.

b) Seguimiento del peso de los objetivos vinculados a la Atención Integrada en los acuerdos  de gestión de las UGC .

c) Monitorizar la implantación de los PAIs de procesos crónicos en las UGC.

d) Seguimiento del número de UGC que dispones de un análisis de los recursos socio-sanitarios  destinados a la atención de pacientes con enfermedades crónicas.

¿Está seguro que desea eliminar esta sección?PAAIPEC: Documento Central: PROYECTO PRIORITARIO 5: EVALUAR LAS INTERVENCIONES EN SALUD.
 
star star star three-quarter blank 14 votos
 

PROYECTO PRIORITARIO 5: EVALUAR LAS INTERVENCIONES EN SALUD.

a) Monitorización periódica de indicadores incorporados a los cuadros de mando corporativos (Sicproi) relacionados con la implantación del PAI Atención a pacientes Pluripatológicos y de actividades relacionadas con nuevos roles profesionales.

b) Nº de proyectos de investigación compartidos entre atención primaria y hospitalaria que evalúen las intervenciones en salud en los pacientes crónicos;

c) Incorporación de indicadores, a los cuadros de mando corporativos, que permita monitorizar  el modelo de  abordaje  integral.

d) Evaluación del Encuentro anual impulsado por la Consejería de Salud en colabora­ción con Sociedades Científicas y Asociaciones Comunitarias

¿Está seguro que desea eliminar esta sección?PAAIPEC: Documento Central: PROYECTO PRIORITARIO 6: EVALUAR LAS INTERVENCIONES EN SALUD.
 
star star star three-quarter blank 16 votos
 

EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO

PROYECTO PRIORITARIO 6: EVALUAR LAS INTERVENCIONES EN SALUD.

a) Monitorizar las UGC que cuentan con Mapa de Activos Comunitarios

b) Seguimiento del desarrollo de las acciones previstas en los Planes Integrales  PAFAE, PITA, PIOBIN, PIDA, PICA, en las UGC.

c) Monitorizar el % de las  UGC que ofertan actividades /talleres individuales y grupales de formación/información para pacientes y familiares sobre promoción de  estilos de vida saludables.

d) Monitorizar % de UCG  con implantación de PAI relacionados con la atención a pacientes con enfermedades crónicas

e) Monitorizar % de UCG  con implantación actividades sobre dieta, ejercicio físico y modificación conductual para el control del peso en el ámbito educativo

¿Está seguro que desea eliminar esta sección?PAAIPEC: Documento Central: PROYECTO PRIORITARIO 7: PROMOCIÓN DEL USO ADECUADO DEL MEDICAMENTO.
 
star star star half blank 21 votos
 

PROYECTO PRIORITARIO 7: PROMOCIÓN DEL USO ADECUADO DEL MEDICAMENTO.

a) Informe de la polimedicación en Andalucía que  analizará la distribución del número de pacientes según el número de  medicamentos en historia digital durante más de 6 meses. El informe incluirá población total, pacientes > 65 años, pacientes en el proceso pluripatológico y el análisis se hará por Distritos de Atención Primaria

b) Informe semestral de monitorización de la farmacoterapia de los pacientes adscritos al PAI pluripatológico 

c) Informe semestral del grado de utilización por los clínicos de los distintos módulos incorporados a Diraya.  

d) Mapa actualizado de los PAI revisados con disponibilidad de las recomendaciones emitidas.

e) Seguimiento de los programas de conciliación terapéutica y revisión sistemática y períódica de la medicación.

f) Informe semestral de monitorización de la prescripción enfermera en el que se incluirán datos cuantitativos (volumen de prescripción por grupos terapéuticos, coste, etc.), de variabilidad (comparativa por distritos y ZBS) y cualitativos (prescripción relativa, adecuación a estándares, etc.)

