Unidad 4. La pluripatología

última modificación: 18/09/2017 11:27

Descripción de los aspectos clave de la unidad

Bienvenido/a a la Unidad “LA PLURIPATOLOGÍA"

El aumento de la esperanza de vida y de la prevalencia de las enfermedades crónicas ha traído consigo que cada vez son más las personas enfermas que presentan dos o más enfermedades crónicas. Diferentes trabajos han puesto de manifiesto que las enfermedades crónicas llegan a motivar el 80% de las consultas a atención primaria y el 60% de los ingresos hospitalario.

Sin embargo, el problema de la comorbilidad no es sólo la presencia de dos o más enfermedades crónicas, sino la presencia de una especial fragilidad por la concurrencia de determinadas enfermedades. En nuestro ámbito, el PAI Atención al Paciente Pluripatológico pretende contribuir a mejorar la identificación de pacientes con enfermedades que no tienen cura, que generan deterioro progresivo y pérdida gradual de la autonomía, así como riesgo de sufrir distintas patologías interrelacionadas, ocasionando todo ello importantes repercusiones sociales y económicas.

Con la presente unidad se pretende que el alumnado adquiera conocimientos y habilidades en el manejo de pacientes pluripatológicos para mejorar su identificación, la calidad de la asistencia sanitaria y modificar el curso natural de sus enfermedades, con el fin de mejorar el nivel de salud. Asimismo, se pretende reconocer la importancia del papel de la persona cuidadora en la atención de personas con enfermedades crónicas.

Puede descargar la Guía de Aprendizaje de esta unidad pulsando aquí, en ella encontrará información útil para alcanzar los objetivos de aprendizaje propuestos.

Duración: 10 horas 

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Secuencia de trabajo

Se propone una ruta de aprendizaje que le permitirá adquirir los conocimientos básicos en relación con los objetivos de aprendizaje definidos.

Esta ruta se compone de un conjunto de lecturas, vídeos y actividades que le sugerimos desarrollar secuencialmente, tal como se señala a su izquierda en el Índice Interactivo.

Tabla de contenidos

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Capítulo de primer nivel Capítulo de segundo nivel Capítulo de tercer nivel Capítulo de cuarto nivel Capítulo de quinto nivel Capítulo de sexto nivel
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Objetivos de aprendizaje

Al final de la Unidad didáctica el alumnado será capaz en cada uno de los temas de

Concepto de paciente pluripatológico

  • Conocer la definición del paciente pluripatológico, según en proceso "Atención al paciente pluripatológico” de la Junta de Andalucía.
  • Ofrecer las herramientas necesarias para identificar en la práctica clínica los pacientes pluripatológicos.

Manejo del paciente pluripatológico

  • Difundir las técnicas de valoración integral del paciente, que incluya evaluación clínica, funcional, psico-afectiva y socio-familiar.
  • Mejorar el abordaje y reconocimiento de la importancia del papel de la persona cuidadora en la atención de enfermos crónicos.
  • Conocer y manejar los acuerdos de colaboración entre los Servicios de Medicina interna del hospital de referencia con Atención Primaria de Salud.

Herramientas pronósticas en paciente pluripatológico

  • Familiarizarse con las herramientas pronosticas en comorbilidad en pacientes pluripatológicos.
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Visionado de presentación de la UNIDAD 4

A continuación podrá visualizar la presentación de la Unidad 4 por la coordinadora de la unidad Dra. Beatriz Pascual de la Pisa donde se explica los objetivos a conseguir y la secuencia de trabajo a seguir e instrucciones para trabajar en ella.

 

Beatriz

Para acceder al vídeo pulse aquí.

Una vez visualizado, le animamos (OPCIONALMENTE) a que lo puntúe (valorando su formato, contenido, realización, etc.) a través de las estrellas situadas en la parte superior izquierda de esta sección, y a que lo comente (con otra información, preguntas, planteamientos, propuestas, referencias, datos, etc.) pulsando en el cuadro de 'Comentarios' de arriba a la derecha.

La valoración de este vídeo no es obligatoria, pero si la realiza contribuirá a evaluar y mejorar este contenido.

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Contenidos

Los contenidos de esta Unidad Didáctica se estructuran en torno a 3 temas específicos:

  • Concepto de paciente pluripatológico
  • Manejo del paciente pluripatológico
  • Herramientas pronósticas en paciente pluripatológico
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Tema 1: "Concepto de Paciente Pluripatológico"

Los contenidos de este tema se estructuran en torno a:

1.- Lectura comprensiva de los textos que se proponen para conocer el Concepto de paciente pluripatológico.

2.-Desarrollo de una actividad práctica: le proponemos realizar un test a partir de un caso práctico que se plantea sobre un paciente ficticio.

3.-Desarrollo de una actividad práctica: le proponemos realizar un test de conocimientos en relación con los contenidos que se han abordado en el tema.

4.- Visualización de la presentación revisión de la síntesis del tema.

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Lectura 1: "Concepto de paciente pluripatólogico"

Nos encontramos en la actualidad en una situación en la que los cambios demográficos están definidos por el descenso brusco de la natalidad y un aumento de la esperanza de vida al nacimiento, situándose en España en 82,1 años (1). Esto implica un envejecimiento progresivo de la población, y por ende, un aumento de la prevalencia de pacientes con 2 o más enfermedades crónicas.

Se estima que para el año 2050, España y con ella Andalucía, será el segundo o tercer país más envejecido del mundo, con un incremento del 16 al 34% de la población con más de 65 años de edad. A su vez, este grupo etario también ha presentado un aumento anual de la esperanza de vida del 0,5%, entrado así en el llamado “envejecimiento del envejecimiento”.

Las enfermedades crónicas fueron la causa del 63% de las muertes en el mundo durante 2008 y se espera que supongan el 75% en 2020. Así organizaciones como la Organización Mundial de la Salud (OMS) y los principales sistemas de salud, han otorgado a la cronicidad el título de “el principal reto de salud para el siglo XXI” e impulsan medidas preventivas que impidan o retrasen el desarrollo de enfermedades crónicas y su progresión hacia la dependencia funcional (2).

Las enfermedades crónicas a pesar de haber sido estudiadas y abordadas tradicionalmente de forma aislada, comparten características comunes:

-       Se agregan unas a otras potenciando el deterioro cognitivo y la afectación funcional de los pacientes. 

-       Su etiología es múltiple y compleja. 

-       Su aparición es gradual y silente y su pico de prevalencia aparece en edades avanzadas. 

-       Son permanentes y producen un deterioro gradual y progresivo. 

-       Requieren tratamiento médico y cuidados de forma continuada. 

-       Son susceptibles de prevención, retraso en su aparición o, al menos, atenuación en su progresión. 

-      Se incide especialmente en la triada edad, multimorbilidad y polimedicación como mejor representación de lo que supone enfermedad crónica y sus repercusiones para el sistema sanitario, por el alto consumo de recursos sanitarios.

 

El concepto de enfermo crónico se ha modificado en las últimas décadas (3). Hasta hace poco se entendía como aquel sujeto afecto de una única enfermedad de alta prevalencia y no curables. Entre ellas podemos citar: las enfermedades cardiovasculares (cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca, enfermedad cerebrovascular principalmente), las enfermedades neoplásicas sin tratamiento curativo, enfermedades respiratorias crónicas (enfermedad pulmonar obstructiva crónica y asma bronquial), las enfermedades osteoarticulares invalidantes (artritis reumatoide y artrosis severa) o la diabetes mellitus entre otras.

Actualmente una representación más real es la de paciente con varias patologías crónicas, incapacidad, merma en su autonomía y fragilidad clínica. La enfermedad de base ha dejado de ser lo relevante para incidir más en la importancia de la multimorbilidad clínica y la limitación de las funciones básicas en la vida diaria de la persona.

El término “comorbilidad” tuvo una de sus primeras definiciones en 1970 por el epidemiólogo Alvan Feinstein, como la presencia de dos o más enfermedades diagnosticadas desde el punto de vista médico en el mismo individuo (4). Pero actualmente se reserva el término para referirse a la presencia  de diferentes enfermedades o condiciones morbosas que acompañan a modo satélite a una patología protagonista.

La “multimorbilidad” o “polipatología” es la concurrencia de varias enfermedades o condiciones de salud en una persona sin dominancia o relación entre ambas.

El problema de la multimorbilidad es la presencia de una especial fragilidad por la concurrencia de determinadas enfermedades (5). La Encuesta Nacional de Salud de 2011 constató que las personas entre 65 a 74 años tenían una media de 2,8 problemas o enfermedades crónicas, alcanzando un promedio de 3,23 en personas mayores de 75 años (6).

A pesar de que cada vez son más las personas que sufren múltiples enfermedades crónicas y que, por tanto, se hace necesario prestarles una atención adecuada e integral, los problemas metodológicos en cuanto a medir la multimorbilidad persisten, habiendo una enorme heterogeneidad de índices existentes que coinciden en centrarse en aquellas enfermedades crónicas con alta prevalencia y con un impacto grave en las personas afectadas. Algunos grupos de investigación, especialmente en Andalucía, han introducido un nuevo concepto, el de pluripatología, para abordar integralmente los problemas de pacientes con múltiples enfermedades crónicas.

Estos pacientes demandan una elevada utilización de recursos sanitarios. Para mejorar la calidad de su atención y la eficiencia en el manejo de los recursos sanitarios y sociales, se requiere de una gestión sistemática de su asistencia. En los últimos años han surgido varias iniciativas desde las sociedades científicas y distintos servicios de salud de las comunidades autónomas, para desarrollar una asistencia metódica e integral de estos pacientes pluripatológicos (PP).

En el 2002, en Andalucía, un grupo de trabajo patrocinado por la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía y constituido fundamentalmente por profesionales de las áreas de medicina interna, medicina familiar y comunitaria y de enfermería, abordaron esta problemática desde una perspectiva novedosa, en el contexto de gestión por procesos clínicos integrados, implementando el Proceso Asistencial Integrado (PAI) de Atención al Paciente Pluripatológico (PP) (7). Este grupo multidisciplinar intentó establecer unos criterios que permitieran identificar a una población de pacientes con unas características comunes derivadas de padecer dos o más enfermedades que el sistema sanitario no cura y que generan un progresivo deterioro con disminución gradual de la autonomía y la capacidad funcional de la persona enferma, ocasionando importantes repercusiones profesionales, económicas y sociales.

Para ello partieron de la presencia de unos criterios clínicos basados en la existencia de dos o más enfermedades crónicas agrupadas en diferentes categorías clínicas. Tal y como está planteado el concepto, el concepto de Paciente Pluripatológico (PP) abarca un amplio espectro clínico que va desde aquellas personas autónomas que presentan un alto riesgo de caer en la cascada de la deficiencia y la discapacidad hacia la minusvalía por la presencia de dos o más enfermedades crónicas sintomáticas, hasta aquellas otras personas que ya presentan síntomas continuos y reagudizaciones frecuentes generando una demanda no programable de atención en los distintos niveles asistenciales.

Posteriormente en 2007, se presentaría la Segunda edición del Proceso Asistencial Integrado (PAI) de Atención al Paciente Pluripatológico, añadiendo una nueva categoría diagnóstica (categoría H) así como una estratificación funcional de las enfermedades crónicas definitorias de la pluripatología (tabla 1). El Proceso en su tercera edición se encuentra en fase de revisión previa a su publicación.

En la actualidad el 83,57% del conjunto de pacientes atendidos por Medicina Interna tienen una enfermedad crónica y el 48,24 % son pluripatológicos. En los hospitales del Sistema Sanitario Público Andaluz son atendidos en el servicio de Medicina Interna  38,47% de pacientes pluripatológicos. En estudios descriptivos realizados para conocer el perfil de estas personas ingresadas en Medicina Interna (8, 9) se observa:

a) una alta incidencia en la asistencia cotidiana en Medicina Interna (globalmente, 38,9/100 ingresos/mes);

b) mayor necesidad de asistencias urgentes e ingresos hospitalarios;

c) elevada mortalidad (19,3%), y

d) discapacidad progresiva (limitación y deterioro funcional significativos durante el proceso asistencial).

La prevalencia de PP en Atención Primaria se puede estimar en un 1,38% de la población general o un 5% en mayores de 65 años de edad (10). Sin embargo, también se ha puesto de manifiesto que el problema de la pluripatología no es exclusivo de la edad avanzada, ya que hasta el 14% del total de pacientes pluripatológico tienen menos de 64 años de edad. Hasta el 40 % de PP presentan tres o más enfermedades crónicas, el 94% está polimedicado, el 34% presenta un índice de Barthel menor de 60, el 37% tiene deterioro cognitivo, más del 60% precisan de una persona cuidadora y el 40% de éstas tienen signos de sobrecarga, relacionándose la mayoría de estas variables con la insuficiencia sociofamiliar, por lo que se insiste en una valoración integral que incluya las áreas clínica, funcional, psicoafectiva y sociofamiliar. Es por todo esto que una de las aportaciones esenciales del PAI ha sido su contribución a difundir las técnicas de valoración integral exhaustiva y el reconocimiento de la importancia del papel de la persona cuidadora en la atención de personas con enfermedades crónicas.

Por otra parte, la importancia de la intervención precoz sobre PP desde Atención Primaria, recae en el beneficio obtenido tras la valoración integral exhaustiva por  los médicos y enfermeros de familia, con el fin de modificar el curso natural de sus enfermedades demorando su progresión y mejorando su nivel de salud, puesto que muchos de estas personas en situación de fragilidad no precisarán durante años de la intervención hospitalaria ni un Plan de Acción personalizado (11).

 

Tabla 1. Categorías diagnósticas de Paciente Pluripatológico

 

Categoria1

a) Ligera limitación de la actividad física. La actividad física habitual le produce disnea, angina, cansancio o palpitaciones.

b) Índice albúmina/Creatinina > 300 mg/g, microalbuminuria> 3mg/dl en muestra de orina o  Albumina > 300 mg/dia en orina de 24 horas o > 200 microg/min

c) Incapacidad de mantener el paso de otra persona de la misma edad, caminando en llano, debido a la dificultad respiratoria o tener que para a descansar al andar en llano al propio paso.

d) Definida por la presencia de datos clínicos, analíticos, ecográficos o endoscópico.

 

Pluripatologico

 

Referencias

  1. Instituto Nacional de Estadística. Esperanza de Vida. En: Mujeres y hombres en España. Madrid: Instituto Nacional de Estadística: 269-89. Disponible en: http://www.ine.es/ss/Satellite?L=0&c=INEPublicacion_C&cid=1259924822888&p=1254735110672&pagename=ProductosYServicios%2FPYSLayout¶m1=PYSDetalleGratuitas [Citado 25 octubre 2016]
  2. Ollero M, Sanz R, Alguacil MD, Ortiz J, Díaz-Borrego J, García G, et al. Plan Andaluz de Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas: 2012-2016. Consejería de Salud: Junta de Andalucía; 2012. Disponible en: http://juntadeandalucia.es/export/drupaljda/PlanAtencEECC.pdf [Citado 25 octubre 2016
  3. Ollero Baturone M, Orozco Beltrán D, Domingo Rico C, Román Sánchez P, López Soto A, Melguizo Jiménez M, Bailón Muñoz E, Ruiz Cantero A, Ortiz Camúñez MA, Cuello Contreras JA. Declaración de Sevilla. Conferencia nacional para la atención al paciente con enfermedades crónicas. Rev Clin Esp. 2011;211:604-6.
  4. Feinstein AR.  The pre-therapeutic classification of co-morbidity in chronic disease. J Chronic Dis. 1970;23:455-68.
  5. Le Reste JY, Nabbe P, Manceau B, Lygidakis C, Doerr C, Lingner H, et al . The European General Practice Research Network presents a comprehensive definition of multimorbidity in family medicine and long term care, following a systematic review of relevant literature. J Am Med Dir. 2013;14:319-25.
  6. Ministerio de sanidad y Consumo. INE. Encuesta nacional de Salud 2011. Disponible: http://www.ine.es/dynt3/inebase/es/index.htm?type=pcaxis&path=/t15/p419/a2011/p04/&file=pcaxis [Citado 25 octubre 2016]
  7. Ollero M, Álvarez TM, Barón FB, Bernabeu M, Codina A, Fernández A, et al. Atención al paciente pluripatológico: Proceso Asistencial Integrado. Consejería de Salud de la Junta de Andalucía. Sevilla (España); 2007. Disponible en: http://www.juntadeandalucia.es/salud/sites/csalud/contenidos/Informacion_General/p_3_p_3_procesos_asistenciales_integrados/pai/atencion_pacientes_pluripatologicos_v3?perfil=org [Citado 25 octubre 2016]
  8. Zambrana García JL, Velasco Malagón MJ, Díez García F, Cruz CaparrósG, Martín Escalante MD, Adarraga Cansino MD. Características clínicas diferenciales de los enfermos pluripatológicos hospitalizados en los servicios de Medicina Interna. Rev Clin Esp. 2005;205:413-7.
  9. García Morillo JS, Bernabeu Wittel M, Ollero Baturone M, Aguilar Guisado M, Ramírez Duque N, González De la Puente MA, et al. Incidencia y características clínicas de los pacientes pluripatológicos ingresados en una unidad de Medicina Interna. Med Clin (Barc). 2005;125:5-9.
  10. Ramírez-Duque N, Ollero-Baturone M, Bernabeu-Wittel M, Rincón-Gómez M, Ortiz-Camuñez MA, García-Morillo S. Clinical, functional, mental and sociofamiliar features in pluripathological patients. One-year prospective study in Primary Health Care. Rev Clin Esp. 2008;208:4-11.
  11. Turner G, Clegg A. Best practice guidelines for the management of frailty: a British Geriatrics Society, Age UK and Royal College of General Practitioners report. Age Ageing. 2014;4:744-7.
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Actividad 1: "Test basado en un caso práctico. Concepto de Paciente Pluripatológico"

Consiste en la realización de un test a partir un caso práctico que se plantea sobre un paciente ficticio.

Para iniciar la actividad práctica test basado en un caso práctico pulse el botón de "Iniciar" que aparece bajo esta sección.

 

Una vez pulsado ese botón, y tras unos segundos, aparecerá el cuestionario a rellenar.

Puede descargarse el caso previamente en pdf para poder pensar en la posible resolución de las preguntas antes de acceder al test. Para descargar el caso pulse el botón descargarlocalizado bajo esta sección.

Se trata de un cuestionario autoevaluado.

Al finalizarlo podrá acceder a la plantilla de autocorrección para compararla con sus respuestas.

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Actividad 2: "Test de autoevaluación Concepto de Paciente Pluripatológico"

Consiste en una autoevaluación de conocimientos en relación con los contenidos que se han abordado en el tema "Concepto de Paciente Pluripatológico".