¿Está seguro que desea eliminar esta sección?PAAIPEC: Documento Central: OTRAS ACCIONES PRIORITARIAS
 
star star star three-quarter blank 17 votos
 

OTRAS ACCIONES PRIORITARIAS

a) Seguimiento del número de UGC que disponen de aulas de pacientes de la Escuela de Pacientes.

b) Seguimiento de la incorporación a  los manuales de estándares de acreditación de las competencias vinculadas a las enfermedades crónicas. 

c) Seguimiento y difusión  de las declaraciones institucionales frente a la cronicidad.

¿Está seguro que desea eliminar esta sección?PAAIPEC: Documento Central: Cronograma
 
star star star half blank 11 votos
 

Cronograma

Cronograma 1

 

 

Cronograma 2

¿Está seguro que desea eliminar esta sección?PAAIPEC: Documento Central: Anexos
 
star star star three-quarter blank 14 votos
 

Anexos

Listado de códigos CIE-9

El Conjunto Mínimo Básico de Datos de Andalucía (CMBDA) es un registro que recoge información administrativo-clínica de los episodios asistenciales que se llevan a cabo en el ámbito de la atención hospitalaria.

 

Contiene datos demográficos del paciente, de la institución y del servicio que lo atienden y de su proceso asistencial. Para obtener los datos que se presentan en este trabajo se han utilizado los registros del CMBD de hospitalización y de hospital de día quirúrgico de los años 2000 al 2010 de los hospitales del SSPA (sin incluir centros concertados). Dentro de cada registro se ha identificado que grupos y subgrupos de patologías crónicas presenta el paciente en ese episodio asistencial, mediante el estudio de los códigos diagnósticos del registro. Ver listado adjunto. Se ha generado un perfil anual de cada paciente que acumula la carga de enfermedades crónicas de todos los episodios anuales del mismo y contiene: Identificación del paciente año, edad, sexo, número de subgrupos de patologías crónicas distintas durante el año, número de grupos de patologías crónicas distintas durante el año, los grupos y subgrupos de patologías crónicas distintas durante el año. A partir de estos datos se han calculado los distintos indicadores y resultados que se presentan en este documento.

 

A continuación se recoge el listado de códigos CIE-9 de los diferentes grupos y subgrupos de la definición de paciente pluripatológico segun el Proceso Asistencial Integrado “Atención a Pacientes Pluripatológficos” en su edición de 2007. Algunos códigos marcados

con un asterisco forman parte de dos grupos y 2 subgrupos al englobar dicho código dos enfermedades crónicas.

 

cmbd

 

¿Está seguro que desea eliminar esta sección?PAAIPEC: Documento Central: Glosario
 
star star star star blank 13 votos
 
¿Está seguro que desea eliminar esta sección?PAAIPEC: Documento Central: Índice principal del Plan
 
star star star star quarter 12 votos
 

Índice principal del Plan

Puede acceder al índice principal del Plan pulsando aquí.

 

Comentarios al documento completo Feed de comentarios

jose cabrera troya · 18/02/2012 20:24

Buenas, me prento, trabajo como enfermero de atenciión primaria desde hace 10 años con el mismo grupo de personas, lo que me lleva a una situaciónde perspectiva relativamente amplia.

Me parece muy buen documento, donde aprecen muchas de las reclamaciones que últimamente me estaban pareciendo como más importantes, tales como el empoderamiento de la población sobre sus determinantes de salud a través de comisiones, la intervención de las comunidades en el afrontamiento de las enfermedades crónicas sin las cuales cualquier acción está abocada al fracaso.

Sin embargo hecho un poco de menos el aspecto ético y espiritual de los pacientes, sobre todo en el caso de los documentos de instrucciones previas, entiendo que se hace referencia a ambos aspectos en el plan, pero es quizás en los pacientes su verdadero drama, el sentirse incapaz de valerse por sí mismo y tener que depender de un familiar para sus cuidados. La información sobre las distintas fases de la enfermedad debería ser en mi opinión otra de las prioridades de los pacientes y sus familias, evitando en todo momento el ensañamiento terapeútico comopor ejemplo, el uso abusivo de los servicios de urgencias.