Para iniciar la actividad práctica test de evaluación pulse el botón de "Iniciar actividad" que aparece bajo esta sección.

Una vez pulsado ese botón, y tras unos segundos, aparecerá el cuestionario a rellenar.

Se trata de un cuestionario autoevaluado.

Al finalizarlo podrá acceder a la plantilla de autocorrección para compararla con sus respuestas.

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Revisión de la síntesis del tema (Opcional): "Concepto del Paciente Pluripatológico"

Repaso de los principales Mensajes clave a través de esta breve presentación.

tema1

Para ver presentación pulse aquí.

Para descargarse la presentación completa en pdf pulse aquí.

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Esta no es una actividad obligatoria, pero si la realiza contribuirá a valorar y mejorar este contenido.

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Tema 2: "Manejo del Paciente Pluripatológico"

Los contenidos de este tema se estructuran en torno a:

1.- Visionado del video “Entrevista clínica a un paciente con pluripatología”.

2.- Desarrollo de una actividad práctica: tras haber visualizado el vídeo anterior de una entrevista clínica debe identificar en el mismo buenas prácticas en el manejo del paciente y áreas de mejora.

3.- Lectura comprensiva de los textos que se proponen para conocer el Manejo del paciente pluripatológico.

4.- Desarrollo de una actividad práctica: que consiste en la realización de un test a partir un caso práctico que se plantea sobre un paciente ficticio.

5.- Desarrollo de una actividad práctica, consistente en un cuestionario de conocimientos en relación con el tema.

6.- Visualización de la presentación revisión de la síntesis del tema.

 

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Visionado de vídeo: "Entrevista clínica a un paciente con pluripatología"

A continuación se propone que visualice un vídeo sobre una entrevista clínica a un paciente con pluripatología en Atención Primaria y que identifique en el mismo buenas prácticas en el manejo del paciente y áreas de mejora para realizar la siguiente actividad.

entrevista

 

Para acceder al vídeo pulse aquí.

Una vez visualizado, le animamos (OPCIONALMENTE) a que lo puntúe (valorando su formato, contenido, realización, etc.) a través de las estrellas situadas en la parte superior izquierda de esta sección, y a que lo comente (con otra información, preguntas, planteamientos, propuestas, referencias, datos, etc.) pulsando en el cuadro de 'Comentarios' de arriba a la derecha.

Esta no es una actividad obligatoria, pero si la realiza contribuirá a valorar y mejorar este contenido.

 

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Actividad 3: "Test Entrevista clínica a un paciente pluripatológico"

Tras haber visualizado el vídeo anterior de una entrevista clínica debe identificar en el mismo buenas prácticas en el manejo del paciente y áreas de mejora que debe incluir en el siguiente test.

LA ACTIVIDAD DEBE REALIZARLA A TRAVÉS DEL TEST NO EN COMENTARIOS

Para iniciar la actividad práctica Test Entrevista a un paciente pluripatológico

pulse el botón de "Iniciar" que aparece bajo esta sección.

Una vez pulsado ese botón, y tras unos segundos, aparecerá el cuestionario a rellenar.

Se trata de un cuestionario autoevaluado.

Al finalizarlo podrá acceder a la plantilla de autocorrección para compararla con sus respuestas.

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Lectura 2: "Manejo del paciente pluripatológico"

El manejo clínico de pacientes pluripatológicos (PP) es una tarea cada vez más frecuente en la cartera de servicios de profesionales sanitarios. Un manejo homogéneo e integral mejorará la calidad de vida de pacientes y de sus personas cuidadoras. Es por ello, que estimamos que la formación de profesionales que trabajan en el ámbito de la salud y la enfermedad tiene gran importancia.

Sin embargo, la organización actual de la atención sanitaria en niveles asistenciales que diferencia la atención sanitaria de la social y separa la atención primaria (AP) de la atención hospitalaria (AH), trae consigo un grave problema de integración de la práctica clínica que ha sido detectado en todos los modelos sanitarios. A esta situación se añade, en nuestro país, la descoordinación entre las diferentes administraciones públicas titulares de los servicios de salud. Este desencuentro afecta especialmente a pacientes crónicos al ser los más necesitados de intervenciones fundamentadas en la coordinación intersectorial y en la atención integrada.

En la Conferencia nacional para la atención al paciente crónico celebrada en Sevilla en 2011(1) para mejorar la organización de la atención al paciente crónico se proponía:

  • Potenciar el papel de la AP como reguladora de los flujos de pacientes pluripatológicos, reforzando el papel del profesional de medicina de familia y la enfermería como agentes principales del paciente y puerta de entrada al sistema sanitario.
  • Superar la tradicional división entre entornos asistenciales (primaria y hospital) y reconfigurar el modelo de tal manera que cada paciente se mueva sin barreras en los niveles asistenciales; la gestión por procesos clínicos para poder reordenar los servicios para que generen un marco de atención compartida entre los diferentes ámbitos asistenciales.
  • La estratificación de la población según su nivel de riesgo para el desarrollo de planes específicos de atención.
  • Reforzar el papel del conjunto de profesionales con capacidad integradora, que potencie la continuidad asistencial y la personalización de la asistencia sanitaria.
  • La AP ha de ejercer un papel de eje coordinador de los servicios sanitarios y sociales a través del cual la población tenga un acceso ordenado a cuidados sanitarios y sociales. Sus actuaciones no han de ser solamente clínicas, ni tener una posición periférica en la atención de los problemas sociales vinculados a la dependencia generada por las enfermedades crónicas, sino implicarse como  eje coordinador de los servicios sociosanitarios, impulsando el protagonismo y la responsabilidad de profesionales sanitarios en la gestión de los servicios de salud

Para el manejo clínico de PP cada profesional debe conocer cuáles son sus tareas en cada ámbito de la atención.

 

1. Identificación del paciente.

Identificar como PP a aquellas personas con enfermedades crónicas que cumplan dos o más categorías clínicas según establece la definición del proceso (2). Para ello, los profesionales de sanitarios, en cualquier ámbito asistencial, debe registrar en la historia de salud una señal que permita identificar a esta persona como paciente pluripatológicos, así como las categorías clínicas por las que ha sido incluido. En Atención Primaria será a través de su inclusión en PAI Atención al Paciente Pluripatológico de la aplicación DIRAYA

La identificación de personas con criterios de PP podrá ser realizada y comunicada al médico de familia a través de los sistemas informáticos de la organización mediante metabuscadores diseñados para tal efecto. Será el médico el que revisando la historia clínica confirme o no la presencia de criterios de pluripatología y proceda a la inclusión en el Proceso Asistencial.

 

2. Valoración integral exhaustiva.

Una vez que la persona ha sido identificada se debe realizar una valoración integral exhaustiva (VIE). Esta se concibe como una evaluación del paciente pluripatológico  y/o la persona cuidadora con las siguientes dimensiones:

  • Valoración integral.
  • Valoración pronóstica
  • Valoración farmacológica.
  • Autogestión de la enfermedad y activación.
  • Planificación anticipada de las decisiones y valoración espiritual.

 

Será realizada en el Centro de salud, en el  domicilio o en el hospital en las  siguientes situaciones:

  • Una vez identificado el paciente e incluido en el Proceso Asistencial en un plazo de  un mes.
  • Durante la hospitalización o entre la segunda y sexta semana tras el alta hospitalaria, junto a la valoración clínica y de cuidados habitual se realizará adicionalmente  una valoración de los cambios acaecidos en las diferentes áreas (revaloración focalizada).
  • En aquellas  circunstancias en las que la presencia de eventos transcendentales así lo aconseje:
  • Criterios de fragilidad  (índice de Barthel entre 90 y 99) o alto riesgo de caídas (velocidad de la marcha mayor a 8 segundos) con una periodicidad  de 6 meses mientras mantenga esta situación.
  • Disminución del Índice de Barthel en 20 puntos (salvo cuado el Barthel sea menor o igual a  60 puntos).
  • Cambios importantes en la medicación que puedan impactar en los procesos clínicos o que requieran soporte y seguimiento de la carga terapéutica.

 

Su realización será responsabilidad de todos los profesionales sanitarios que participan en la asistencia según el ámbito donde se encuentre el paciente: médico de familia, internista, enfermera de familia y hospitalaria, trabajadora social y farmacéutico de Atención Primaria y Hospitalaria.

 

2.1. Valoración integral.

La valoración integral consta de las siguientes áreas (tabla 1):

  • Clínica.
  • Funcional.
  • Cognitiva.
  • Afectiva.
  • Sociofamiliar.

Tabla 1: Descripción de la valoración integral del PP por áreas.

Área de evaluación

Dimensión o estrato

Herramienta utilizada

Clínica

Anamnesis

Edad

Antecedentes familiares y personales.

Alergias

Estilos de vida (alimentación y actividad física)

Hábitos tóxicos

Patologías que definen PP y otras comorbilidades con estadiaje de la severidad.

-    En categoría A1: escala de la NYHA (3).

-    En categoría C: escala mMRC (4).

-    En categoría D2: escala de Child-Pugh (5).

-    En categoría G2: ECOG(6).

-    Si presencia de demencia: GDS-FAST(7,8).

Exploración física

Exploración sistematizada completa.

Antropometría: índice de masa corporal o perímetro braquial en los sujetos inmovilizados.

Constantes: Tensión Arterial Sistólica, Tensión Arterial Diastólica y la Frecuencia Cardiaca.

Pruebas complementarias

Analítica según los condiciones crónicas

Hemograma para disponer de valor de la hemoglobina necesario para el cálculo del índice pronóstico

Funcional

Actividades básicas de la vida diaria

Escala de Barthel (9).

 

Actividades instrumentales de la vida diaria

Escala de Lawton y Brody (10).

 

Valoración de la fragilidad

Ver el texto de este apartado

Valoración del riesgo de caídas

Ver el texto de este apartado

Cognitiva

Mayores de 65 años asintomáticos

Anamnesis y cuestionario mental de Pfeiffer(11).

Menores de 65 años

Anamnesis y en los cuadros de sospecha de trastorno cognitivo se le aplicara el test de Lobo(12).

Afectiva

Mayores de 65 años

Escala de depresión geriátrica de Yesavage(13).

Menores de 65 años

Anamnesis

Sociofamiliar

Paciente

Escala de valoración de Gijón(14,15).

Identificación del cuidador principal*

Cuidador

Identificación de la sobrecarga o riesgo de la misma a través del índice de esfuerzo del cuidador(16).

NOTA: * La presencia de Barthel inferior a 60 o a Pfeiffer con más de cinco errores se consideraran criterios inequívocos de necesidad de una persona cuidadora. Ver texto de este apartado

 

Valoración de la fragilidad

En caso de que la persona obtenga una puntuación mayor o igual a 90 en el índice de Barthel, se procederá a realizar la prueba de velocidad de la marcha considerando frágil tardar más de cinco segundos en cuatro metros.

Existen otras pruebas de ejecución o de desempeño para valorar la fragilidad y que podrían ser utilizados como alternativas al test de la marcha o cuando los resultados de este no son concluyentes:

 

Valoración del riesgo de caídas

Las caídas son una causa importante de discapacidad en las personas mayores y, a su vez, uno de los desenlaces adversos de la fragilidad. Aproximada-mente un 30% de las personas mayores de 65 años y un 50% de las mayores de 80 años que viven en la comunidad se caen al menos una vez al año(17). Las caídas afectan especialmente al paciente pluripatológico principalmente por su elevada edad y fragilidad.

La valoración anual del riesgo de caídas es una práctica que debe ser integrada en la evaluación de los PP recomendada por revisiones basadas en la evidencia(18)y Sociedades  Científicas(19,20)con el objeto de planificar acciones de prevención e intervención, que pasan por realizar educación para la salud, detectar los propios factores de riesgo y actuar sobre ellos.

 

El Sistema Nacional de Salud en el Documento de consenso sobre prevención de fragilidad y caídas en la persona mayor propone las  siguientes preguntas de cribado(21):

  • ¿ha sufrido alguna caída en el último año que haya precisado aten­ción sanitaria?
  • ¿ha sufrido dos o más caídas al año?
  • ¿presenta algún trastorno de la marcha considerado significativo? (esta pregunta se considerará positiva si la prueba de ejecución uti­lizada para el cribado de fragilidad resulta alterada)

La valoración pronóstica y sus implicaciones será desarrollada en el tema 3 de esta unidad didáctica

La valoración farmacológica será desarrollada en la Unidad didáctica 5 del presente curso.

 

2.2. Autogestión de la enfermedad y activación.

Un enfoque prometedor para mejorar los resultados y reducir los costes sanitarios relacionados con las enfermedades crónicas es la autogestión y la activación, por la cual las personas, en colaboración con los profesionales sanitarios, asumen una mayor responsabilidad en las decisiones acerca de su salud. En el pasado, prácticamente toda la atención médica y la enseñanza sobre medicina la proporcionaban profesionales de la salud, pero hoy en día se reconoce que muchas de las funciones clínicas y actividades educativas las pueden llevar a cabo con eficacia los propios pacientes(22)

 

Adams, Grenier y Corrigan definen la autogestión como las “tareas que un individuo debe llevar a cabo para vivir bien con una o más enfermedades crónicas”(23)

 

La activación es la disposición de conocimiento, habilidades y confianza por parte del individuo para manejar su propia salud y atención sanitaria, de modo

que refleja de forma global el autoconcepto que tiene la persona como gestor de su propia salud y su percepción de confianza en ese rol.

 

Estos conceptos incluyen además la noción de confianza y supone que el paciente se haga cargo de la gestión clínica, de la gestión del aspecto social y del emocional. A partir de esta definición, una persona que participa en la autogestión y activación:

  • conoce su enfermedad y sabe cómo gestionarla,
  • adopta un plan de asistencia acordado y negociado conjuntamente con profesionales de la salud,
  • toma parte activamente en la toma de decisiones junto con los profesionales sanitarios,
  • controla y gestiona los signos y síntomas de su enfermedad,
  • gestiona el impacto de la enfermedad en su funcionamiento físico, emocional, ocupacional y social,
  • adopta estilos de vida que tienen en cuenta los factores de riesgo y fomenta la salud, centrándose en la prevención y en la intervención rápida, y
  • tiene acceso a los servicios de apoyo y confianza en su capacidad para utilizarlos.

 

Para sistematizar la valoración de la autogestión por parte del paciente y su familia se propone:

En el paciente:

  • Evaluar los factores del paciente que pueden afectar la capacidad de aprender las estrategias de autocuidado mediante los indicadores de resultados de la  NOC: [3102] AUTOCONTROL: ENFERMEDAD CRÓNICA.
  • Evaluar el grado de conocimiento transmitido sobre el proceso de sus  enfermedades y sus complicaciones potenciales mediante los indicadores de resultados de la  NOC: [1803] CONOCIMIENTO: PROCESO DE LA ENFERMEDAD.
  • Evaluar en qué medida la convicción personal de que un problema de salud amenazador es grave y tiene posibles consecuencias negativas para el estilo de vida mediante los indicadores de resultados de la  NOC: [1704] CREENCIAS SOBRE LA SALUD: PERCEPCIÓN DE AMENAZA.

En la familia:

  • Evaluar los factores de la familia que pueden afectar su capacidad para controlar los factores estresantes mediante los indicadores de resultados de la  NOC: [2600] AFRONTAMIENTO DE LOS PROBLEMAS DE LA FAMILIA.
  • Evaluar la preparación de la familia para asumir la responsabilidad de la asistencia sanitaria domiciliaria de un miembro de la familia con  pluripatología: NOC: [2202] PREPARACIÓN DEL CUIDADOR FAMILIAR DOMICILIARIO.

 

2.3. Planificación anticipada de las decisiones y valoración espiritual.

La planificación anticipada de las decisiones es un proceso voluntario de comunicación y deliberación entre una persona capaz y profesionales sanitarios implicados en su atención acerca de los valores, deseos y preferencias que quiere que se tengan en cuenta respecto a la atención sanitaria que recibirá como pacientes, fundamentalmente en los momentos finales de su vida(24).

 

Sus contenidos están claramente definidos en la Guía de Apoyo a Profesionales para la Planificación Anticipada de las Decisiones(25).

 

Respecto a la valoración espiritual todas las guías de atención a pacientes crónicos y las fases finales de la vida  mencionan la espiritualidad como un aspecto importante a considerar en los pacientes. No existe unanimidad respecto a la conveniencia de utilizar instrumentos y, menos todavía, acerca de cuál sería el indicado.

 

Algunos autores han propuesto cuatro cuestiones que los equipos que atienden a pacientes en las fases finales de la vida podían plantearse para explorar las necesidades espirituales en este contexto(26):

  • ¿cuál es tu fe o cuáles son tus creencias?
  • ¿qué papel juegan en el cuidado de tu salud?
  • ¿formas parte de un grupo espiritual o religioso?
  • ¿cómo podrían manejarse estas cuestiones por el equipo que atiende al paciente?

 

3. Modelo de atención compartida

            El  manejo de los PP tras la VIE se centra en el modelo de atención compartida; este es el  modelo de asistencia mustidisciplinar que garantiza la continuidad asistencial en los ámbitos de la Atención Primaria,  Atención Hospitalaria y Atención Social a los  pacientes pluripatológicos y gran parte de los pacientes con necesidades complejas de salud. 

Los elementos que hacen posible dicha atención compartida son:

-       La configuración de un equipo básico profesional (EBP) constituido por los profesionales referentes: el  médico de familia, la enfermera de familia, la enfermera gestora de caso, el internista de referencia, enfermera hospitalaria y la trabajadora social. Según las circunstancias particulares del paciente deberán estar identificados la enfermera gestora hospitalaria, referentes de salud mental, equipo de soporte de cuidados paliativos, los referentes de otras especialidades médicas, farmacéutico, rehabilitadores, fisioterapeutas y  otros profesionales que participen en el proceso asistencial.

-       Por defecto el referente principal del paciente durante el seguimiento en la fase ambulatoria es el médico de familia y la enfermera de familia. Cuando por circunstancias excepcionales se considere que el referente tiene que ser otro profesional del EBP deberá estar claramente registrado en la historia clínica y en el Plan de acción personalizado. 

-       Existirán cauces de comunicación definidos entre todos los miembros del EPB para consultas puntuales, elaboración de documentos colaborativos y sesiones clínicas. Los medios de comunicación serán entre otros mensajería, teléfono, videoconferencia o directos en reuniones presenciales.