Es todo un reto, ya que queda mucho por hacer, documentos, fotografias de cada centro en particular, bueno a eso estamos a los retos.

lolanieto
Lola Nieto
19/03/2012 22:17

El documento me parece muy bueno en general. Destaco como implica a la comunidad y a los pacientes, como protagonistas de primer orden. El hecho de introducir las TICs como herramienta de comunicación y seguimiento creo es fundamental y ayudará a optimizar los recursos. 

Otras aportaciones innovadoras son la evaluación de los resultados en salud por la UGC, así como la implicación de los farmacéuticos en temas tan importantes como la adecuación, la conciliación o la adherencia de los PP. 

conchi
Conchi Candela
20/03/2012 18:13

El liderazgo de la atención primaria es fundamental en este grupo de personas, sin duda que aunar esfuerzos por parte de enfermería y medicina mejorará la atención.

Pero me preocupa como se decía en el tema, que la ingente asistencia no deje espacio para ver como hacer cosas de otro modo. Parece que lo asistencial es lo impportante, el recuento total de consultas, de citologías, de analíticas, de espirometrías... la atención primaria necesita no ser ahogada en el tiempo de profesionales, sino reforzada para intervenir de otros modos, eso sí de manera responsable, no para terminar antes y largarnos a casa

Miguel
Miguel Angel Garcia Ordoñez
30/03/2012 11:36

El PAAIPEC me parece amplio y ambicioso, innovador en algunos aspectos. La relevancia que debe tener la Atención Primaria queda, a mi juicio, bien plasmada. Aspectos claves como la implicación de la comunidad, las TIC como herramienta y la orientación a los resultados están bien desarrollados. No obstante me preocupan ciertos aspectos: ¿el desarrollo del plan puede estar limitado por la actual situación económica que probablemente se prolongue bastante tiempo?. ¿como se va a trasladar todos los aspectos del plan a la práctica clínica cotidiana que realizan los profesionales?, ¿continuará el desarrollo del modelo de las unidades de gestión clínica y como va a afectar la implantación del plan a las mismas?   

 

anpeutra
Antonio Miguel Perez Utrabo
01/04/2012 13:15

Verdaderamente el plan supone un claro deseo de afrontar el problema de la cronicidad desde todos los ambitos. Se trata de un documento muy completo, pero al mismo tiempo complejo para su puesta en práctica completa, requiere de cambios profundos en los organigramas y reparto de cargas asistenciales en atencion primaria. Da gran importancia a la investigacion, formacion de pacientes - cuidadoras, entrenamiento en autocuidados, aulas de pacientes, autonomia social, atencion compartida, etc. Estos planteamientos requieren un cambio de roles, sobre todo en enfermería, tendrá que incorporar todas estas herramientas a su trabajo diario, hoy por hoy casi exclusivamente asistencial basado en atender la demanda.

 

antoniopinto
Antonio Gonzalez Pinto
01/07/2012 20:14

El PAAIPEC me parece un objetivo muy amplio que, en lo esencial, ya esta en marcha.

Aunque la mayoria de las lineas de actuacion se estan desarrollando en las UGCs, me da miedo pensar que la evolucion que se esta llevando a cabo, se paralice o enlentezca en los momentos politicos que estamos viviendo.

Creo que los "recortes" a los que nos estamos enfrentando supondran un lastre importante en la consecucion de las estrategias del PAAIPEC.

ftalledop
Federico Talledo Pelayo
02/07/2012 11:55

 

Felicitar a las personas que han desarrollado el PAAIPEC por lo innovador y amplio del proyecto, siendo de gran importancia la atención que se da al paciente, a la comunidad, a las TIC y la orientación a los resultados están bien desarrollados.

Un aspecto sobre el que se debería incidir más es en los planes de educación en las diferentes edades (infantil, adolescencia, universidad), en las formación universitaria de los profesionales relacionados con temas de la salud e incidir más en el voluntariado y en la implicación de la comunidad.

Un aspecto preocupante es la posibilidad de recortes o de implantación más lenta debido a los recortes.

blopez
Begoña Lopez Hernandez
02/07/2012 17:54

Propongo dos avances en el SSPA para impulsar esta lines integrada de atención que es la realidad a la que estamos abocados, si queremosque el sistema universal sea sostenible a medio/largo plazo, con lo que esto implica y la importancia que comporta para la sociedad tener un sistema sanitario universal y equitativo.