-       Las consultas médicas se realizarán preferentemente al internista de referencia, especialmente las relacionadas con su pluripatología y éste coordinará la participación de  a otros especialistas médicos si lo considerase necesario. El internista de referencia será accesible telefónicamente, con personalización de todas las consultas o derivaciones, con la posibilidad de ingreso directo desde el centro o en el domicilio, una demora diagnóstica acordada con posibilidad de valoración urgente durante la mañana, sesiones clínicas conjuntas quincenales y participación en la toma de decisiones importantes referidas al paciente

-       Aquellas especialidades que se considere que tienen una especial relevancia en el seguimiento del paciente  se incorporarán en el EBP.  En estos casos compartirán todos los circuitos de comunicación y consulta descritos anteriormente.

-       Las Unidades de Medicina Interna dispondrán de Unidades de  Día que integren funcionalmente Consultas y Hospital de Día. El internista de referencia tendrá por tanto disponible la administración de tratamientos parenterales, realización de transfusiones y exploraciones diagnósticas y terapéuticas invasivas sin necesidad de ingreso hospitalario.

-       Todos los pacientes dispondrán de un informe que  reflejen  la condición de paciente pluripatológico y una referencia a las  diferentes áreas de la VIE con la reevaluación focalizada que se haya realizado. Igualmente se recogerá si es necesario una revisión del Plan de acción personalizado y las recomendaciones específicas para el mismo incluyendo las referencias a  las indicaciones respecto a cuidados, estilos de vida, hábitos, dietas y otras medidas aconsejadas para el mejor control de las enfermedades crónicas del paciente.

-       El PP será atendido en domicilio cuando sus circunstancias así lo requieran y de acuerdo con los criterios del programa de Atención Domiciliaria en los siguientes grupos de población:

  • Atención a personas inmovilizadas.
  • Atención a personas en situación terminal.
  • Atención al alta hospitalaria.
  • Atención a ancianos en riesgo.
  • Atención a ancianos residentes en instituciones.

Las Unidades de Medicina Interna dispondrán de Equipos de Soporte de Cuidados Paliativos dirigidos especialmente a pacientes PP paliativos de alta complejidad.

-       La activación de los dispositivos hospitalarios de  soporte domiciliario se   realizará en todos los casos a instancias del  médico de familia o tras acuerdo con él. En los pacientes en seguimiento por el EBP se realizará tras notificación a todos  los miembros del equipo. 

 

En relación a los cuidados transicionales tras el alta hospitalaria deben incluir:

-       La planificación programada  de ingresos hospitalarios bajo la indicación del médico de familia y canalizados a través del internista de referencia así como la notificación de la pre-alta a los miembros de EBP. Los ingresos hospitalarios en servicios médicos se realizarán preferentemente en el servicio de Medicina Interna

-       Un contacto domiciliario  proactivo por parte del  médico de familia o enfermera de familia en el plazo máximo  de 48 horas tras el alta hospitalaria.  En este contacto se programará la valoración post alta.

-       En todos los casos de altas hospitalarias  tras ingreso evitable (ingreso por un PQI y en general ingresos por motivos médicos) se realizará una valoración por parte del internista de referencia en el plazo entre diez y quince días.

-       El equipo interprofesional debe colaborar con la persona, su familia y personas cuidadoras  para desarrollar un plan de transición que apoye las necesidades únicas de la persona, que procure su seguridad y la continuidad de cuidados.

-       Los sistemas de información hospitalarios permitirán identificar los pacientes pluripatológicos que están ingresados en todo momento en el hospital y los servicios y unidades en las que están ubicados.

-       El ingreso hospitalario generará una alerta a todos los profesionales del EPB.

 

En resumen, en esta unidad didáctica hemos presentado de forma sintética el manejo de un PP con el objeto de dibujar el escenario de la situación basal del paciente. En la próxima unidad didáctica abordaremos el cálculo del pronóstico vital del paciente, basándonos en el principio básico de que organizar a los pacientes según su riesgo permite adecuar los programas de intervención la intensidad de los cuidados al nivel de complejidad y establecer un Plan de acción personalizado.

 

 

Bibliografía

 


  1. Ollero Baturone M, Orozco Beltrán D, Domingo Rico C, Román Sánchez, P, López Soto A, Melguizo Jiménez M, et al. Conferencia nacional para la atención al paciente con enfermedades crónicas. Documento de consenso. Sevilla: Mergablum;  2011.
  2. Ollero Baturone M, Álvarez Tello M, Barón Franco B, Bernabeu Wittel M, Codina Lanaspa A, Fernández Moyano A. Atención al paciente pluripatológico. Proceso Asistencial Integrado. Atención a Pacientes Pluripatológicos. 2ª Edición. Consejería de Salud. Andalucía; 2007Integrado. Edición 2007. Disponible en: http://www.juntadeandalucia.es/salud/sites/csalud/contenidos/Informacion_General/p_3_p_3_procesos_asistenciales_integrados/pai/atencion_pacientes_pluripatologicos_v3?perfil=org
  3. The Criteria Committee of the New York Heart Association. Nomenclature and Criteria for Diagnosis of Diseases of the Heart and Great Vessels (9ª ed.). Boston: Little, Brown & Co; 1994; 253-6.
  4. Bestall JC, Paul EA, Garrod R, Garnham R, Jones PW, Wedzicha JA. Usefulness of the Medical Research Council (MRC) dyspnoea scale as a measure of disability in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 1999; 54:581-6.
  5. Pugh RN, Murray-Lyon IM, Dawson JL, et al. Transection of the oesophagus for bleeding oesophageal varices. Br J Surg 1973; 60:646.
  6. Oken MM, Creech RH, Tormey DC, Horton J, Davis TE, McFadden ET, et al. Toxicity and Response Criteria of the Eastern Cooperative Oncology Group. Am J Clin Oncol. 1982;5:649–55.
  7. Reisberg B, Ferris SH, De León MJ, Crok T. The global deterioration scale for assessment of primary degenerative dementia. Am J Psychiatry.1982; 139: 1136-9.
  8. Reisberg B. Functional Assessment Staging (FAST). Psychopharmacol Bull. 1988; 24: 653-9.
  9. Mahoney FI, Barthel DW. Functional evaluation: The Barthel Index. Md State Med J 1965; 71:61-5.
  10. Lawton MP, Brody EM. Assessment of older people: self-main-taining, and instrumental activities of daily living. Gerontologist. 1969;9:179-86.
  11. Pfeiffer EA. A short porteble mental status questionnaire for the assessment of organic brain deficits in elderly patients. J Am Geriatr Soc. 1975;22:433
  12. Lobo A, Ezquerra J, Burgada FG, Sala AM, Seva A. El “Mini Examen Cognscitivo”. Un test sencillo, práctico, para detectar alteraciones intelectuales en pacientes médicos. Actas Luso Esp Neurol Psiquiatr 1979; 7:es189-202.
  13. Martinez de la Iglesia J, Onís Vilches MC, Dueñas Herrero R,  Aguado Taberné C, Albert Colomer C, Arias Blanco MC. Abreviar lo breve. Aproximación a versiones ultracortas del cuestionario de Yesavage para el cribado de la depresión. Aten Primaria. 2005;35:14-21
  14. Diaz MA, Domínguez O, Toyos G. Resultados de la aplicación de una escala de valoración sociofamiliar en Atención Primaria. Rev Esp Geriatr Gerontol 1994;339-245.
  15. Alarcón T, González-Montalvo JI. La escala sociofamiliar de Gijón, elemento útil en el hospital general. Rev Esp Geriatr Gerontol. 1998;33:178-9.
  16. Robinson BC. Validation of a Caregiver Strain Index. Journal of Gerontology 1983;38: 344-8.
  17. American Geriatrics Society, British Geriatrics Society. AGS/BGS clinical practice guideline: prevention of falls in older persons. New York (NY): American Geriatrics Society; 2010.
  18. Kiel DP, Falls in older persons: Risk factors and patient evaluation. Uptodate, 201476  
  19. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Falls: assessment and prevention of falls in older people. London (UK): National Institute for Health and Care Excellence (NICE); 2013 Jun. 33 p. (Clinical guideline; no. 161).  
  20. American Geriatrics Society, British Geriatrics Society. AGS/BGS clinical practice guideline: prevention of falls in older persons. New York (NY): American Geriatrics Society; 2010.
  21. Documento de consenso sobre prevención de fragilidad y caídas en la persona mayor Estrategia de Promoción de la Salud y Prevención en el SNS. Madrid: Ministerio de sanidad, servicios sociales e igualdad centro de publicaciones. 2013
  22. Jadad AR, Cabrera A, Martos F, Smith R, Lyons RF. Cuando las personas viven con múltiples enfermedades crónicas: aproximación colaborativa hacia un reto global emergente. Granada: Escuela Andaluza de Salud Pública; 2010. Disponible en: http://www.opimec.org/equipos/when-peopl...
  23. Adams K, Greiner AC, Corrigan JM, editors. Report of a summit. The 1st annual crossing the quality chasm summit a focus on communities. Washington, DC: National Academies Press; 2004.
  24. Thomas K. Overview and introduction to Advance Care Planning. En: Thombas K, Lobo B. Advance Care Planning in the End of Life Care. Oxford: Oxford University Press; 2011. pp.3-15.
  25. Planificación anticipada de las decisiones [Recurso electrónicos]: guía de apoyo para profesionales. Coordinadores: Simón Lorda P, Tamayo Velazquez MI, Esteban López MS. Sevilla: Consejería de Salud y Bienestar Social; 2013. Disponible en: http://www.juntadeandalucia.es/salud/sites/csalud/contenidos/Informacion_General/c_2_c_8_voluntad_vital_anticipada/planificacion_anticipada_de_decisiones_SSPA.pdf
  26. Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos. Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco; 2008. Guías de Práctica Clínica en el SNS: OSTEBA Nº 2006/08

 

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Actividad 4: "Test basado en un caso práctico. Manejo del paciente pluripatológico"

Consiste en la realización de un test a partir un caso práctico que se plantea sobre un paciente ficticio. Tendrá que ir escogiendo una sola respuesta para cada pregunta que se vaya formulando.