Uno de ellos es potenciar la Investigación de Resultados en salud en nuestra comunidad, sobre la realidad de los pacientes/usuarios con los que trabajamos, y los profesionales y recursos sanitarios de que disponemos. hacer un espacio para los estudios de efectividad, que sobrepasen la eficacia teorica evaluada con pacientes seleccionados.

 

El otro es ponderar de forma positiva la atención al enfermo pluripatologico, paciente dependiente, y al paciente con baja capacidad de autonomia. Empezar a reforzar de forma positiva la atencion sanitaria de esto spacientes, y no utilizar objetivos de recorte de servicios sin estratificar a la población. Creo que nuestros sistemas de información nos permitirian comenzar con la estratificacion de riesgo.

baldomero
Baldomero Gonzalez Sabin
05/07/2012 12:04

En conjunto me parece un buen plan de modelo de gestión, como plan da unas directrices e intenciones muy acertadas y puede servir como base de líneas de actuación,  espero que no se quede solo en eso. Desde mi punto de vista creo que la formación e información a todos los profesionales y estamentos es insuficiente y partiendo de aquí, que se llegue a la implantación práctica de los proyectos es improbable en corto-medio plazo. Pero es muy buena noticia que se estén poniendo las bases para la atención integral de estos pacientes.

Sonia Sancho Cabrera · 15/07/2012 18:10

Sólo el hecho de plantear este tema, ya es un paso adelante, ya que el objetivo es digno de elogio y además en los tiempos actuales nos viene muy bien a todos, para ahorrar costes pero también para lo que es más importante, atender eficientemente a los enfermos crónicos y a conseguir, mediante la prevención, una mejor calidad de vida.

Creo que queda mucho trabajo por hacer, ya que la situación actual dista mucho de la ideal que aquí se plantea. Además, en los centros de atención primaria, la saturación de pacientes no permite actualmente que lo logremos. No obstante, en el documento, se hace especial incidencia en ampliar la educación sanitaria, sobre todo de prevención, al resto de los organismos sociales que conforman la sociedad. Es éste el punto clave, ya que si bien nos exigen que seamos profesionales muy bien preparados, también es importante que haya pacientes educados, sanitariamente, que colaboren con ellos mismos y con el resto del sistema sanitario.

 

MªEULALIA de LUCIO-VILLEGAS MENÉNDEZ · 21/11/2013 19:50

FELICITAROS A LOS INTEGRANTES DEL GRUPO DE TRABAJO POE EL TIEMPO Y DEDICACION AL DOCUMENTO Y A SU PLATAFORMA, PERO COMO TODO..........¿CUANDO LO PRESENTAIS OFICIALMENTE?¿HAY COLABORACIÓN CONTANDO EN POSITIVO CON LOS CENTROS DE SALUD, DE SUS TRABAJADORES?..............

CAMINO MUY LARGO Y CON MUCHO RECORRIDO YA HECHO POR LOS MÉDICOS Y ENFERMERAS DE FAMILIA.....

joandez
Jose Angel Hernandez Delgado
17/05/2014 14:04

  En primer lugar felicitar a los que han hecho posible este proyecto.

  Como medico de atencion primaria tengo muchas esperanzas de que en un futuro sea posible aplicar este plan integral que implicaria una mayor calidad en la atencion de nuestros pacientes cronicos ( la mayoria ).

  Actualmente con las limitaciones de tiempo y personal es utópico.

  De todas formas desde ya hay que hacer hincapié la gran importancia que tiene que trabajemos en equipo todos los integrantes de la Sanidad

buendia

Me parece un plan ambicioso,en el que se enlazan los pacientes ,sus familias y los profesionales, con un objetivo claro.

Actividades como este curso son fundamentales para el éxito de estas propuestas.

IMLLO
Isabel Llanos
20/06/2014 20:03

En principio felicito a los que han realizado este proyecto tan ambicioso y prometedor.