Para iniciar la actividad práctica test basado en un caso práctico pulse el botón de "Iniciar actividad" que aparece bajo esta sección.

Una vez pulsado ese botón, y tras unos segundos, aparecerá el cuestionario a rellenar.

Para su comodidad puede descargarse el caso previamente en pdf para poder pensar en la posible resolución de las preguntas antes de acceder al test. Para descargar el caso pulse el botón descargarlocalizado bajo esta sección.

Se trata de un cuestionario autoevaluado.

Al finalizarlo podrá acceder a la plantilla de autocorrección para compararla con sus respuestas.

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Actividad 5: "Test de autoevaluación. Manejo del Paciente Pluripatológico"

Consiste en una autoevaluación de conocimientos en relación con el tema "Manejo del Paciente Pluripatológico". Para ello debe cumplimentar un cuestionario tipo test.

Para iniciar la actividad práctica test de autoevaluación pulse el botón de "Iniciar actividad" que aparece bajo esta sección.

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Se trata de un cuestionario autoevaluado.

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Revisión de la síntesis de la unidad (Opcional): "Manejo del Paciente Pluripatológico"

Repaso de los principales Mensajes clave a través de esta breve presentación.

cap

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Una vez visualizado, le animamos (OPCIONALMENTE) a que lo puntúe (valorando su formato, contenido, realización, etc.) a través de las estrellas situadas en la parte superior izquierda de esta sección, y a que lo comente (con otra información, preguntas, planteamientos, propuestas, referencias, datos, etc.) pulsando en el cuadro de 'Comentarios' de arriba a la derecha.

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Tema 3: "Herramientas pronósticas en el paciente pluripatológico"

Los contenidos de este tema se estructuran en torno a:

1.- Lectura comprensiva de los textos que se proponen para conocer las herramientas pronósticas en el paciente pluripatológico.

2.- Desarrollo de una actividad práctica, consistente en un cuestionario de autoevaluación de conocimientos en relación con el tema.

3.- Desarrollo de una actividad práctica, consistente en realizar una lectura detenida de un artículo y comentarlo en la sección.

4.- Visualización de la presentación revisión de la síntesis del tema.

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Lectura 3: "Herramientas pronósticas en el paciente pluripatológico"

La definición de Paciente Pluripatológico propuesta en el Proceso Asistencial “Atención al Paciente Pluripatológico”[i] ha representado una novedosa aportación andaluza a la Gestión de Enfermedades Crónicas, permitiendo identificar con unos criterios objetivos estandarizados  a  pacientes situados  en  el vértice de la pirámide de riesgo, es decir a los denominados hasta ahora pacientes con enfermedades crónicas complejas.

La siguiente cuestión de importancia es establecer un pronóstico fiable en los pacientes pluripatológicos para planificar la asistencia sanitaria y contribuir a la programación de políticas sanitarias del futuro. No es sólo una cuestión de profesionalidad, sino también una preocupación ética para despejar las posibles áreas de incertidumbre en estos temas que podrían evitar las actitudes nihilistas sin fundamento o, por el contrario, el excesivo manejo diagnóstico-terapéutico en este tipo de pacientes, dado el avance tanto en técnicas diagnósticas como de tratamiento farmacológico en los últimos años.

Pronosticar mortalidad del paciente pluripatológico no es sinónimo de estratificar. En esta primera parte del tema abordaremos la importancia del pronóstico y las herramientas disponibles para ello. En la segunda parte del tema daremos unas pinceladas sobre la estratificación, donde el pronóstico queda como un factor más a tener en cuenta.

 

Pronóstico en pacientes pluripatológicos

Conocer el pronóstico en poblaciones de alto riesgo, como son los pacientes pluripatológicos, es especialmente importante:

Por su relevancia para el paciente y su familia pues con el conocimiento de un pronóstico preciso razonable, los médicos pueden sentirse más cómodos planteando cuestiones importantes como los objetivos de la atención, las preferencias de tratamiento, avances en la planificación y las diferentes opciones terapéuticas con los pacientes y sus familias.

Por su utilidad clínica. Muchas de las intervenciones terapéuticas propuestas por las guías clínicas al uso están basadas  en ensayos clínicos en los que la comorbilidad es un criterio de exclusión.   Conocer el pronóstico nos  permite reevaluar constantemente objetivos de la atención sanitaria; facilitará la toma de decisiones en la práctica clínica cotidiana en base a una estratificación pronóstica vital y funcional; redefinir los fármacos que son necesarios en cada momento y en cada caso concreto; centrarse en el control de los síntomas; evaluar otros signos físicos de vital importancia así como los aspectos psicosociales de la persona pluripatológica, y los problemas espirituales, todo ello para poder considerar en el caso que sea necesario los cuidados paliativos del paciente de forma temprana. Es por ello que, la valoración pronóstica forma parte de la Valoración integral exhaustiva como se mencionó en el tema 2 de esta unidad.

Por la utilidad que el pronóstico tiene desde el punto de vista epidemiológico para la planificación sanitaria y/o de los servicios de salud y medición de resultados en salud ajustados a una correcta estratificación.

Por la utilidad en el ámbito de la investigación: es clave para poder realizar una homogenización de la inclusión de esta población emergente en ensayos clínicos y estudios epidemiológicos.

Cuando valoramos el pronóstico en la población pluripatológica, nos enfrentamos a muchas dificultades. Hasta ahora, los estudios y herramientas pronósticas se han ceñido clásicamente a enfermedades de forma individual; estas escalas o índices órgano-específicos de la enfermedad no son adecuados para los pacientes pluripatológicos, debido al co-protagonismo habitual y el peso similar de dos o más enfermedades crónicas discapacitante (tabla 1).

Tabla 1: Instrumentos órgano específicos de pronóstico.

Tabla1

 

Sin, embargo, y a pesar de la importancia del pronóstico en la práctica clínica, son más reducidos los estudios e índices pronósticos centrados en el paciente y sobre todo en el paciente con varias comorbilidades. Muestra de esta escasez, el clásico índice de Charlson-Deyo(7) se mantiene como la herramienta estándar cuando se refieren al pronóstico de paciente con varias patologías. Este índice fue desarrollado en 1987, sobre una base poblacional hospitalizada aunque fue validado posteriormente en múltiples poblaciones (tabla 2).

Tabla 2: Índice de Charlson

Tabla2

Las limitaciones para su uso son:

  • El desarrollo de la ciencia médica, tanto en técnicas diagnósticas como terapéuticas, ha avanzado mucho en los últimos años, siendo especialmente destacable en el manejo terapéutico de enfermedades como el SIDA y algunos cánceres, que hacen que hoy en día el protagonismo de estas patologías en el pronóstico vital de los pacientes hayan descendido.
  • El elevado protagonismo de la comorbilidad cardiovascular.
  • La ausencia de parámetros funcionales que limita la predicción del deterioro funcional.

Los índices desarrollados ulteriormente han intentado implementar las deficiencias del índice de Charlson-Deyo, bien centrando la base poblacional en la comunidad, atendiendo a parámetros funcionales de actividades básicas de la vida diaria, utilizando, el cada vez menos, usado índice de Katz, incluyendo sólo a pacientes por encima de una determinada edad o incorporando otros parámetros clínicos-analíticos o pruebas de rendimiento, que son costosas, necesitan mucho tiempo, y no siempre están disponibles (Tabla 3).

Tabla 3: Índices pronósticos para el paciente con comorbilidad

Tabla3

 

Los instrumentos más genéricos, descritos en la tabla 3, requieren evaluaciones subjetivas de riesgo por parte de los médicos, incluyen escalas funcionales en desuso, el uso de algoritmos difíciles, o se basan en datos administrativos, por lo tanto, no son de uso frecuente en la práctica clínica habitual, y la mayoría de los médicos y los investigadores siguen utilizando el índice de Charlson-Deyo como la herramienta patrón cuando se refiere al pronóstico en pacientes con comorbilidad.

Con el escenario presentado, en el 2007 un grupo de investigación español comenzó el estudio PROFUND(13). Diseñado para establecer un índice pronóstico para pacientes Pluripatológicos que son atendidos en los Servicios de Medicina Interna de 36 hospitales de 12 comunidades autónomas. Este índice basado en características demográficas, variables clínicas, parámetros analíticos, variables cognitivas/funcionales/sociales y variables asistenciales permite predecir una mortalidad al año según la puntuación obtenida (tabla 4 y 5).

Por último, destaca el índice PROFUND, desarrollado y validado en 2011 específicamente para determinar el pronóstico del PP a 12 meses de PP ingresados en Medicina Interna. Este reciente índice se basa en nuev dimensiones clínicas fácilmente determinables y estratifica (existe un ejecutable de uso libre) con alto nivel de calibración y discriminación la mortalidad del PP (1) según la puntuación obtenida (tabla 4 y 5).

 

Tabla 4: Cálculo del índice PROFUND. Ejecutable de acceso libre a través de http://www.fesemi.org/

Tabla4

Tabla 5: Mortalidad según la puntuación obtenida en el índice PROFUND.

Tabla5

La utilidad del índice PROFUND también se ha testado en PP de Atención Primaria, donde se ha procedido a una recalibración de las horquillas de puntuaciones, siguiendo a los pacientes durante 2 años,  tal y como se detalla en la Tabla 6.