Creo que también exige mucho al equipo de profesionales para ponerlo en practica (como la mayoría de proyectos al principio) no solo mucho trabajo y dedicación sino además creer en el, trabajo en equipo., coordinación interniveles,.. pero no cabe duda que aumentaría mucho la calidad de atención.

marsarcor
Margarita Sardinero Cordoba
27/06/2014 20:25

Aunque me incorporo con retraso, me gusta el enfoque de este PAI creo que dar protagonismo a la AP por una parte a la coordinación por otra y a la antonimia de los pacientes y sus familias por otro me parece muy acertado. El uso de las TIC es imprescindible en estos momentos, únicamente me temo que es excesivamente ambicioso el crono-grama, ya que solo quedan dos años...

esterita_07
Esther Martin Aurioles
30/11/2014 13:23

El documento completo me parece muy interesante. Creo que se está trabajando en todo ello, pero no creo que se cumplan los plazos.  

La Atención Primaria, que es donde me muevo, está avanzando en el seguimiento del uso adecuado del medicamento , también en la gestión de casos y en la promoción de actividades de salud (vienen en los acuerdos de gestión y las realizamos).  También intentamos establecer la continuidad de cuidados y trabajar desde la perspectiva sociosanitaria. Espero con interés conocer los resultados cuando se evalúen

Pero los recursos faltan. No se ha reforzado  la Atención Primaria, ni en cuanto a tener ratios de pacientes adecuados a las necesidades de la población, ni al acceso a pruebas complementarias. Y , al menos en mi área, existe poca  coordinación con la Atención Hospitalaria.

El panorama es bastante negativo si se analiza globalmente, aunque mi impresión es que todavía mantenemos una actitud positiva ante el reto que tenemos

MARIQUILLA

Tengo que decir que el PAAIPEC me parece innovador y bastante completo. Por lo que he podido comprobar actualmente se está trabajando sobre todo en los puntos de "uso de medicación adecuada" y "promoción y prevención" tal y como indica anteriormente la compañera. 

Respecto a las TICs me gustaría decir que nos encontramos en el siglo XXI, en el cual las tecnologías son la base de cualquier trabajo y me parecen imprescindibles en el sistema sanitario. 

olgagavin
Olga Gavín Blanco
09/12/2014 17:21

El PAAIPEC  a mí también me parece muy ambicioso y amplio. Estoy muy de acuerdo con la relevancia de Atención y la implicación de la comunidad… Como algún compañero, creo que puede verse limitado el desarrollo del plan por la situación económica y que probablemente se produzca un incremento en la carga de trabajo pero el proyecto desde mi punto de vista es entusiasmante

AGUSTIN
Agustín Martín
09/12/2014 21:14

Nos guste o no hoy por hoy es una realidad: no es posible la implementación del modelo de gestión de enfermedades crónicas con garantias hasta que podamos contar con una ratio de profesional/paciente adecuada.

EvaMartin
Eva Martin Ruiz
29/12/2014 18:10

El plan de atención a pacientes crónicos considero que reflejo buena parte de los puntos más importantes de la atención sanitaria de este amplio y variado colectivo al menos en términos teóricos y de una manera ideal, el problema radica en su traducción a la práctica diaria con la actual dotación de recursos, tanto materiales como de personal de los sistemas sanitarios. A pesar que este plan ya tiene una trayectoria en el tiempo, sus resultados reales no son todos los que nos gustarían. Creo también que el papel de la enfermería debería desarrollarse y potenciarse más de lo que se hace. Otra de las principales limitaciones que presenta es la articulación de la atención social a estas personas.

 

iperezd
Inmaculada Pérez Díaz
31/12/2014 10:38

Como farmacéutica hospitalaria, lo que faltaría en este documento es la integración del farmacéutico de hospital y el farmacéutico de atención primaria. Hay determinados puntos, por ejemplo en la línea estratégica: Uso racional del medicamento, como la monitorización de la farmacoterapia o la conciliación de la medicación que son funciones meramente farmacéuticas. No hay ningún especialista médico ni enfermero que conozca más los medicamentos que el farmacéutico, por lo tanto deberíamos formar parte de ese equipo.