Tabla 6. Mortalidad según la puntuación obtenida en el índice PROFUND-AP.

Tabla6

La valoración pronóstica de un PP hospitalizado y tras el alta hospitalaria se realizaría con el índice PROFUND. En aquellos pacientes que no hayan precisado ingreso hospitalario en los últimos meses se realizará el índice PROFUND-AP, es decir, con la estratificación de riesgo de la tabla 6 (14).

 

Retos en la ESTRATIFICACION del paciente crónico

En los últimos años se ha visto incrementada la necesidad de que las organizaciones sanitarias cuenten con instrumentos para la identificación de personas con mayor riesgo o vulnerabilidad así como con necesidades más complejas.

Este reconocimiento y caracterización de esas personas se lleva a cabo mediante la estratificación (clasificación o segmentación) de la población en subpoblaciones en base a la predicción de determinados niveles de riesgo y perfiles de necesidad. De esta manera, la estratificación permitiría diseñar e implementar programas de atención y cuidado adaptados a las características y necesidades de cada subpoblación de forma que se pueda evitar o disminuir el impacto de un evento futuro próximo (muerte, reingreso, hospitalización urgente o no programada, gasto, comorbilidad, etc.).

Esto está contribuyendo extraordinariamente a la orientación y enfoque de intervenciones coste-efectivas mediante la selección correcta de determinadas subpoblaciones diana, tema muy relevante y necesario para la preservación y sostenibilidad de nuestro sistema público de atención sanitaria y social.

Un pilar básico de los programas de gestión de pacientes crónicos es la estratificación de éstos según el nivel de riesgo. Uno de los modelos más difundidos es el de Káiser Permanente, que propone segmentar en tres niveles de riesgo (bajo, medio, alto), con el fin de adecuar los cuidados a las necesidades reales de los pacientes de cada segmento(15).

Pero resulta difícil recomendar un método para realizar esta segmentación. Existen fundamentalmente dos grupos de métodos de estratificación:

  • Basados en la presencia de criterios previamente definidos (elegibilidad): grupos de enfermedades (pluripatológico), polifarmacia e ingresos y/o utilización de urgencias en el último año (cuestionario CARS).
  • Basados en modelos predictivos que estiman el riesgo individual de ingresar o acudir a urgencias. Se estima la ecuación y las variables que entran en el modelo predictivo por métodos estadísticos y para cada paciente nos dará un valor de riesgo (Osakidetza-ACG case mix; ICS Cataluña).

En gran parte de España se ha consolidado el concepto de paciente pluripatológico, identificado por presentar dos o más enfermedades cro?nicas de las incluidas en los estándares de consenso1.

Por otra parte, en la Agencia Valenciana de Salut (AVS) esta estratificación se ha realizado a nivel poblacional utilizando un cuestionario validado denominado CARS diseñado por la Universidad Politécnica de Valencia y  revalidado en la AVS. En su análisis el modelo utiliza datos incluidos en el actual sistema de información sanitario como los diagnósticos de enfermedades crónicas, los ingresos hospitalarios o las vistas a urgencias y el consumo de fármacos.

En Osakidetza esta clasificación es prospectiva de toda la población, mediante el sistema de case-mix denominado ambulatory care groups (ACG), empleando estimadores propios de su organización(16). Experiencias similares se han producido en Cataluña y se van a desarrollar para todos los pacientes del Institut Català de la Salut. No encontramos en la actualidad trabajos que demuestren que unas estrategias sean superiores a otras, y existe controversia en el ámbito anglosajón en cuanto a si la identificación de estos pacientes y su posterior adecuación de cuidados reducen el número de ingresos y visitas a urgencia.

Creemos que es fundamental en los programas informáticos de gestión de consulta de AP la estratificación y la identificación sobre todo de los pacientes de alto riesgo como son los pacientes pluripatológicos.

En Andalucía la propuesta del Proceso Asistencial Integrado de atención al PP, consisten en contextualizar las decisiones clínicas en función de los riesgos y beneficios esperables basándose en la puntuación obtenida en el índice PROFUND.

Para concluir,  el ámbito pronóstico ha sido incorporado como una de las dimensiones fundamentales de la valoración integral exhaustiva en pacientes pluripatológicos. Para definir metas y objetivos en el diseño del plan de acción personalizado habrá que considerar las preferencias del paciente y reconocer las limitaciones de la evidencia médica específicamente en los pacientes pluripatológicos o con necesidades complejas de salud.

El diseño y desarrollo del Plan de acción personalizado será motivo de futuros cursos.

 

 

Bibliografía 

  1. Ollero Baturone M, Alvarez Tello M, Baron Franco B, Bernabeu Wittel M, Codina Lanaspa A, Fernandez Moyano A. Atención al paciente pluripatológico. Proceso Asistencial Integrado. Atención a Pacientes Pluripatológicos. 2ª Edición. Consejería de Salud. Andalucía; 2007
  2. The Criteria Committee of the New York Heart Association. Nomenclature and Criteria for Diagnosis of Diseases of the Heart and Great Vessels (9ª ed.). Boston: Little, Brown & Co; 1994; 253-6.
  3. Bestall JC, Paul EA, Garrod R, Garnham R, Jones PW, Wedzicha JA. Usefulness of the Medical Research Council (MRC) dyspnoea scale as a measure of disability in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 1999; 54:581-6.
  4. Pugh RN, Murray-Lyon IM, Dawson JL, et al. Transection of the oesophagus for bleeding oesophageal varices. Br J Surg. 1973; 60:646. 
  5. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis. 2002; 39(2 Suppl 1):S1-266.
  6. Reisberg B, Ferris SH. A clinical rating scale for symptoms of psychosis in Alzheimer's disease. Psychopharmacol Bull. 1985;21(1):101-4. 
  7. Parker JP, McCombs JS, Graddy EA. Can pharmacy data improve prediction of hospital outcomes? Comparisons with a diagnosis-based comorbidity measure. Med Care. 2003; 41:407-19 
  8. Walter LC, Brand RJ, Counsell SR, Palmer RM, Landefeld CS, Fortinsky RH, Covinsky KE. Development and validation of a prognostic index for 1-year mortality in older adults after hospitalization. JAMA. 2001; 285:2987-94.
  9. Desai M, Bogardus ST, Williams CS, Vitagliano G, Inouye SK. Development and Validation of a Risk-Adjustment Index for Older Patients: The High-Risk Diagnoses for the Elderly Scale. J Am Geriatr Soc. 2002; 50:474–81.
  10. Carey EC, Walter LC, Lindquist K, Covinsky KE. Development and validation of a functional morbidity index to predict mortality in community-dwelling elders. J Gen Intern Med 2004; 19:1027-33.
  11. Lee SJ, Lindquist K, Segal MR, Covinsky KE. Development and validation of a prognostic index for 4-year mortality in older adults. JAMA. 2006;295:801-8. 
  12. Levine SK, Sachs GA, Jin L, Melsçzer D. A pronostic model for 1-year mortality in older adults alter hospital discharge. Am J Med 2007; 120: 455-60. 
  13. Bernabeu-Wittel M, Ollero-Baturone M, Moreno-Gaviño L, Barón-Franco B, Fuertes A, Murcia-Zaragoza J, Ramos-Cantos C, Alemán A, Fernández-Moyano A. Development of a new predictive model for polypathological patients. The PROFUND index. Eur J Intern Med. 2011;22:311-7.
  14. García Lozano MJ. Validación de un modelo pronóstico y de predicción funcional a largo plazo para pacientes pluripatológicos en atención primaria [tesis doctoral]. Sevilla; 2014.
  15. Bodenheimer T, Berry-Millett R. Follow the money–controlling expenditures by improving care for patients needing costly services. N Engl J Med. 2009 Oct 15;361:1521-3. doi: 10.1056/NEJMp0907185. Epub 2009 Sep 30.
  16. Bengoa R, Martos F, Nuño R, Kreindler S, Novak T, Pinilla R et al. Management models. En: Jadad AR, Cabrera A, Martos F, Smith R, Lyons RF. When people live with multiple chronic diseases: a collaborative approach to an emerging global challenge. Granada: Escuela Andaluza de Salud Pública; 2010. Disponible en: http://www.opimec.org/comunidades-de-practica/when-people-live-with-multiple-chronic-diseases/
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Actividad 6: "Test evaluación. Herramientas pronósticas en el paciente pluripatológico"

Consiste en una autoevaluación de conocimientos en relación con el tema "Herramientas pronósticas en el paciente pluripatológico".

Para iniciar la actividad práctica test de autoevaluación pulse el botón de "Iniciar actividad" que aparece bajo esta sección.

Una vez pulsado ese botón, y tras unos segundos, aparecerá el cuestionario a rellenar.

Se trata de un cuestionario autoevaluado.

Al finalizarlo podrá acceder a la plantilla de autocorrección para compararla con sus respuestas.

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Actividad 7: "Lectura detenida sobre un artículo de herramientas pronósticas de la Pluripatología"

Deberá realizar una lectura detenida de un artículo y, si lo desea, puede comentarlo en esta sección pulsando el botón de 'Comentarios' situado encima de esta sección (como se explicó en la Unidad 0).

La referencia del artículo es: Abizanda-Soler P, Paterna-Mellinas G, Martínez-Sánchez E, López-Jiménez E. Evaluación de la comorbilidad en la población anciana: utilidad y validez de los instrumentos de medida. Revista Española de Geriatría y Gerontología. 2010; 45(4): 219-228.