Para ilustraros cómo trabajamos en estos campos os dejo en "documentos" un artículo escrito por mi y mis compañeros desde del Servicio de Farmacia del Hospital Juan Ramón Jiménez en el que estudiamos como una intervención sobre una interacción concreta, realizada desde el hospital, tiene continuidad y persiste en atención primaria.

EliaP

Aunque ya conocía el PAAIPEC con anterioridad a éste comentario, no puedo dejar pasar esta oportunidad para felicitar el trabajo realizado.

elisaperez70
Elisa Pérez Calvo
02/10/2015 19:59

Agradezco a todo el grupo de trabajo la elaboracion del (PAAIPEC) me parece un proyecto muy interesante y a la vez ambicioso , pero para poder llevarlo a cabo habría que formar a todo el personal implicado , contar con la aceptación por parte de las personas con problemas de salud  de esta nueva manera de abordar estos problemas , sobre todo porque se necesita una mayor implicación y responsabilidad por parte de ellos .

Ojalá que todo se vaya consiguiendo y pronto lo veamos hecho realidad de una manera práctica .

medialdeajim
Jose Maria Medialdea Jimenez
08/10/2015 20:24

Sería muy interesante, pero me parece un poco utópico la colaboración integral de todos los campos implicados.

En teoría es una magnifica presentación, pero llevarlo a la praxis ya sería ilusionante.

Ojalá fuera el inicio .

Un saludo.

angelaenfermeria
Angela Ortega Lopez
18/10/2015 00:49

Un documento muy completo pero hecho de menos un análsis de la situación real del sistema sanitario, tanto desde la Atención Primaria, a la que se le va a echar todo el peso y la responsabilidad de este plan hasta del papel de la atención  hospitalaria. Tan importante es conocer lo que quieren los usuarios como conocer lo que quieren los trabajadores e identificar potencialidades y barreras para la ejecución de proyectos, estrategias, objetivos,...

parresia
Emilio Molina Rojo
22/10/2015 08:52

Interesante, ambicioso, bastante completo. 

 

juanca
JUAN CARLOS HIDALGO SIRVENT
22/10/2015 09:45

Lo considero bien hecho y estructurado, pero pondría más énfasis en la prevención primaria de salud, esto es ,la promoción real e integral de la salud, con la educación para la salud como herramienta prioritaria de actuación...

amtorressantos001
Angela Maria Torres Santos
15/09/2016 01:06
Estoy encantada de unirme a un proyecto tan ambicioso.
isabelmarianavarro
Isabel Navarro López
20/09/2016 23:59
Espero que como otros grandes planes, no se quede en un ambicioso planteamiento de intenciones, en el que participan, bien intencionados, romanticos y teóricos expertos, que al final son incapaces de vibrar con una masa critica, no digo con una mayoria de los profesionales que llevan a sus espaldas los cuidados, la gestion y la toma de decisiones de los enfermos cronicos y sus familias. Los enfermos cronicos y no son la epidemia del siglo XXI, el desarrollo social, economico y sanitario con el aumento de la supervivencia y la vejez son la epidemia. Un epidemia que en muchos de los casos no ha seguido un crecimiento armónico en cuanto a actividades de promocion y prevencion de salud. Lo voy a expresar todas las veces que pueda en estos circulos. La educacion es la clave, una sociedad que no se autoresponsabiliza de su salud , de sus hábitos( dieta , ejercicio, emociones) del buen uso de los recursos del sistema sociosanitario, dificilmente puede arrastrar la carga de lo cronico , por costoso, multifactorial y largo en el tiempo. Educar en salud.Ya teniamos que haber empezado. Pero mas vale tarde que nunca
mcarrasco
Montserrat Carrasco Carrasco
21/09/2016 00:21
Me parece increible este proyecto.
jsanchezperal
Jose Miguel Sanchez Peral
22/09/2016 15:55
me parece un proyecto adecuado al tipo de enfermos que se generan con el aumento de la longevidad y la pluripatología.
roruizma
Rosario Ruiz Macias
22/09/2016 16:25
Me parece un proyecto estupendo e interesante
lfelipepintado
Loly Felipe Pintado
27/09/2016 14:45
Me parece un proyecto estupendo e interesante, pero a la vez me parece una utopía puesto que se supone que este plan debería estar como mínimo en sus inicios. Yo no veo relación entre Primaria y Hospital, ni entre enfermería de Primaria y cuidador. Creo que la teoría nos la sabemos todos pero no se llevan a la práctica y al final el afectado es el enfermo
juanka1973
Juan Carlos Sanchez Martinez
03/10/2016 19:28
Me entusiasma el proyecto, hace tiempo que es necesario un cambio real en la atención que prestamos y en el funcionamiento interno de nuestras unidades de gestión clínica, espero que sea posible su aplicación a la práctica diaria y real que realizamos.
jsanchezperal
Jose Miguel Sanchez Peral
04/10/2016 11:22
el documento me parece bueno y ambicioso. Creo que se puede ir desarrollando en las áreas donde aún está poco implantado.
jsanchezperal
Jose Miguel Sanchez Peral
05/10/2016 16:34
documento muy amplio y ambicioso. Lo veo como desarrollo a largo plazo y va a depender de las voluntades y recursos humanos y estabilidad de los mismos.
fergallardo_005
es un gran proyecto donde debemos implicarnos todos los profesionales que estamos en atencion Primaria.
belimoron
Isabel Maria Sanchez Castro
27/10/2016 09:50
Me parece un proyecto bueno,ambicioso e ilusionante ,es un gran proyecto en el que deberíamos implicarnos todos los profesionales tanto de atención primaria como hospitalaria.Me parece increíble.
anlafont
Angel Lara Font
09/11/2016 17:14
Es un proyecto beneficioso para la población anciana donde hay que desarrollar más recursos.
conmaruiz
Concepcion Martinez Ruiz
17/01/2017 09:47
Felicidades a las personas que han desarrollado el PAAIPEC por este gran proyecto, aplaudo la atención que se da al paciente, a la comunidad y a las TIC, sin duda alguna TODOS salimos beneficiados con él. Mi enhorabuena.
mariguii
Maria Luisa Cayetano Mendez
04/10/2017 14:11
Felicito a los creadores de este documento, muy completo e interesante. Es un reto bonito pero difícil, no siempre contamos con los recursos y estabilidad profesional necesaria.
mihcerezo
Maria Isabel Higuera Cerezo
07/10/2017 11:33
Me parece, como se ha dicho antes, un plan muy bueno y ambicioso, que ojalá se llevara plenamente a cabo en toda la red de centros del SAS. Mi experiencia personal como enfermera, es que muchos pacientes, no están contentos con la atención que reciben ( asi lo transmiten) debido a la discrepancia muchas veces de criterios de los distintos profesiones ( enfermros, medicos, especialistas...). Ellos quieren mantener, dentro de su patologia, un conocimiento más amplio, y sobre todo que se les escuche y que se les resuelvan las dudas que se les plantea dia a día. Salud Responde, es actualmente, una herramienta desde mi punto de vista excelente, pero en mi zona de trabajo, solo se utiliza para dar urgncias o pedir cita. Aqui, la gente, quiere que se le responda en persona ( no sé si es que no se fian, o es que les gusta, que su personal de referencia o confianza les aclaren las dudas) Pero desgraciadamente, y tengo que decirlo así, en mi trabajo diario, recibo continuos comentarios de que los pacientes, no están a gusto con el seguimiento sanitario que recibien ( da igual la categoria profesional). y a menudo se sienten muy desorientados, y acuden a las urgencias, a ver si en ese sitio, se les resuelve su problema, que muchas veces es solo preguntar y aclarar dudas sobre su estado de salud. Como he dicho antes, no pretendo que esto, sea una crítica a mis compañeros, lo que tengo claro, es que no hay una buena coordinación,y creo que desde la Gerencia, se debería apostar por esta línea, y motivar más al profesional para ponerla en práctica. Gracias