Disponible en: http://zl.elsevier.es/es/revista/revista-espanola-geriatria-gerontologia-124/evaluacion-comorbilidad-poblacion-anciana-utilidad-validez-los-13153536-revisiones-2010

Descargue el documento en PDF pulsando aquí.

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Revisión de la síntesis del tema (Opcional): "Herramientas pronósticas"

Repaso de los principales Mensajes clave a través de esta breve presentación.

tema3

Para ver presentación pulse aquí.

Para descargarse la presentación completa en pdf pulse aquí.

Una vez visualizado, le animamos (OPCIONALMENTE) a que lo puntúe (valorando su formato, contenido, realización, etc.) a través de las estrellas situadas en la parte superior izquierda de esta sección, y a que lo comente (con otra información, preguntas, planteamientos, propuestas, referencias, datos, etc.) pulsando en el cuadro de 'Comentarios' de arriba a la derecha.

Esta no es una actividad obligatoria, pero si la realiza contribuirá a valorar y mejorar este contenido.

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Contenidos opcionales: Para saber más

A continuación se presentan contenidos opcionales para cada tema presentado en esta unidad.

Tema 1: "Concepto de Paciente Pluripatológico"

  1. Ruiz A, Barón B, Domingo C, Sánchez M, Salazar RM, Gómez Y. Proceso asistencial de pacientes con enfermedades crónicas complejas y pluripatológicos. Sociedad Española de Medicina Interna, Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria, Federación de Asociaciones de Enfermería Comunitaria y AtenciónPrimaria. Madrid (España);2013. Disponible en: https://www.semfyc.es/wp-content/uploads/2016/05/ProcesoAsistenciaPluripatologicas.pdf
  2. Alonso P, Bernabeu M, Casariego E, Rico M, Rotaeche R, Sánchez S. Desarrollo de guías de práctica clínica en pacientes con comorbilidad y pluripatología. Sociedad Española de Medicina Interna, Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria, Federación de Asociaciones de Enfermería Comunitaria y Atención Primaria. Madrid (España); 2013. Disponible en: https://www.fesemi.org/publicaciones/semi/guias/desarrollo-de-guias-de-practica-clinica-en-pacientes-con-comorbilidad-y-pluripatologia
  3. García MJ. Validación de un modelo pronóstico y de predicción funcional a largo plazo para pacientes pluripatológicos en atención primaria. [Tesis doctoral]. Sevilla: Universidad de Sevilla; 2014. Disponible en: https://www.educacion.gob.es/teseo/
  4. Abizanda P, Romero L, Sanchez-Jurado PM, Martinez-Reig M, Gomez Arnedo L, Alfonso SA. Frailty and mortality, disability and mobility loss in a Spanish cohort of older adults: the FRADEA study. Maturitas. 2013;74(1):5460. Disponible en: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0378512212003325
  5. Catalá-López F, Génova-Maleras R. Salud global y carga de la enfermedades crónicas no transmisibles. Med Clin (Barc). 2013;141:320-1.

 

Tema 2: "Manejo del Paciente Pluripatológico"

A continuación podrá descargarse la Lectura recomendada: Escalas de Valoración del Paciente Pluripatológico

Puede descargar aquí el pdf de la lectura recomendada PDF

 

Tema 3: "Herramientas pronósticas en el paciente pluripatológico"

1) Bernabeu-Wittel M, Ollero-Baturone M, Moreno-Gaviño L, Barón-Franco B, Fuertes A, Murcia-Zaragoza J, Ramos-Cantos C, Alemán A, Fernández-Moyano A. Development of a new predictive model for polypathological patients. The PROFUND index. Eur J Intern Med. 2011; 22:311-7. Disponible en: http://www.opimec.org/publicaciones/1814...

Artículo sobre el diseño y validación del índice profund para conocer el pronóstico de mortalidad al año en pacientes pluripatológicos tras el alta hospitalaria.

2) Ollero Baturone M, Orozco Beltrán D, Domingo Rico C, Román Sánchez, P, López Soto A, Melguizo Jiménez M, et al. Conferencia nacional para la atención al paciente con enfermedades crónicas. Documento de consenso. Sevilla: Mergablum; 2011. Disponible en: http://www.samfyc.es/pdf/boletin/2011%20semFYC%20SEMI%20DocConsenso%20AtencionPacienteEnfCronicas.pdf

Documento de consenso de 17 consejerías de Sanidad o Salud de España y las sociedades científicas tanto de Medicina de Familia como de Medicina Interna, Enfermería, Trabajadores Sociales, Salud Pública, etc. Su  propósito es facilitar el desarrollo de planes integrales para la atención al paciente en los que se promueva un sistema de atención basado en la prevención, la integración, la continuidad asistencial y la intersectorialidad reforzando el paradigma de un paciente informado y comprometido que asume el protagonismo en el manejo de su enfermedad.

3) Huntley AL, Johnson R, Purdy S, Valderas JM, Salisbury C. Measures of multimorbidity and morbidity burden for use in primary care and community settings: a systematic review and guide. Ann Fam Med. 2012;10:134-41. Disponible en: http://www.opimec.org/publicaciones/3563/measures-of-multimorbidity-and-morbidity-burden-for-use-in-primary-care-and-community-settings-a-systematic-review-and-guide/

Revisión sistemática que presenta herramientas de medición de la morbilidad en Atención Primaria y ámbito

Más referencias de interés:

  1. Linn BS, Linn MW, Gurel L. Cumulative illness rating scale. J Am Geriatr Soc. 1968;16:622-6.
  2. Greenfield S, Apolone G, McNeil BJ, Cleary PD. The importance of co-existent disease in the occurrence of postoperative complications and one-year recovery in patients undergoing total hip replacement. Comorbidity and outcomes after hip replacement. Medical Care. 1993;31:141-54.
  3. Kaplan MH, Feinstein AR. The importance of classifying initial co-morbidity in evaluating the outcome of diabetes mellitus. J Chronic Dis.1974;27:387-404.
  4. Siontis GC, Tzoulaki I, Ioannidis JP. Predicting death: an empirical evaluation of predictive tools for mortality. Arch Intern Med. 2011;171:1721-6.
  5. Yourman LC, Lee SJ, Schonberg MA, Widera EW, Smith AK. Prognostic indices for older adults: a systematic review. JAMA. 2012;307:182-92.
  6. Walter LC, Brand RJ, Counsell SR, Palmer RM, Landefeld CS, Fortinsky RH, Covinsky KE. Development and validation of a prognostic index for 1-year mortality in older adults after hospitalization. JAMA. 2001; 285:2987-94.
  7. Desai M, Bogardus ST, Williams CS, Vitagliano G, Inouye SK. Development and Validation of a Risk-Adjustment Index for Older Patients: The High-Risk Diagnoses for the Elderly Scale. J Am Geriatr Soc. 2002; 50:474–81
  8. Carey EC, Walter LC, Lindquist K, Covinsky KE. Development and validation of a functional morbidity index to predict mortality in community-dwelling elders. J Gen Intern Med 2004; 19:1027-33.
  9. Lee SJ, Lindquist K, Segal MR, Covinsky KE. Development and validation of a prognostic index for 4-year mortality in older adults. JAMA. 2006;295:801-8.
  10. Levine SK, Sachs GA, Jin L, Melsçzer D. A pronostic model for 1-year mortality in older adults alter hospital discharge. Am J Med 2007; 120: 455-60.
  11. Bernabeu-Wittel M, Ollero-Baturone M, Moreno-Gaviño L, Barón-Franco B, Fuertes A, Murcia-Zaragoza J, Ramos-Cantos C, Alemán A, Fernández-Moyano A. Development of a new predictive model for polypathological patients. The PROFUND index. Eur J Intern Med. 2011;22:311-7
  12. Bohórquez Colombo P.  Validación de un modelo pronóstico para pacientes pluripatológicos en Atención Primaria: Estudio Profund En Atención Primaria. España: Universidad de Sevilla; 2013.
  13. Bodenheimer T, Berry-Millett R. Follow the money–controlling expenditures by improving care for patients needing costly services. N Engl J Med. 2009 Oct 15;361:1521-3. doi: 10.1056/NEJMp0907185. Epub 2009 Sep 30.
  14. Bengoa R, Martos F, Nuño R, Kreindler S, Novak T, Pinilla R et al. Management models. En: Jadad AR, Cabrera A, Martos F, Smith R, Lyons RF. When people live with multiple chronic diseases: a collaborative approach to an emerging global challenge. Granada: Escuela Andaluza de Salud Pública; 2010. Disponible en: http://www.opimec.org/equipos/when-people-live-with-multiple-chronic-diseases.
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Docentes de la unidad

Beatriz Pascual de la Pisa. Medicina Familiar y Comunitaria. GC Camas. DSAP Aljarafe Sevilla Norte. (Coordinadora)

María José García Lozano. Medicina Familiar y Comunitaria. UGC Camas. DSAP Aljarafe Sevilla Norte.


Pilar Bohórquez Colombo.
Medicina Familiar y Comunitaria. Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria. DSAP Sevilla. Servicio Andaluz de Salud.

Diana Gosálvez Prados. Técnica de proyectos. Escuela Andaluza de Salud Pública.

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Licencia Creative Commons


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Licencia Cedro


La Escuela Andaluza de Salud Pública cuenta con una licencia legal de CEDRO que cubre el uso de los textos (artículos, capítulos de libros, etc.) utilizados por el alumnado de este curso.

 

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